虞宵，周曉強(qiáng)，佘遠(yuǎn)時(shí)，徐人杰，張向鑫，陳廣祥

隨著膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的“階梯治療”理念被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師廣泛接受，脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy,HTO）和單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）已被證實(shí)是治療膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎（anterior medial osteoarthritis,AMOA）的可靠方法[1,2]，并已成為較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）更具成本效益比的有效替代治療方法[3-6]。盡管HTO 和UKA 的手術(shù)概念及適應(yīng)證有所不同，但在某些情況下它們具有相似的適應(yīng)證[7,8]。隨著關(guān)節(jié)外科技術(shù)的日益完善，兩者的適應(yīng)證在逐步擴(kuò)大，對(duì)于兩者適應(yīng)證交叉部分的AMOA 患者選擇HTO或UKA 治療仍存在爭(zhēng)議[9]。盡管已有一些研究報(bào)道了HTO 和UKA 術(shù)后臨床療效對(duì)比[7-8,10]，但對(duì)于交叉適應(yīng)證患者接受HTO 或UKA 治療的優(yōu)劣尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較交叉適應(yīng)證AMOA 患者接受HTO 與UKA 的短期臨床療效和成本效益分析，為臨床選擇最佳手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HTO 與UKA 交叉適應(yīng)證：①單純AMOA；②年齡為55～65歲；③術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI提示Recht分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[11]；④術(shù)前患肢內(nèi)側(cè)脛骨近端角（medial proximal tibial angle,MPTA）為65°～85°；⑤膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及前后叉韌帶完好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)感染史；③同時(shí)行雙側(cè)手術(shù)的患者；④曾行患肢髖部手術(shù)的患者；⑤患肢韌帶及半月板損傷或手術(shù)史。

本研究經(jīng)蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)KL901131），納入研究的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象

收集2017 年1 月至2018 年1 月蘇州市立醫(yī)院收治的AMOA患者71例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別接受HTO和UKA手術(shù)治療，其中HTO組36例，UKA 組35 例。最終HTO 組及UKA 組各30 例患者完成24個(gè)月的隨訪，納入本研究。

1.3 手術(shù)方式

兩組患者均由同一組熟練的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師在脊椎麻醉下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作。HTO組患者采用脛骨內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)，使用Tomofix 接骨板（DePuySynthes，美國(guó)）。術(shù)后1周在助行器輔助下行走，4～6周可完全自主負(fù)重行走。UKA組患者采用活動(dòng)平臺(tái)牛津單髁假體系統(tǒng)（Zimmer Biomet，美國(guó)）。術(shù)后第1天開(kāi)始鍛煉，主動(dòng)收縮股四頭肌，彎曲膝關(guān)節(jié)，第2天開(kāi)始扶助行器行走。兩組患者術(shù)后均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪至少24 個(gè)月。術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月記錄患者坐位及行走時(shí)疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC），以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。記錄患者術(shù)后初次無(wú)障礙行走和初次進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后12、24個(gè)月時(shí)計(jì)算HTO 和UKA 治療AMOA 的成本效益比（C/E），進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。成本（Cost）定義為兩組患者治療總費(fèi)用，包括住院花費(fèi)、出院后繼續(xù)治療和因并發(fā)癥產(chǎn)生的費(fèi)用。效益（Effect）定義為兩組患者術(shù)后評(píng)分與術(shù)前評(píng)分的差值，包括坐位VAS評(píng)分、行走VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分。成本效益比=患者治療總費(fèi)用（元）/術(shù)后評(píng)分改善總分值（分），數(shù)值越小表示成本效益越好。隨訪時(shí)的評(píng)分由一位對(duì)本研究不知情的調(diào)查員完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以表示。兩組患者年齡、體重指數(shù)、術(shù)前患肢MPTA、初次無(wú)障礙行走及初次進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)間、成本效益比等采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較。兩組患者計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。兩組患者M(jìn)RI Recht 分級(jí)等等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、MPTA、MRI Recht 分級(jí)（Ⅲ/Ⅳ）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 手術(shù)結(jié)果

本研究中HTO 組患者住院時(shí)間為（5.4±1.1）d，UKA組患者為（4.9±1.2）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.458，P=0.15）。所有患者術(shù)后隨訪24～32 個(gè)月，平均隨訪（27.6±5.8）個(gè)月。

