胡芳芳，鐘世玲，狄亞珍，吳 菱

(1. 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院18班，浙江 寧波 315000；2. 寧波市婦女兒童醫(yī)院 小兒風(fēng)濕免疫科，浙江 寧波 315000)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是兒童時期常見的慢性風(fēng)濕性疾病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)受累[1]。盡管JIA依據(jù)臨床癥狀被分為7種亞型，但大部分患兒存在早期動脈粥樣硬化的風(fēng)險，而血管內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是動脈粥樣硬化和心血管疾病的早期征兆[2-3]，因此對JIA患兒的血管內(nèi)皮功能研究具有重要的現(xiàn)實意義。目前，高分辨率彩色多普勒超聲測量肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張(flow mediated dilation, FMD)是反映血管內(nèi)皮功能廣泛使用的無創(chuàng)技術(shù)，可以在動脈粥樣硬化的早期檢測出血管內(nèi)皮功能障礙[4]。近年來有學(xué)者圍繞FMD與JIA的相關(guān)性展開研究，但結(jié)論尚不一致，本研究通過系統(tǒng)評價FMD與JIA的關(guān)系，以期為JIA患兒的血管內(nèi)皮功能提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane library、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中國知網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文科技期刊(VIP)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)，檢索時間為建庫至2020年8月。檢索詞為主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、血管內(nèi)皮功能、肱動脈血流介導(dǎo)的血管舒張，英文檢索詞：juvenile idiopathic arthritis，JIA，endothelial function，flow mediated dilation，F(xiàn)MD。此外手動檢索所納入研究的參考文獻(xiàn)，以避免錯過符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為病例對照研究及橫斷面研究；②病例組為JIA患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年國際風(fēng)濕病聯(lián)盟(the International League of Association for Rheumatology, ILAR)修訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]；③對照組為健康兒童；④結(jié)局指標(biāo)含F(xiàn)MD的值，計算方式為FMD=[最大血管直徑(mm)-安靜時血管直徑(mm)]/安靜時血管直徑(mm)×100%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無健康對照組的描述性研究；②不能直接或通過計算提取FMD均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差的研究；③重復(fù)報道的文獻(xiàn)及動物實驗；④綜述、meta分析、會議摘要、案例分析；⑤非中英文文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名參與人員獨立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，資料提取，并交叉核對，若有分歧可通過協(xié)商或咨詢通信作者解決。文獻(xiàn)篩選依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)分兩次進(jìn)行，第一次通過瀏覽標(biāo)題和摘要進(jìn)行篩選，第二次通過瀏覽全文進(jìn)行篩選。提取的內(nèi)容：①納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表的年份、研究的地區(qū)等；②研究對象的基本信息包括患兒的年齡、性別、樣本量、疾病分型、病程、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride， TG)；③結(jié)局指標(biāo)FMD的值；④偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名參與人員獨立地進(jìn)行納入研究的偏倚風(fēng)險評價。病例對照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)量表[6]，該量表包括3個類別8個條目，≥7分為高質(zhì)量研究；橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Health Research and Quality，AHRQ)標(biāo)準(zhǔn)[7]，該標(biāo)準(zhǔn)包括11個條目，滿分11分，8～11分為高質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，0～3分為低質(zhì)量研究。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Reviewer Manager 5.3及Stata 16軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weight mean difference，WMD)為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均提供點估計值和95%CI。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析，同時結(jié)合I2定量判定異質(zhì)性大小。若研究間結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2<50%，P>0.1)，則采用固定效應(yīng)模型分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用亞組分析、回歸分析探討可能的異質(zhì)性來源或進(jìn)行描述性分析。采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性，Egger檢驗評估發(fā)表偏倚。因相關(guān)研究較少，部分納入文獻(xiàn)資料為中位數(shù)和四分位間距，在無法向原作者獲取資料的情況下，采用Luo等[8]提供的估算方法將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行meta分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果 經(jīng)過相關(guān)數(shù)據(jù)庫的檢索，獲得文獻(xiàn)269篇，導(dǎo)入Endnote X9去重后，剩下205篇文獻(xiàn)瀏覽標(biāo)題與摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)181篇，因而對24篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，最終納入meta分析的文獻(xiàn)10篇[9-18]，文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價 最終納入10篇文獻(xiàn)，包含11項研究，來自于6個國家，其中埃及3篇，波蘭2篇，印度2篇，斯洛伐克1篇，希臘1篇，中國1篇。6篇為病例對照研究[10-13, 15, 17]，4篇為橫斷面研究[9, 14, 16, 18]，納入研究均為中高質(zhì)量。見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1匯總分析 共納入10篇文獻(xiàn)，包含11項研究，研究間存在異質(zhì)性(I2=86%，P<0.01)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。結(jié)果顯示，與健康對照組相比JIA患兒的FMD值明顯降低(WMD=-3.51，95%CI=-4.16～-2.85，P<0.01)，見圖2。

