李勇奇，羅瑞，楊云峰

后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)合體的組成部分，參與并維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1-3]。在人類站立負(fù)重行走的過程中，踝關(guān)節(jié)承受3～5倍體重的負(fù)荷[4,5]。踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折的比例較高，為7%～44%[6,7]。維持踝關(guān)節(jié)骨與軟組織的完整性對維持脛距關(guān)節(jié)接觸面積、人體承重和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等諸多方面具有重要作用[2]。相對于無后踝骨折患者，累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折患者預(yù)后更差，創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更高[8,9]。后pilon骨折為特殊類型的后踝骨折，其損傷機(jī)制特殊，且易引起踝關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定，預(yù)后較普通后踝骨折更差，近年，從后踝骨折中單獨(dú)劃分出來研究[10]。后pilon 骨折是指由后側(cè)踝關(guān)節(jié)在受到垂直-扭轉(zhuǎn)暴力相結(jié)合的損傷機(jī)制導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折[11]。因?yàn)槔奂昂篚椎孽钻P(guān)節(jié)，骨折預(yù)后相對較差，后踝骨折及后pilon骨折近年來受到越來越多學(xué)者的重視[12]。

骨折分型是指導(dǎo)骨折診斷、治療及學(xué)者間學(xué)術(shù)交流的重要工具。隨著研究的深入，踝關(guān)節(jié)骨折分型也由早期的Lauge-Hansen 分型、AO 分型，發(fā)展到了更為精細(xì)的后踝骨折分型Haraguchi 分型等，進(jìn)而衍生了后pilon骨折分型等。人們期望理想的后踝骨折分型與后pilon 骨折分型不僅可以提示損傷機(jī)制、損傷模式、嚴(yán)重程度，而且可以指導(dǎo)治療和判定預(yù)后。本文對后踝骨折及后pilon骨折分型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 “后踝”及“后pilon骨折”定義

“后踝”在早期指脛骨遠(yuǎn)端后唇的位置，現(xiàn)在則泛指脛骨遠(yuǎn)端后緣，其范圍包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)（Volkmann 結(jié)節(jié)）、踝溝、內(nèi)踝后丘等結(jié)構(gòu)[13-15]?！昂髉ilon 骨折”為特殊類型的后踝骨折，指由垂直暴力合并或者不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。也有學(xué)者更謹(jǐn)慎地將其命名為pilon變異的后踝骨折[16-18]。后踝參與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面有重要的作用[19-21]。

2 損傷機(jī)制

后踝骨折的損傷機(jī)制多為扭轉(zhuǎn)暴力或垂直-扭轉(zhuǎn)暴力[22-24]，還有很少一部分是單純、孤立的后踝骨折，其損傷機(jī)制不明確。

扭轉(zhuǎn)暴力損傷是后踝骨折最常見的損傷機(jī)制。大部分后踝骨折見于Lauge-Hansen 旋后-外旋Ⅳ型、旋前-外旋Ⅳ型骨折，以前者最為常見[25-27]。踝關(guān)節(jié)在受到扭轉(zhuǎn)暴力時(shí)，不論足部是處于旋前位還是旋后位，距骨在外旋的過程中與腓骨遠(yuǎn)端發(fā)生撞擊，依次造成下脛腓前韌帶損傷（或止點(diǎn)撕脫性骨折）、腓骨遠(yuǎn)端骨折，如果損傷的能量還未完全吸收消散，損傷的能量繼續(xù)造成下脛腓后韌帶損傷或韌帶附著點(diǎn)撕脫性骨折[28]。

