徐啟明，徐海榮，崔麗嘉，李遠，單華超，黃真，馬珂，牛曉輝

動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cysts,ABC）是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，常為孤立性病變[1]，約占所有原發(fā)性骨腫瘤的1%。該腫瘤呈膨脹性生長，病變囊腔內充有血液，囊壁附有成纖維細胞及巨細胞。ABC常發(fā)生于青少年，90%的患者發(fā)病于30歲之前[2]，男女發(fā)病比例約為1∶1.16。脊柱ABC 占所有原發(fā)性脊柱腫瘤的15%～20%，主要累及脊柱的后側附件[3]。脊柱ABC 鄰近脊髓及神經根，腫瘤侵襲破壞骨質后，導致脊柱不穩(wěn)定或畸形，并繼發(fā)神經癥狀[4]，增加了該疾病的治療難度。

脊柱ABC的治療原則是阻止病變進展，緩解疼痛癥狀，預防或治療病理性骨折，降低腫瘤復發(fā)率。既往報道的脊柱ABC 的治療方案包括：定期隨診、動脈栓塞術、病灶內注射糖皮質激素或植骨材料、手術治療。其中手術治療方法包括病灶刮除、骨水泥填充、植骨融合及內固定術[5]。本研究擬分析脊柱ABC不同治療方案的療效，重點探討如何對不同病情的脊柱ABC制定個性化的治療方案，以減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞，并降低腫瘤的復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①脊柱增強CT顯示椎體或附件溶骨性病變，病灶內存在典型的分隔；②脊柱增強MRI顯示病灶內存在液平面[6]；③病理鏡下可見充滿紅細胞的囊腔，被增生的成纖維細胞、類骨質及多核巨細胞所分隔，符合ABC[6]。排除標準：骨顯像提示存在脊柱以外的病變。

本研究獲北京積水潭醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究對象及方法

回顧性分析2010年11月至2020年11月就診于北京積水潭醫(yī)院的10例脊柱ABC患者的病例資料。末次手術至信息采集時間至少間隔1年。

查看患者病歷、手術記錄、影像學資料及病理診斷，并記錄性別、年齡、發(fā)病時間、感覺運動功能障礙程度、腫瘤位置、Enneking分期、病理骨折部位、術前脊柱畸形、術前動脈栓塞情況、治療方式、手術固定節(jié)段、術中失血量、并發(fā)癥，并采用電話隨訪或門診隨訪形式，收集患者術后癥狀緩解情況及腫瘤有無復發(fā)。

2 結果

2.1 基本臨床信息

共納入10例脊柱動脈瘤樣骨囊腫患者，其中男7例，女3 例，年齡11～41 歲。以單純脊柱區(qū)域疼痛癥狀發(fā)病者2例；以脊柱區(qū)域疼痛合并肢體神經癥狀發(fā)病者8例，其中3例Frankle分級D級，1例Frankle分級C級，其余4例Frankle分級E級。1例發(fā)病于頸椎，3例發(fā)病于胸椎（其中1例伴有脊柱后凸畸形），6例發(fā)病于腰椎（1例伴有脊柱側凸畸形）。2例僅脊髓后方結構受累，其余8例脊髓前方及后方結構均受累。見表1。

表1 10例脊柱動脈瘤樣骨囊腫患者一般臨床資料

表1 （續(xù)）

2.2 病理診斷及腫瘤分期

4例未接受活體組織檢查（簡稱活檢）的患者，開放手術術后病理診斷均明確為動脈瘤樣骨囊腫。6例接受穿刺活檢術的患者中，4例活檢病理診斷為動脈瘤樣骨囊腫，1例活檢病理僅在鏡下觀察到散在多核巨細胞，1例活檢病理診斷為骨巨細胞瘤。該2例活檢病理誤診的患者在開放手術術后的病理檢查中均明確為動脈瘤樣骨囊腫。根據Enneking腫瘤分期，所有患者均為2期。

2.3 治療方案及隨訪情況

5例患者接受后路椎板減壓、病灶刮除、骨水泥重建、椎弓根螺釘內固定術，其中1例患者因嚴重椎體壓縮骨折，接受椎體成形術以恢復椎體高度（圖1）。術后疼痛及神經癥狀消失，無并發(fā)癥。隨訪顯示1 例在術后47 個月出現影像學進展，但并無癥狀；其余4 例末次隨訪未出現影像學進展或癥狀，隨訪時間分別為23、26、43、50個月。

圖1 病例5，男，13歲，因T6椎體ABC行后路椎板減壓+椎體病灶刮除+椎體成形+骨水泥填充+椎弓根螺釘內固定術

1 例患者接受后路椎板減壓、病灶刮除、鈦籠+自體骨椎間融合、椎弓根螺釘內固定術；術后出現雙下肢肌力減退，術后傷口感染等并發(fā)癥，經治療后好轉。術后16個月出現影像學進展，并出現腰椎疼痛及雙下肢肌力減退癥狀（圖2）。