HTO 組1 例患者術(shù)后4 周因膝關(guān)節(jié)僵直行靜脈麻醉下手法松解，末次隨訪時(shí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度0°～120°。UKA 組1 例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)手術(shù)切口二期愈合，其余患者均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)兩組患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥及二次手術(shù)。兩組患者均對(duì)手術(shù)效果滿意。

2.3 臨床療效比較

2.3.1 VAS評(píng)分

術(shù)后3 個(gè)月，UKA 組患者坐位VAS 評(píng)分低于HTO 組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月兩組患者坐位VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者坐位VAS評(píng)分比較（，分）

表2 手術(shù)前后兩組患者坐位VAS評(píng)分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月，UKA 組患者行走VAS 評(píng)分均低于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月、24 個(gè)月兩組患者行走VAS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者行走VAS評(píng)分比較（，分）

表3 手術(shù)前后兩組患者行走VAS評(píng)分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

2.3.2 WOMAC評(píng)分

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月UKA 組患者WOMAC 評(píng)分均低于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月、24 個(gè)月，兩組患者WOMAC 評(píng)分評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者WOMAC評(píng)分比較（，分）

表4 手術(shù)前后兩組患者WOMAC評(píng)分比較（，分）

注：△P＜0.05，與HTO組比較

2.3.3 初次無(wú)障礙行走及初次參加體育活動(dòng)時(shí)間

術(shù)后UKA 組患者初次無(wú)障礙行走、初次參加體育活動(dòng)均早于HTO 組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者初次無(wú)障礙行走時(shí)間和初次參加體育活動(dòng)時(shí)間比較（，月）

表5 兩組患者初次無(wú)障礙行走時(shí)間和初次參加體育活動(dòng)時(shí)間比較（，月）

2.4 成本效益分析

術(shù)后12 個(gè)月、24 個(gè)月，UKA 組患者住院及后續(xù)總費(fèi)用均高于HTO 組患者，HTO 組患者的成本效益比均小于UKA組患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表6），說(shuō)明HTO 組患者單位效益所花費(fèi)的成本小于UKA組患者。

表6 兩組患者成本效益分析（）

表6 兩組患者成本效益分析（）

典型病例見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 患者，女，62歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎接受HTO

圖2 患者，女，64歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎接受UKA

3 討論

3.1 HTO及UKA治療AMOA適應(yīng)證

HTO 與UKA 都是KOA 階梯治療中最常用的保膝手術(shù)方式。HTO與UKA看似存在競(jìng)爭(zhēng)，但兩者都有嚴(yán)格的適應(yīng)證，其實(shí)是非?；パa(bǔ)的手術(shù)方式。它們的結(jié)合幾乎可以覆蓋全部的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，有效控制TKA 適應(yīng)證擴(kuò)大化問(wèn)題，幫助提高患者的滿意度。HTO 的適應(yīng)證針對(duì)性更強(qiáng)，適合于一些比較年輕的患者，伴隨一定程度脛骨內(nèi)翻的AMOA[12]。UKA 的主要適應(yīng)證是膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，其標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)側(cè)軟骨磨損嚴(yán)重，外側(cè)軟骨無(wú)損傷和韌帶功能完整，對(duì)于患者年齡、體重指數(shù)等因素尚未達(dá)成共識(shí)[13]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，兩者的適應(yīng)證擴(kuò)大，存在一定交叉適應(yīng)證，這部分患者手術(shù)方案的選擇仍存在爭(zhēng)議。KOA 的發(fā)展是有階段性的，更有針對(duì)性的手術(shù)方案可使膝關(guān)節(jié)保留更好的功能，對(duì)于相對(duì)年輕的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者，采用保膝治療，患者的生活質(zhì)量更高，而醫(yī)療花費(fèi)更低。本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)交叉適應(yīng)證的患者設(shè)計(jì)納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較HTO 及UKA 治療AMOA的短期臨床療效及成本效益分析。

3.2 HTO及UKA臨床療效分析

UKA更適合于年齡在退休后，中等活動(dòng)強(qiáng)度，允許存在一定的肥胖及骨質(zhì)疏松。HTO更適合于年齡小于65歲，中高度活動(dòng)強(qiáng)度，無(wú)肥胖及骨質(zhì)疏松的患者。故對(duì)于兩種手術(shù)交叉適應(yīng)證的患者，應(yīng)該從患者年齡、職業(yè)、生活習(xí)慣、脛骨內(nèi)翻程度、患者活躍度需求、性別、骨質(zhì)等多因素綜合考量，以達(dá)到最佳臨床療效。