垂直-扭轉(zhuǎn)暴力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，距骨外旋撞擊后踝的后側(cè)或者后外側(cè)，造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面相對應(yīng)部位的骨折，常伴有距骨向后上方半脫位/脫位，Hansen于2000年將此種類型的踝關(guān)節(jié)骨折定義為后pilon骨折。Amorosa等[29]對此類型的骨折損傷機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)：后pilon骨折是由于受到垂直-扭轉(zhuǎn)暴力損傷，其能量介于低、高能量之間。與普通的后踝骨折相比，后pilon骨折有其明顯特點(diǎn)：冠狀面上有兩塊或者兩塊以上的骨折塊，常伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面壓縮，骨折線可延伸到內(nèi)踝，后側(cè)不穩(wěn)定，距骨半脫位/脫位常見。

3 后踝骨折分型（表1）

表1 后踝骨折及后pilon骨折分型

3.1 Haraguchi分型

Haraguchi 分型[31]是最早提出、最被廣泛接受和使用的后踝骨折分型，共分為三型：Ⅰ型，后外側(cè)斜行骨折，脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)楔形骨折塊，包括下脛腓聯(lián)合后韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，約占67%；Ⅱ型，內(nèi)側(cè)延伸型，骨折線橫行延伸到內(nèi)踝，約占19%，此型骨折后也被稱為后pilon骨折，分為兩部分Ⅱ型骨折（后踝由后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折塊兩部分組成）和一部分Ⅱ型骨折（后踝僅由一部分骨折塊組成）；Ⅲ型，小貝殼型，脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)小片狀骨折，約占14%。

該研究中，Ⅰ型骨折的平均面積占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面面積的11.7%，Ⅱ型骨折的平均面積占脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面面積的29.8%。后踝骨折的骨折線變異較大，且雙踝軸與后踝主骨折線的夾角也各不相同。排除不能明確識別后踝主骨折線的病例后，37例Ⅰ型后踝骨折雙踝軸與后踝主骨折線的平均夾角為（20.9±9.4）°，6例Ⅱ型后踝骨折平均夾角為（6.5±10.8）°。

結(jié)合其分型，Haraguchi 認(rèn)為后踝骨折手術(shù)固定的基本標(biāo)準(zhǔn)如下：對于Ⅰ型后踝骨折，只有在外踝骨折和內(nèi)踝骨折復(fù)位固定后，探查發(fā)現(xiàn)后踝骨折塊關(guān)節(jié)內(nèi)移位，才進(jìn)行后踝骨折復(fù)位固定。對于兩部分Ⅱ型骨折，只固定其內(nèi)側(cè)骨折塊，同樣在內(nèi)、外踝骨折復(fù)位固定后，再次探查發(fā)現(xiàn)后外側(cè)骨折塊活動性移位，則進(jìn)行后外側(cè)骨折塊固定。對于所有一部分Ⅱ型后踝骨折，建議均手術(shù)固定。

該分型臨床應(yīng)用最為廣泛，但其主要基于CT掃描骨折的形態(tài)學(xué)特征，而不能提示損傷機(jī)制、嚴(yán)重程度等，對于治療方案及預(yù)后判定意義有限，其對于后踝骨折臨床治療的指導(dǎo)意義尚需進(jìn)一步深入研究。

3.2 Bartonicek分型

Bartonicek等[34]按照解剖結(jié)構(gòu)及骨折是否累及脛骨腓切跡進(jìn)行后踝骨折分型，并采用CT和3D-CT評估后踝骨折塊的形態(tài)和大小。在141 例病例中，將137例分為四型：1型，腓切跡完整的切跡外骨折；2型，后外側(cè)骨折延伸至脛骨腓切跡；3 型，累及內(nèi)踝的兩部分骨折；4 型，后外側(cè)大三角形骨折（累及1/3 以上腓切跡）。另外4例不能分類的后踝骨折病例分為5型：不規(guī)則的、骨質(zhì)疏松骨折。