圖1 文獻(xiàn)納入與排除流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚風(fēng)險評分

圖2 FMD與JIA患兒相關(guān)性的meta分析結(jié)果

2.3.2亞組分析 按JIA亞型分類進(jìn)行亞組分析，隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果顯示：多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型JIA患兒FMD值均明顯低于健康對照組(WMD多關(guān)節(jié)型JIA=-3.30, 95%CI=-4.51～-2.09,P<0.01；WMD少關(guān)節(jié)型JIA=-2.39, 95%CI=-3.63～-1.15,P=0.0002)，固定效應(yīng)模型顯示全身型JIA患兒的FMD值也低于健康對照組(WMD全身型JIA=-2.02, 95%CI=-2.57～-1.48,P<0.01)。各亞型之間多關(guān)節(jié)型FMD值低于全身型(P<0.05)，而多關(guān)節(jié)型與少關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型與全身型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 FMD與JIA患兒相關(guān)性的亞組分析結(jié)果

2.3.3回歸分析 因meta回歸分析為避免出現(xiàn)假陽性結(jié)果，每個協(xié)變量要求至少有10項研究[19]，因此本研究對年齡、性別、樣本量、研究類型、病程、TC、HDL-C、LDL-C、TG進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示以上協(xié)變量對異質(zhì)性沒有顯著影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3.4敏感性分析 采用逐一剔除單個研究的方法對研究結(jié)局指標(biāo)FMD進(jìn)行敏感性分析，顯示合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變，提示該研究結(jié)果較可靠，見圖4。

表2 影響效應(yīng)量FMD異質(zhì)性的meta回歸分析

圖4 敏感性分析結(jié)果

2.3.5發(fā)表偏倚 漏斗直觀結(jié)果顯示對稱性一般，采用Egger檢驗對納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評價， Egger檢驗結(jié)果t=0.08，P=0.939，提示研究間存在發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖5。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

JIA是兒童常見的以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為核心特征的風(fēng)濕性疾病，若病程前2年內(nèi)未得到及時診斷與規(guī)范治療，慢性炎癥將進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)破壞及伴發(fā)多系統(tǒng)損害[20]。即使心血管事件如心肌梗死、中風(fēng)、冠心病等通常表現(xiàn)在成年期，但動脈粥樣硬化的過程卻可以始于兒童期[21]。Breda等[22]和Pietrewicz等[23]研究提示多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型JIA患兒的頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加，一項關(guān)于MRI的研究結(jié)果也顯示JIA患兒的大動脈僵硬度增高[24]，由此可見，JIA患兒存在早期動脈粥樣硬化的風(fēng)險。而血管內(nèi)皮功能障礙參與了心血管疾病發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，所以早期了解血管內(nèi)皮功能十分必要[4]。超聲測量FMD可以無創(chuàng)評估大血管內(nèi)皮功能，特別是在兒童群體中，其作為一種非侵入性、易操作的技術(shù)更容易被接受。

本研究是第一篇通過研究FMD與JIA患兒相關(guān)性探討JIA患兒血管內(nèi)皮功能的中文meta分析，共納入10篇2011-2020年發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)，包含11項研究。其中有10項研究提示與健康對照組相比，JIA患兒FMD明顯降低，僅Satija等[16]的研究未發(fā)現(xiàn)二者之間的差異。因此總體效應(yīng)顯示JIA患兒FMD顯著低于健康兒童，表明JIA患兒存在血管內(nèi)皮功能障礙。JIA屬于一組異質(zhì)性疾病，不同的臨床亞型可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。由于筆者納入的研究中多關(guān)節(jié)型有7項，少關(guān)節(jié)型和全身型有4項，而銀屑病型和附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎分別各1項，因而對這三種JIA亞型患兒進(jìn)行亞組分析。分析結(jié)果提示，多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型、全身型的患兒的FMD均明顯低于健康對照組，提示不同亞型的JIA患兒均存在血管內(nèi)皮功能障礙。在JIA的各亞型中，多關(guān)節(jié)型FMD值明顯低于全身型，而多關(guān)節(jié)型與少關(guān)節(jié)型差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但多關(guān)節(jié)型有降低趨勢，表明多關(guān)節(jié)型JIA患兒血管內(nèi)皮功能障礙的惡化程度可能更嚴(yán)重，但仍需在大樣本研究中進(jìn)一步探討。