本研究中UKA 組患者在術(shù)后早期的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均優(yōu)于HTO 組，UKA 組患者術(shù)后3 個(gè)月時(shí)即無(wú)行動(dòng)不便，并且初次進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)間更早。Jeon等[14]在一項(xiàng)研究中回顧性分析26例HTO和21例UKA，發(fā)現(xiàn)UKA組患者術(shù)后6個(gè)月的國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee,IKDC）評(píng)分明顯高于HTO 組。術(shù)后早期，UKA組患者活動(dòng)水平的改善優(yōu)于HTO組。由于HTO 是截骨手術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，截骨兩端還未完全愈合，活動(dòng)增加后可能會(huì)加重疼痛。為了有效減輕疼痛和癥狀，患者往往較少活動(dòng)[15]。而在UKA 病例中，內(nèi)側(cè)間室表面已被人工關(guān)節(jié)取代，消除了疼痛源，疼痛明顯減輕[16]。有研究報(bào)道，術(shù)后6 個(gè)月UKA組患者的肌肉力量高于HTO組，而在術(shù)后1年，兩組患者的肌肉強(qiáng)度相當(dāng)[17]。此外，HTO 患者的術(shù)后下肢力線變化比UKA 患者大，因此需要額外的時(shí)間進(jìn)行適應(yīng)[18]。

術(shù)后12 個(gè)月兩組患者VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ryu等[19]比較了HTO和UKA在較年輕患者中的臨床效果發(fā)現(xiàn)，雖然UKA組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）評(píng)分和Lysholm評(píng)分更高，但是術(shù)后1 年兩組患者間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。緊貼接骨板最內(nèi)側(cè)的截骨間隙在術(shù)后1年左右接近愈合，患者疼痛明顯改善。Lee 等[20]一項(xiàng)關(guān)于HTO 術(shù)后步態(tài)分析結(jié)果顯示，減輕疼痛可使患者提高步態(tài)速度和最大步幅，改善股四頭肌和腘繩肌的扭矩，此外，與術(shù)前膝關(guān)節(jié)步態(tài)相比，HTO 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩和側(cè)向推力降低。步行過(guò)程中的內(nèi)翻推力也與膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展有關(guān)[21]。本課題組認(rèn)為，截骨愈合和適應(yīng)力線步態(tài)變化是HTO患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能提升的原因。

3.3 HTO及UKA的成本效益分析

成本效益分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效益之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。成本效益比（C/E）則把二者有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，它是采用單位效益所花費(fèi)的成本表示，比值越小越好[22]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)HTO 和單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究較少。Konopka等[23]建立了一個(gè)模型，用質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years,QALYs）衡量患者健康狀況，從健康和費(fèi)用兩方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與UKA 相比，HTO 大概可以節(jié)省4263 美元，并且他們認(rèn)為兩種手術(shù)方式的成本效益主要取決于翻修率。Smith 等[24]對(duì)HTO 和UKA 進(jìn)行了基于年齡分層的成本效益分析得出，HTO 在年齡＜60 歲的患者是最具成本效益的選擇，而UKA在60歲及以上的患者中成本效益可能更好。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于交叉適應(yīng)證部分AMOA 患者無(wú)論是行HTO 或UKA，在術(shù)后12個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能基本相同，以術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月作為時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行成本效益分析，發(fā)現(xiàn)HTO 組患者術(shù)后早期的成本效益比小于UKA 組患者，更加經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。雖然兩者的效益相差無(wú)幾，但是HTO 組患者的成本顯著低于UKA組患者，主要原因是UKA假體價(jià)格明顯高于HTO 接骨板，而兩組患者后續(xù)治療費(fèi)用和并發(fā)癥等無(wú)明顯差異。本研究隨訪2 年內(nèi)納入的HTO及UKA患者均無(wú)術(shù)后翻修發(fā)生，而術(shù)后翻修的發(fā)生會(huì)對(duì)成本效益分析產(chǎn)生重大影響。故相較于以翻修為觀察終點(diǎn)，本研究的成本效益分析結(jié)果可能存在一定的片面性。

本研究的局限性：本研究雖然是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但是樣本量小，隨訪時(shí)間短，一些主觀評(píng)分可能存在偏倚，需要多中心大樣本長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步佐證。

4 結(jié)論

對(duì)于交叉適應(yīng)證部分AMOA 患者行UKA 術(shù)后早期恢復(fù)速度更快，術(shù)后1 年時(shí)HTO 的臨床療效與UKA相仿，但是HTO有更好的短期成本效益比。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突