該研究中，隨著分型的增加，距骨半脫位或脫位的病例數(shù)、骨折塊的橫截面積、骨折塊的高度和脛骨腓切跡的受累程度均有增加，提示該分型系統(tǒng)能夠反映損傷的嚴(yán)重程度。此外作者指出，該研究提出的分型系統(tǒng)能夠區(qū)分后踝骨折和后pilon 骨折，其分界線是丘間溝。如果前丘是后方骨折塊的一部分，則該骨折被歸類為后pilon 骨折。另外，在Weber B型和C型踝關(guān)節(jié)骨折中，內(nèi)踝骨折線呈水平型或輕微斜型。如果該骨折線垂直于脛骨干，則為后pilon 骨折。這也有助于后踝骨折和后pilon骨折的鑒別。

就后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證，作者指出，不僅要考慮后踝骨折的大小和移位情況（移位＞3 mm，建議手術(shù)），還要考慮脛骨腓切跡的完整性及內(nèi)踝的受累情況。對于Bartonicek 1型后踝骨折不建議手術(shù)固定，而所有4 型骨折均建議手術(shù)固定。2 型和3 型骨折需按照上述標(biāo)準(zhǔn)制定個(gè)體化治療方案。其中，2型和4型骨折建議采用改良的腓骨肌腱后外側(cè)入路，先切開復(fù)位固定后踝，然后用后路抗滑接骨板或外側(cè)中和接骨板固定腓骨。3 型骨折的固定首選后內(nèi)側(cè)入路，且一個(gè)單一的后內(nèi)側(cè)入路足以提供視野顯露和后踝、內(nèi)踝的骨折復(fù)位固定。

該分型系統(tǒng)仍然是基于CT掃描，并結(jié)合了骨折塊的解剖部位、大小、形狀和脛骨腓切跡的完整性，試圖反映后踝骨折的損傷機(jī)制，并指導(dǎo)治療方案的選擇，但其價(jià)值有限，結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證，其實(shí)質(zhì)仍是主要集中于骨折的解剖部位及形態(tài)學(xué)特征。

3.3 Mangnus分型

Mangnus 等[35]利用Cole 骨折繪圖法來描述后踝骨折的形態(tài)特征，指出Haraguchi Ⅲ型和HaraguchiⅠ型骨折有著同樣的后外側(cè)骨折線，分為一類，Ⅱ型為一個(gè)獨(dú)立的類型，故將后踝骨折分為后外側(cè)型和后內(nèi)側(cè)型兩型。該研究采用CT 掃描結(jié)合先進(jìn)的Cole 骨折繪圖法進(jìn)行定性和定量的研究，但仍主要局限于后踝骨折形態(tài)學(xué)特征。

3.4 Mason分型

在Haraguchi 分型的基礎(chǔ)上，Mason 等[36]將后踝骨折分為三型：1型，關(guān)節(jié)外后踝骨折，由下脛腓后韌帶牽拉導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端后皮質(zhì)撕脫，認(rèn)為其損傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)跖屈位時(shí)，距骨未承受負(fù)荷，足部受旋轉(zhuǎn)作用力；2A 型，脛骨后外側(cè)主骨折塊（Volkmann 區(qū)）累及脛骨腓切跡，由距骨旋轉(zhuǎn)撞擊脛骨所致，損傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)處于中立位到跖屈位，距骨遭受負(fù)荷，足部受到旋轉(zhuǎn)作用力，如果距骨繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，脛骨后內(nèi)側(cè)產(chǎn)生第二個(gè)骨折塊，通常與第一個(gè)骨折塊呈45°角（2B型）；3 型，冠狀面骨折線累及整個(gè)后踝，損傷機(jī)制為跖屈位時(shí)，距骨遭受軸向負(fù)荷。研究者認(rèn)為，每種后踝骨折類型都有其特異的損傷機(jī)制，而該損傷機(jī)制也決定了該類型骨折的治療方案和預(yù)后。

