常雅君，郭衛(wèi)娜，郭巧珍，王天俊

(1.河北醫(yī)科大學 研究生院，河北 石家莊 050051；2.河北北方學院 研究生院，河北 張家口 075000；3.河北省人民醫(yī)院 神經(jīng)內科，河北 石家莊 050051)

顱內靜脈竇血栓(cerebral venous and sinus thrombosis, CVST)臨床癥狀多變，與其發(fā)病原因、受累范圍等密切相關[1]。本病常見的臨床表現(xiàn)為在頭痛的基礎上伴有癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和意識障礙等[2]，僅表現(xiàn)為反復頭痛的病例較罕見。一項納入了123例CVST患者的研究顯示，僅17例(14%)表現(xiàn)為反復發(fā)作的孤立性頭痛[3]。國內目前對此類病例報道較少?，F(xiàn)報道1例以反復孤立性頭痛為主要表現(xiàn)的顱內靜脈竇血栓病例，并通過相關文獻分析探討本病病因、臨床表現(xiàn)及治療。

1 臨床資料

1.1病史資料 患者男性，28歲，主因頭痛10天，加重4天后于2019年5月22日入院。5月12日患者突發(fā)左側顳頂枕部放射性頭痛，無其他伴隨癥狀，5月18日頭痛明顯加重，自行服“布洛芬”無效入院。既往40余天前因“重感冒”出現(xiàn)左側頭部脹痛，未特殊處理，后自行好轉。既往體健，無吸煙、酗酒史。心率86次/min，血壓128/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查體未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。實驗室檢查：中性粒細胞7.91×109/L；C-反應蛋白1.57 mg/L；血沉2 mm/h；纖維蛋白原含量：1.86 g/L(參考區(qū)間2～4 g/L)；D-二聚體0.42 mg/L FEU(參考區(qū)間0～0.5 mg/L)；纖維蛋白2.5 mg/L(參考區(qū)間≤5 mg/L)；纖溶酶原83.8%(參考區(qū)間75%～150%)；血漿蛋白S 75.9%(參考區(qū)間60%～130%)；血漿蛋白C 109%(參考區(qū)間70%～140%)；抗凝血酶：67.2%(參考區(qū)間75%～135%)；余無異常。頭顱CT示左側橫竇及乙狀竇高密度(圖1)。頭顱MRV提示左側橫竇、乙狀竇、頸內靜脈纖細，顯影淺淡(圖2)。入院后給予對癥治療，治療后第2天患者頭痛癥狀即消失。5月28日患者再次出現(xiàn)劇烈頭痛，追問病史患者面部危險三角區(qū)上唇部曾出現(xiàn)化膿性癤腫，并長時間反復擠壓。頭部MRI平掃+增強提示左側乙狀竇及橫竇充盈缺損，T1及Flair呈高信號(圖3)。5月29日查頭顱磁敏感強化+腦膜CUBE強化示左顳枕部腦膜增厚(圖4～5)。5月30日行腰椎穿刺測顱壓210 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，白細胞數(shù)5×106/L，葡萄糖70.73 mg/dL，總蛋白40.88 mg/dL，氯126 mmol/L；抗酸、墨汁染色陰性。6月6日行全腦血管造影術，術中可見靜脈期左側橫竇、乙狀竇纖細、血流緩慢，局部充盈缺損(圖6)。診斷為左側靜脈竇血栓。自5月29日起給予肝素抗凝、抗生素抗感染治療2周，患者頭痛好轉，出院后繼續(xù)口服應用利伐沙班3個月。隨訪至今未再出現(xiàn)頭痛發(fā)作。

圖1 2019-05-20頭顱CT示左側橫竇及乙狀竇高密度影 圖2 2019-05-20頭顱MRV示左側橫竇、乙狀竇纖細，顯影淺淡 圖3 2019-05-28頭顱增強示左側乙狀竇及橫竇充盈缺損影，左側海綿竇增寬 圖4 2019-05-29腦膜CUBE強化可見左顳枕部腦膜增厚 圖5 2019-05-29腦膜CUBE強化可見左側海綿竇增寬 圖6 2019-06-06全腦血管造影術可見左側橫竇、乙狀竇纖細、血流緩慢，局部充盈缺損