圖2 病例6，男，16歲，因L5椎體ABC伴壓縮性骨折，行后路椎板減壓、病灶刮除、鈦籠+自體骨椎間融合、椎弓根螺釘內固定術

1例患者接受單純病灶刮除、人工骨填充術；術后疼痛消失，術后無并發(fā)癥，末次隨訪影像學好轉、無癥狀，隨訪時間為56個月。

2例患者接受動脈栓塞術，其中1例多次交替接受動脈栓塞術和甲潑尼龍局部注射術（圖3）；術后均無并發(fā)癥，末次隨訪影像學均好轉、無癥狀，隨訪時間分別為40、48個月。

圖3 病例9，女，11歲，因L2椎體ABC行甲潑尼龍局部注射聯合動脈栓塞術治療

1例患者接受地舒單抗注射液皮下注射治療，第1個月的1、8、15 d 分別皮下注射120 mg；隨后每月1 次120 mg皮下注射，持續(xù)至今。首次治療后12個月隨訪影像學好轉、無癥狀（圖4）。

圖4 病例10，男，12歲，因C6附件ABC接受地舒單抗治療

2.4 手術情況

所有接受手術的患者在術前都使用ISO-C計算機輔助導航系統(tǒng)進行手術設計。

接受開放手術的7例患者中，3例患者未接受術前動脈栓塞術，出血量分別為300、600、1000 ml，4例患者接受術前動脈栓塞術，出血量分別為800、1500、1500、2000 ml。

接受椎弓根螺釘內固定手術的6例患者中，僅有1例接受3個節(jié)段的固定，其余患者均接受病椎上下各2個節(jié)段，共4個節(jié)段的固定。

術前伴有脊柱畸形的病例中，病例5 術前胸椎后凸50°，在術中未矯正后凸畸形，術后末次隨訪后凸50°；病例9 術前腰椎側凸20°，軀干向右側明顯偏斜；治療后末次隨訪腰椎側凸5°，軀干無明顯偏斜。

3 討論

本研究共納入10 例脊柱ABC 患者，以單純脊柱區(qū)域疼痛癥狀發(fā)病者2 例，以脊柱區(qū)域疼痛合并肢體神經癥狀發(fā)病者8例。上述患者影像學特點及病理結果均符合ABC 的診斷標準。治療方法包括病灶刮除術、人工骨填充術、動脈栓塞術（伴或不伴甲潑尼龍注射）、地舒單抗注射液皮下注射，長期隨訪顯示8 例治療效果滿意，無復發(fā)。

脊柱ABC 鄰近脊髓及神經根，增加了治療難度，如病灶得不到控制，則復發(fā)風險增加。如何選擇治療方式，取決于病灶的部位、大小及患者的個體選擇。本研究的目的是通過回顧性分析并結合文獻綜述，分析不同嚴重程度的脊柱ABC如何選擇合適的治療方式。

在本研究中，對于出現局部疼痛及肢體神經癥狀的脊柱ABC，手術刮除病灶是治療的最主要方式。手術適應證包括病灶壓迫脊神經導致神經癥狀、脊柱不穩(wěn)定伴或不伴脊柱畸形。脊柱ABC 術后復發(fā)很難處理，其導致的神經癥狀給患者帶來極大負擔，因此最大限度地降低術后復發(fā)至關重要。除了顯露充分等手術技巧外，在本組病例中，所有接受手術的患者在術前都使用ISO-C 計算機輔助導航系統(tǒng)進行手術設計，根據病灶大小及形態(tài)規(guī)劃刮除范圍，并在術中進行三維CT掃描，對比術前影像學數據，確保術中徹底刮除病灶組織。盡管有研究報道術中使用高速磨鉆有助于實現病灶的徹底刮除[7]，但本研究為了避免高速磨鉆對脊神經的潛在損傷，首選使用刮匙刮除病灶。有報道術中常規(guī)應用冰凍切片以明確病理診斷[8]，但本組患者在術前經穿刺活檢明確病理診斷，因此術中未進行冰凍切片。

接受開放手術治療的患者，不管病灶位于脊髓的前方或后方，后路手術即可提供足夠的顯露范圍及手術視野。對于脊柱前柱和/或中柱發(fā)病并需手術刮除的患者，為了維持脊柱的穩(wěn)定性，需行椎弓根螺釘內固定術。本組病例中，除1例病灶位于L5椎體的患者接受3個節(jié)段的固定外，其余所有患者均接受4個節(jié)段的椎弓根螺釘內固定。有研究報道，使用人工椎體及自體骨可以實現前方椎體結構的重建，但復發(fā)率達10%～25%[9,10]。本組病例中，7 例接受開放手術治療的患者中，1例使用填塞自體骨的鈦籠重建前方脊柱結構，術后出現雙下肢肌力減弱，術后16個月出現影像學進展及癥狀；1例使用人工骨填充椎體骨缺失，術后3個月隨訪無復發(fā)；而5例患者使用骨水泥填充實現前方椎體的重建，僅1例出現影像學進展但無癥狀，其余4例患者截至末次隨訪時未發(fā)現復發(fā)。盡管本組病例數不足以得到統(tǒng)計學結果，但使用骨水泥重建脊柱ABC的椎體結構，因操作相對于前方人工椎體或鈦籠植入較為簡單，對脊髓的干擾小，可降低出現術后并發(fā)癥的風險。