該分型的1 型骨折即Haraguchi 3 型小貝殼型后踝骨折，Mason 2A型骨折即Haraguchi 1型骨折（后外側(cè)斜型），Mason 2B 型骨折即Haraguchi 2 型內(nèi)伸型。Mason 等認(rèn)為，Haraguchi 1 型（Mason 2A 型）是撞擊性骨折，而不是Haraguchi 認(rèn)為的撕脫性骨折，對于Haraguchi分型的改良可更好地理解該損傷機(jī)制為旋轉(zhuǎn)后pilon 骨折。Haraguchi 3 型（Mason 1 型）為下脛腓后韌帶撕脫性骨折。另外，Mason 3型為真正意義上的后pilon骨折，而Haraguchi分型系統(tǒng)無該類型。

Mason分型在嚴(yán)重程度上呈遞增趨勢，其對于指導(dǎo)治療意義重大，可根據(jù)損傷機(jī)制制定規(guī)范的治療方案。該分型系統(tǒng)可提示后踝骨折的嚴(yán)重程度，并將解剖結(jié)構(gòu)與病理機(jī)制、損傷模式相結(jié)合，同時(shí)可指導(dǎo)治療方案選擇及預(yù)后判定，是目前后踝骨折相對較理想的分型系統(tǒng)。

3.5 其他分型

其他后踝骨折分型還包括：AO 分型[37]中的A3、B3 和C 型均伴有后踝骨折，其中A3 型為后內(nèi)側(cè)骨折，B3 型和C 型主要為后外側(cè)骨折。Lauge-Hansen分型[30]根據(jù)受傷時(shí)患足的位置及所受暴力方向，將踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后-內(nèi)收、旋后-外旋、旋前-外旋和旋前-外展四型，其中旋后-外旋Ⅲ度、Ⅳ度，旋前-外旋Ⅳ度和旋前-外展Ⅱ度、Ⅲ度因下脛腓后韌帶的牽拉可致后踝（Volkmann 結(jié)節(jié)）撕脫骨折，這種基于踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制的分型方法對閉合復(fù)位治療的意義較大。

4 后pilon骨折分型（表1）

4.1 Klammer分型

Klammer 等[32]將后pilon 骨折分為三型：1 型，單一后踝骨塊，累及內(nèi)踝，可單獨(dú)通過后外側(cè)入路手術(shù)治療；2型，后踝骨折塊包括后內(nèi)和后外側(cè)兩部分，可能需要輔助內(nèi)側(cè)或有限的后內(nèi)側(cè)入路，以協(xié)助后內(nèi)側(cè)骨折或單獨(dú)的內(nèi)踝骨折的復(fù)位和固定；3 型，后踝骨折延伸到內(nèi)踝前丘，需輔助內(nèi)側(cè)入路以復(fù)位和固定前內(nèi)側(cè)骨折。

研究者認(rèn)為，該分型將后pilon 骨折按復(fù)雜程度分為三型。由于三型中的任何一型都可能發(fā)生下脛腓聯(lián)合損傷，因此建議對分型進(jìn)行校正，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)治療方案。

Klammer分型為提出相對較早的后pilon骨折分型系統(tǒng)，對于單純后pilon 骨折的常見類型提供了理論參考，在一定程度上對其治療具有積極的理論指導(dǎo)意義。但該分型有其局限性：Klammer 分型以后pilon 骨折形態(tài)為基礎(chǔ)，對于后pilon 骨折的受傷機(jī)制并沒有過多地分析探討，臨床實(shí)用意義有限。研究中僅采用了11例后pilon骨折病例樣本，尚需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