目前關(guān)于JIA患兒血管內(nèi)皮功能障礙的機(jī)制尚不明確，但部分原因可能與JIA的慢性炎癥有關(guān)。長期、持續(xù)的炎癥導(dǎo)致一系列炎性細(xì)胞因子的激活，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)通過激活c-JUN-n末端激酶(JNK)途徑抑制內(nèi)皮一氧化氮合酶的活性，使血管內(nèi)皮功能障礙[25]，白細(xì)胞介素6(IL-6)通過IL-6受體和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白gp130介導(dǎo)對內(nèi)皮的損害作用[26]。內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells, EPC)是內(nèi)皮細(xì)胞的前體，可分化為成熟的內(nèi)皮細(xì)胞，TNF-α、IL-1β已被證明可以抑制EPC的功能[27-28]。且在JIA患兒和成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)中已經(jīng)觀察到EPC水平的降低，而抗TNF-α治療可以有效緩解EPC水平的下降及引起FMD的增加[29]，表明炎性細(xì)胞因子可以通過損害EPC功能介導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙。另外，慢性炎癥可以通過增加活性氧自由基過度表達(dá)，從而增加氧化應(yīng)激，而長時間的氧化應(yīng)激阻斷內(nèi)皮一氧化氮合酶的磷酸化而降低內(nèi)皮一氧化氮合酶活性，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[30- 31]。反之，氧化應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)TNF-α、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)一步加重內(nèi)皮功能障礙[32]。目前，研究表明運動可通過增強(qiáng)一氧化氮的生物利用度維護(hù)或改善血管內(nèi)皮功能，且定期進(jìn)行中等程度的運動已被證明有益于心血管健康[33]。但JIA因持續(xù)的炎癥導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、積液、僵硬和活動度降低，使得患兒傾向于久坐不動的生活方式[21]。Fazaa等[34]研究顯示有76%的JIA患兒喜歡睡覺和坐著，比例遠(yuǎn)高于健康兒童；這種生活方式使得JIA患兒的身體活動能力低于同齡人，其運動能力尚未達(dá)一般推薦的健康水平，這可能也在一定程度上損害JIA患兒的血管內(nèi)皮功能。本研究結(jié)果顯示，與健康兒童相比，JIA患兒的FMD明顯降低，提示JIA患兒存在血管內(nèi)皮功能障礙。而已有研究表明FMD每增加1%，未來心血管事件的風(fēng)險降低13%[35]，因而有必要定期檢查JIA患兒血管內(nèi)皮功能，以預(yù)防未來心血管事件的發(fā)生。

本研究異質(zhì)性為I2=86%，異質(zhì)性較大，但采用亞組分析未明顯降低異質(zhì)性，且回歸分析結(jié)果也未顯示可能的異質(zhì)性來源，因此采用描述性分析探討可能的異質(zhì)性來源。首先，JIA屬于排它性疾病，目前尚缺少精準(zhǔn)且客觀的實驗室指標(biāo)，其早期診斷依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，主觀性較大，造成原始研究納入病例時有一定的差異。其次，超聲檢測人員的操作技術(shù)與經(jīng)驗在客觀上是存在差異的，且難以消除該來源可能的異質(zhì)性。再次，各研究對變量的校正不一，如一些研究校正了高血壓、肥胖、糖尿病等，一些校正了吸煙、血脂等，另一些則校正了心血管疾病史或者心血管疾病家族史，這些因素均會影響FMD的值。本研究不足之處為：在納入10篇文獻(xiàn)中，6篇為病例對照研究，4篇為橫斷面研究，應(yīng)繼續(xù)跟蹤研究，以期能納入高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究；本研究納入的樣本量較少，研究的解釋具有一定的局限性。此外，本研究僅納入中英文研究，由于語言障礙，排除了2篇波蘭語的文獻(xiàn)。盡管存在一些不足，但敏感性分析證實研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變，且也不存在發(fā)表偏倚，因此本研究結(jié)果仍是值得信服的。

綜上所述，本meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)MD與JIA患兒存在相關(guān)性，JIA患兒FMD明顯低于健康兒童，表明JIA患兒存在血管內(nèi)皮功能障礙。但這一結(jié)論仍需在更多高質(zhì)量大型研究中予以驗證。