1.2文獻復習 通過FMRS數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，輸入關鍵詞“cerebral venous and sinus thrombosis、靜脈竇血栓”，收集近5年的相關文獻，排除論著、綜述、臨床研究等，選取臨床資料完整的病例報告納入研究，共收集145篇。對所有符合條件的病例從性別、年齡、發(fā)病原因、臨床癥狀、發(fā)病部位等進行分析。

共收集病例145例，其中男性65例，平均年齡(34.84±11.71)歲。女性80例，平均年齡(35.09±12.57)歲。發(fā)病原因：高同型半胱氨酸血癥(19.64%)，口服避孕藥(16.22%)，炎癥性腸病(16.16%)，感染(14.80%)、妊娠(12.42%)，血液疾病(11.95%)，外傷或手術(10.01%)，抗磷脂綜合征(5.74%)，癌癥(5.21%)，甲狀腺功能亢進癥(4.73%)，腎病綜合征(4.32%)，服用化療藥物(2.84%)，原因不明(7.11%)，另外可見少量因系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性顱內高壓、白塞病、劇烈運動、多發(fā)性硬化等導致靜脈竇血栓的個別病例。臨床癥狀：頭痛(74.29%)，癲癇(25.22%)，嘔吐(23.56%)，偏側肢體無力(19.45%)，意識障礙(10.43%)，視力下降(9.48%)，其中僅表現(xiàn)為單純頭痛者占3.90%。發(fā)病部位：上矢狀竇(47.13%)，橫竇(46.64%)，乙狀竇(39.96%)，直竇(9.48%)，皮質靜脈(1.89%)，海綿竇(1.42%)，枕竇(0.48%)。

3 討 論

3.1病因及發(fā)病機制 CVST病因及發(fā)病機制復雜，可以引起凝血狀態(tài)改變、血流動力學異常、血管內壁炎性反應的因素均可導致CVST[4]。主要有以下幾種。①可引起血液高凝狀態(tài)的因素：高同型半胱氨酸血癥、抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S及蛋白C缺乏癥、凝血酶原基因突變、遺傳性纖溶系統(tǒng)異常、凝血因子V Leiden突變及凝血因子ⅡG20210A突變、紅細胞增多癥、血小板增多癥、貧血、血脂代謝異常、妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、大手術后、嚴重脫水、腎病綜合征等可導致血液高凝狀態(tài)的因素易繼發(fā)CVST[5]。②感染性疾?。褐卸?、乳突炎、鼻竇炎、危險三角區(qū)感染、齒槽感染、腦膜炎、顱骨骨髓炎、血行感染等[6]。③外傷因素：顱腦外傷、手術等。本例患者既往體健，無外傷史，實驗室檢查排除凝血系統(tǒng)異常，結合患者既往史及頭顱CT、磁共振、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查結果，抗凝、抗感染治療有效，考慮病因為反復擠壓危險三角區(qū)化膿性癤腫導致其沿外周靜脈進入海綿竇，進而引起CVST可能性大。頭面部靜脈無瓣膜，血液可上下自由流動，導致顱內靜脈系統(tǒng)感染易播散[7]。血栓形成的病理生理機制為上唇部的化膿癤腫病灶沿外周靜脈進入海綿竇，因血流順向，故感染可迅速蔓延，由細菌或帶菌血栓隨血流進入海綿竇內，并進入橫竇、乙狀竇，先發(fā)生脈管炎，內皮脫落，繼而形成血栓。進一步可引起靜脈性梗死及局部腦水腫，可見增粗的靜脈，局部水腫和瘀點狀出血。由于靜脈竇阻塞引起靜脈回流障礙，可導致顱內壓增高[8]。本患者臨床癥狀僅表現(xiàn)為反復劇烈頭痛，中性粒細胞可見增高，應用抗生素、肝素治療后可好轉，無全身感染中毒表現(xiàn)，考慮海綿竇感染蔓延至橫竇、乙狀竇后被控制，炎癥未向全身進一步發(fā)展，僅在局部反復出現(xiàn)血栓機化和血流再通。