4.2 俞光榮分型

俞光榮等[33]將后pilon骨折分為三型：Ⅰ型，后外側(cè)斜型（后外側(cè)Volkmann 骨塊），指出其損傷機(jī)制為扭轉(zhuǎn)暴力合并垂直暴力造成骨折塊向近側(cè)移位，建議手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（合并內(nèi)踝撕脫骨折時(shí)，加用內(nèi)踝切口）；Ⅱ型，單一后側(cè)骨塊，骨折線可為橫行或弧形，同時(shí)骨折線延伸至內(nèi)踝后側(cè)，損傷機(jī)制為足處于跖屈位，軸向暴力作用下后踝受到距骨直接撞擊所致；Ⅲ型后pilon 骨折包含了后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙骨塊，可能是更嚴(yán)重的暴力導(dǎo)致骨折塊碎裂，或骨折塊同時(shí)受到下脛腓后韌帶牽拉扭轉(zhuǎn)。Ⅱ型、Ⅲ型后pilon骨折手術(shù)可采用后外側(cè)加后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。

研究者認(rèn)為，Ⅰ型后pilon 骨折與Ⅱ型、Ⅲ型后pilon 骨折的主要區(qū)別在于所受垂直、扭轉(zhuǎn)暴力的比重不同，扭轉(zhuǎn)暴力為主者傾向于形成Ⅰ型后pilon 骨折，垂直暴力則更易導(dǎo)致Ⅱ型、Ⅲ型后pilon骨折。

該分型在Haraguchi 分型的基礎(chǔ)上提出，但又有所區(qū)別。其首次提出了后外側(cè)斜型后踝骨折（俞光榮Ⅰ型，Haraguchi Ⅰ型）部分屬于后pilon骨折（既往文獻(xiàn)后pilon骨折分型均在累及內(nèi)踝的脛骨后方骨折塊基礎(chǔ)上提出）。鑒于可能損傷機(jī)制不同，俞光榮等將Haraguchi Ⅱ型（內(nèi)側(cè)延伸型）進(jìn)一步細(xì)分為俞光榮Ⅱ型（單一后側(cè)骨塊）和Ⅲ型（后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)雙骨塊）。但該分型沒有考慮內(nèi)踝受累及骨折情況，且研究樣本量偏少。

該分型雖只是后pilon 骨折初步分型，但其將骨折形態(tài)與受傷機(jī)制相結(jié)合而提出，對于推測損傷模式、指導(dǎo)治療及判定預(yù)后有一定的積極作用。

4.3 Zhang Jianzheng分型

2019 年，Zhang 等[38]根據(jù)損傷機(jī)制和骨折形態(tài)，將后pilon骨折分為三種類型：Ⅰ型骨折，后踝為單一完整骨折，其可能的受傷機(jī)制為受傷時(shí)足處于輕度內(nèi)翻或者中立位，垂直負(fù)荷作用于后踝。手術(shù)時(shí)采用后外側(cè)入路即可顯露并復(fù)位。Ⅱa型骨折，后踝骨折分為后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊，后內(nèi)側(cè)骨折累及內(nèi)踝。Ⅱb 型骨折，粉碎性后踝骨折，后內(nèi)側(cè)骨折線累及內(nèi)踝。Ⅱa 型骨折可能的損傷機(jī)制是垂直負(fù)荷導(dǎo)致后踝骨折，而脛骨內(nèi)旋下脛腓聯(lián)合張力致骨折塊分離。Ⅱb型骨折可能由更嚴(yán)重的垂直負(fù)荷所致，或者受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)處于極度跖屈位。Ⅱ型骨折均采用后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位和支撐接骨板固定。Ⅲa型骨折，后踝骨折累及內(nèi)踝前丘，內(nèi)踝骨折為完全性骨折，但前丘與后丘不分離。Ⅲb 型骨折，后踝骨折線累及丘間溝，前丘撕脫骨折，前丘與后丘分離。Ⅲa型骨折可能的損傷機(jī)制是：足極度內(nèi)翻，距骨內(nèi)上緣撞擊內(nèi)踝造成內(nèi)踝垂直骨折。Ⅲb 型骨折可能是垂直負(fù)荷導(dǎo)致后踝骨折和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷導(dǎo)致前丘撕脫骨折，前丘與后丘分離。Ⅲ型骨折亦可采用后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位和支撐接骨板固定。