術前伴有脊柱畸形的病例中，病例5在術中未矯正后凸畸形，因為該患者在術前已存在嚴重的椎體壓縮骨折及嚴重的神經癥狀，術中為縮短手術時間，減少對脊髓的干擾，以爭取術后最大程度恢復神經功能，術中重點在于病灶刮除、脊髓減壓及椎體重建，未追求后凸畸形的矯正。病例9經治療后腰椎側凸畸形得到顯著矯正。本課題組認為該患者是腫瘤引起的疼痛性脊柱側凸，患兒骨骼尚未成熟，且發(fā)病時間短，尚屬非結構性側凸。在交替接受病椎動脈栓塞術和病灶甲潑尼龍注射術后，病灶得到滿意的控制，局部疼痛癥狀消失，脊柱也逐漸恢復生理曲度。既往也有類似的ABC導致疼痛性脊柱畸形或軀干失衡的報道[11,12]。脊柱ABC多發(fā)于青少年，如能做到早發(fā)現、早診斷、早治療，多可通過微創(chuàng)的方法獲得滿意的效果，既能有效緩解癥狀，控制病灶發(fā)展，還能很好地保護脊柱的生長發(fā)育。

既往文獻報道提示，術前動脈栓塞術可能有助于減少術中出血量[13]。動脈栓塞術既可以作為術前的輔助治療，也可作為最終治療。因脊髓和病灶之間可能存在共同供血的動脈，如果判斷不當，將供應脊髓的血管栓塞，可能導致嚴重的后果[14]。本組7 例接受開放手術的患者中，3例患者在術前未接受動脈栓塞術，平均出血量為633 ml，其余4 例均在術前接受動脈栓塞術，平均出血量為1450 ml。本課題組推測，動脈栓塞術對減少術中出血有一定作用，但總出血量與病變的部位、范圍及本身的血供有關。

在本組病例中，局部癥狀較輕且無椎體壓縮性骨折患者采取了單純動脈栓塞術治療。本組1例接受單純動脈栓塞術的患者，術后40 個月CT 檢查顯示病灶范圍明顯縮小，伴顯著骨化；術后48個月隨訪，無脊柱區(qū)域疼痛癥狀。既往有文獻報道，使用糖皮質激素注射術治療ABC取得良好效果[15]，這是因為糖皮質激素具有抑制血管形成和抗成纖維細胞活性的功效[15,16]。本組病例中，1 例患者接受動脈栓塞術及甲潑尼龍注射聯合治療，術后33 個月隨訪顯示，盡管病椎出現輕度壓縮骨折，但病灶范圍明顯縮小，病灶內骨化明顯，局部無疼痛癥狀。

地舒單抗是一種可以與位于破骨細胞及其前體細胞表面的RANK配體結合的單克隆抗體，可以抑制破骨細胞形成、功能及存活周期，從而抑制骨破壞及骨丟失[17]。該藥物本來應用于骨巨細胞瘤的治療，而ABC和骨巨細胞瘤之間存在某些類似的病理特征，因此也被用于ABC的治療，并獲得成功[6,18,19]。盡管地舒單抗治療脊柱ABC的適應證尚未獲批，但已有報道提示地舒單抗對脊柱ABC有良好的應用前景[20]。本組1例患者單純接受地舒單抗治療，12 個月后CT 檢查顯示C6右側椎板及椎弓根溶骨性病灶顯著縮小，骨化明顯，獲得了良好的療效。

本研究回顧性分析了10例脊柱ABC患者的不同治療方式及相應療效。本課題組認為，出現局部疼痛癥狀的患者需接受治療。對于無椎體壓縮性骨折或椎體壓縮性骨折較輕、不伴有肢體神經癥狀的脊柱ABC 患者，可接受動脈栓塞術、病灶內甲潑尼龍注射或地舒單抗皮下注射等微創(chuàng)或無創(chuàng)治療。對于存在嚴重壓縮性骨折和/或伴有神經癥狀的脊柱ABC 患者，需盡快接受病灶刮除、骨水泥填充重建及椎弓根螺釘內固定手術治療，以解除神經壓迫并恢復神經功能。脊柱ABC為罕見的脊柱腫瘤，患者例數較少是本研究的不足之處。本課題組將在后續(xù)工作中積累更多病例，開展進一步深入研究。

4 結論

脊柱ABC具有侵襲性。病變部位、范圍及有無椎體壓縮性骨折會導致不同程度的疼痛及肢體神經癥狀。對于出現嚴重壓縮性骨折、疼痛癥狀明顯及出現肢體神經癥狀者，建議進行開放手術治療。對于無椎體壓縮性骨折或椎體壓縮性骨折較輕、不伴有肢體神經癥狀的患者，可接受微創(chuàng)或藥物治療。根據病情為每例患者提供個性化的手術方案，有助于緩解疼痛、解除神經壓迫、維持脊柱穩(wěn)定性、重建骨性結構，并減少術后復發(fā)，增加患者獲益。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突