3.2臨床表現(xiàn)及治療方法 CVST的臨床表現(xiàn)大致可分為3種類型：①孤立性顱內高壓綜合征，包括頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降等；②神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，如癲癇、肢體無力、失語等；③意識下降、譫妄、執(zhí)行功能障礙等[9]。研究表明，頭痛程度較重，伴有其他臨床表現(xiàn)且影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶的病例易得到早期診斷；而臨床癥狀較輕或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)直接征象者則易誤診漏診[10]。CT、MR及增強掃描等影像檢查可以清晰地顯示引流靜脈異常擴張等征象[11]，已被廣泛應用于顱內靜脈竇血栓的診斷中。磁敏感成像早期可顯示病變區(qū)小靜脈擴張，中晚期可憑借其對微出血的高度敏感性盡早發(fā)現(xiàn)CVST伴發(fā)出血，逐漸成為臨床中診斷CVST的重要工具[12]。DSA對本病顯示率可高達100%，目前仍是診斷CVST的金標準，但因有創(chuàng)且價格昂貴在臨床應用上受到了一定限制[13]。

早期診斷和合理治療對CVST預后至關重要，可使病死率下降5%～15%[14]。抗凝是目前一線CVST治療方式及基礎治療，由于感染導致的顱內靜脈竇血栓應同時合并使用抗生素治療。我國針對顱內靜脈竇血栓的指導規(guī)范指出，無禁忌證的CVST患者治療早期可使用普通肝素(按劑量調整)或低分子肝素(按公斤體重調整劑量：體重<50 kg，4 000 U，0.4 ml；50～70 kg體重，6 250 U，0.6 ml；>70 kg，10 000 U，0.8 ml)，均為皮下注射，2次/d。常規(guī)使用2周。同期使用華法林，控制國際標準化比值至2.0～3.0。對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)可服用華法林6～12個月；對于復發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝[15]。對于抗凝效果不明顯的CVST患者可進一步選擇血管內治療。20世紀90年代Scott等[16]第一次報道了CVST竇內溶栓治療。Li等[17]采用機械血栓切除術聯(lián)合導引導管向腦靜脈竇注射尿激酶(100～1500)×103IU，以4×103IU/min的速度治療52例嚴重CVST患者，其中87%(45/52)患者完成再通術，6%(3/52)部分再通，7%(4/52)未顯示再通。6例患者死亡。關于抗凝治療和介入溶栓治療上矢狀竇血栓的動物實驗表明，后者比前者更有利于實驗動物神經(jīng)功能的恢復[18]。最新研究表明，對于病情嚴重的CVST患者，單純抗凝治療效果可能不佳，大口徑導管(ACE68 and 5MaxACE 64)血管內血栓抽吸清除術后應用持續(xù)局部溶栓治療對于此種難治性CVST可能是一種相對安全且療效較好的方法[19]，這些導管較大的管腔能夠提供更大的接觸面積并更有效地移除血凝塊，可能有助于提高再通率，而局部溶栓可能有助于逐步清除皮質靜脈系統(tǒng)中剩余的血栓，以及維持再通靜脈的通暢性，但對于合并出血性腦梗死或出血風險較高的患者是否行溶栓治療國際上仍存在爭議。與動脈血栓相比，靜脈竇血栓多為典型的富含紅細胞的血凝塊，通常對接觸抽吸有反應，但是亦存在無效的情況，此時可考慮輔助支架取栓血栓切除術[20]，以便及時恢復靜脈血流。由于臨床實際情況復雜，CVST患者血管內治療的最佳血運重建技術和指征仍有待闡明[21]。本例患者頭顱MRV顯示左側橫竇、乙狀竇顯影淺淡，但患者年輕體健，癥狀較輕，需排除先天性靜脈竇發(fā)育不良等疾病，給予對癥治療后第2天頭痛即消失，未引起足夠臨床重視，故第1周內未給予抗凝、抗感染治療，1周后再發(fā)頭痛，進一步追問病史并進行影像及造影檢查后確診為CVST。經(jīng)過抗凝及抗感染治療后患者癥狀好轉出院。

綜上所述，CVST可僅表現(xiàn)為反復孤立性頭痛的不典型癥狀，對于此類患者應加強病史詢問查找病因，盡早行影像學檢查以免漏診，縮短診斷時間，避免產(chǎn)生不良后果。