此外，研究者認(rèn)為，通過該研究，還可從以下4個(gè)方面將后pilon骨折與傳統(tǒng)的后踝骨折進(jìn)行區(qū)分：①后踝骨折線沿冠狀面延伸至內(nèi)踝的后丘或丘間溝，骨折常伴外踝斜行骨折；②后踝骨折塊通常大于整個(gè)關(guān)節(jié)面的25%，并隨距骨向后移位；③脛骨后關(guān)節(jié)面有die-punch損傷，主要位于脛骨后內(nèi)側(cè)；④由于內(nèi)踝骨折向近端移位，X 線片上有明顯的內(nèi)踝雙皮質(zhì)征。該分型方法以骨折形態(tài)和損傷機(jī)制為基礎(chǔ)提出，理論上認(rèn)為可在一定程度上指導(dǎo)治療，預(yù)測預(yù)后，但該研究樣本量較小（36例），骨折類型是否覆蓋全面，是否存在偏倚，尚需進(jìn)一步研究探討。

4.4 其他分型

后pilon 骨折分型還包括：2011 年，Wang 等[18]根據(jù)腓骨骨折線位置與后內(nèi)側(cè)骨塊累及內(nèi)踝的情況將后pilon 骨折分為兩種類型：1 型，腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合以上，后踝內(nèi)側(cè)骨折塊與內(nèi)踝前丘分離；2型，腓骨骨折線位于下脛腓聯(lián)合水平，整個(gè)內(nèi)踝骨折，且與后踝內(nèi)側(cè)骨折塊相連。該分類有助于評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但不能突出損傷機(jī)制，對手術(shù)方案制定和預(yù)后判定意義有限。

5 分型小結(jié)

后踝骨折及后pilon 骨折的診斷至關(guān)重要，骨折分型作為診斷的一部分，期望能夠通過骨折分型提示損傷機(jī)制、損傷模式、嚴(yán)重程度，而且可以指導(dǎo)治療和判定預(yù)后[39-41]。而且后踝骨折與后pilon 骨折在手術(shù)指征、手術(shù)入路、固定方式的選擇方面均有各自特點(diǎn)，明確區(qū)分后踝骨折和后側(cè)pilon 骨折對于選擇治療方案和判斷預(yù)后非常重要[40,42]。

既往相關(guān)研究對于后踝骨折提出了6 種分型系統(tǒng)，旨在預(yù)測損傷機(jī)制，并指導(dǎo)臨床治療。但各分型系統(tǒng)主要集中于骨折的形態(tài)學(xué)特征，并不能有力地提示損傷機(jī)制、嚴(yán)重程度等，也不能明確區(qū)分后踝骨折和后pilon 骨折，對于治療方案選擇及預(yù)后判定意義有限[39,43]。

其中，Lauge-Hansen分型和AO分型為較早提出的踝關(guān)節(jié)骨折分型，部分亞型包含后踝骨折（AO分型中的A3、B3和C型，Lauge-Hansen分型中的旋后外旋Ⅲ度、Ⅳ度、旋前外旋Ⅳ度和旋前外展Ⅱ度、Ⅲ度），AO 分型主要以解剖結(jié)構(gòu)及骨折形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行分型，而Lauge-Hansen 分型基于踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制進(jìn)行分型，對于臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。

Haraguchi 分型是最早提出的后踝骨折分型，此后的其他后踝骨折及后pilon骨折分型多數(shù)均在其基礎(chǔ)上改良，它也是最為廣泛接受和認(rèn)可的分型。但其分型主要基于CT掃描骨折的形態(tài)學(xué)特征，而不能提示損傷機(jī)制、嚴(yán)重程度等，對于治療方案及預(yù)后判定意義有限。

Bartonicek 后踝骨折分型為第一個(gè)結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)及骨折是否累及脛骨腓切跡進(jìn)行的分型，使各位學(xué)者對于后踝骨折的理論認(rèn)識得到了進(jìn)一步提升，但其本質(zhì)仍主要集中于骨折的形態(tài)學(xué)特征。

Mangnus 分型采用了先進(jìn)的Cole 骨折繪圖法定性和定量描述后踝骨折的形態(tài)特征，其突出貢獻(xiàn)主要在于提出了Haraguchi Ⅲ型和Haraguchi Ⅰ型后踝骨折為同一類型。

Mason分型將骨折解剖結(jié)構(gòu)與病理機(jī)制、損傷模式相結(jié)合，是迄今為止對于后踝骨折相對較理想的分型系統(tǒng)，但其理論有待進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。

后pilon 骨折作為特殊類型的后踝骨折，其損傷機(jī)制特殊，且易引起踝關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定，預(yù)后較普通的后踝骨折更差[17,29]，在后踝骨折分型的基礎(chǔ)上逐漸衍生出了后pilon骨折分型。

目前，關(guān)于后pilon骨折分型主要有4種，各分型系統(tǒng)在一定程度上對后pilon骨折的治療有一定的指導(dǎo)意義，但也有其缺陷和不足：多數(shù)后pilon骨折分型均在累及內(nèi)踝的脛骨后方骨折塊基礎(chǔ)上提出，存在骨折類型涵蓋不全的可能，且研究樣本量均偏小，存在一定程度偏倚。

Klammer分型為提出相對較早的后pilon骨折分型系統(tǒng)，對單純后pilon 骨折的常見類型提供了理論參考，對于其治療具有積極的理論指導(dǎo)意義。

俞光榮分型在Haraguchi 分型的基礎(chǔ)上提出，但又有所區(qū)別，并且做到了將骨折形態(tài)學(xué)與受傷機(jī)制相結(jié)合，但其研究樣本量偏少。

Zhang Jianzheng 分型理論上可在一定程度上指導(dǎo)治療、預(yù)測預(yù)后，但其后pilon骨折分型均在累及內(nèi)踝的脛骨后方骨折塊基礎(chǔ)上提出，存在骨折類型涵蓋不全的可能，人為地排除了未累及內(nèi)踝的后外側(cè)骨折塊是否部分屬于后pilon 骨折。理論上認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力導(dǎo)致后pilon 骨折，是可以不累及內(nèi)踝的。

Wang Lei 分型是根據(jù)腓骨骨折線位置與后內(nèi)側(cè)骨塊累及內(nèi)踝的情況提出，具有一定的參考意義。

6 結(jié)語

后踝在參與并維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面發(fā)揮了重要作用，累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折，尤其是后pilon骨折，患者預(yù)后相對較差[44,45]。眾多學(xué)者希望通過后踝骨折及后pilon 骨折分型提示損傷機(jī)制、損傷模式、嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)治療和判定預(yù)后，但目前對于各種分型尚未形成共識[41,46]。各分型系統(tǒng)在一定程度上對于后踝骨折和后pilon 骨折的診斷、治療和預(yù)后判定有一定的指導(dǎo)意義，但也有其缺陷和不足：多數(shù)分型系統(tǒng)主要集中于骨折的形態(tài)學(xué)特征，對于提示損傷機(jī)制、嚴(yán)重程度等，指導(dǎo)治療和判定預(yù)后意義有限，也不能明確區(qū)分后踝骨折和后pilon 骨折。而且，研究樣本量均偏小，存在一定程度偏倚。另外，多數(shù)后pilon 骨折分型均在累及內(nèi)踝的脛骨后方骨折塊基礎(chǔ)上提出，存在骨折類型涵蓋不全可能。期待出現(xiàn)更加嚴(yán)謹(jǐn)、臨床實(shí)用的后踝骨折和后pilon 骨折分型系統(tǒng)，更好地為臨床和患者服務(wù)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突