張 帆 楊穆瑤 張志娟 宋瑞霖③

1 背景與價(jià)值

1.1 國家高度重視生物醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展

自1978年實(shí)施改革開放政策以來，我國確立了以人為本的治國理念，國民健康處于愈加重要的位置。2001年，中國加入世界貿(mào)易組織(World Trade Organization,WTO)，建立了符合WTO的制度框架和管理體系，標(biāo)志著中國經(jīng)濟(jì)與世界經(jīng)濟(jì)全面接軌，進(jìn)出口規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大。

2006年2月，國務(wù)院頒發(fā)了《國家中長期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)，明確科技進(jìn)步是未來發(fā)展的首要引擎，提高自主創(chuàng)新能力是調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、助力產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型的第一動(dòng)力?！毒V要》還將新藥創(chuàng)制和關(guān)鍵醫(yī)療器械研制取得突破等作為2020年八大實(shí)現(xiàn)目標(biāo)之一，并安排了16個(gè)國家科技重大專項(xiàng)以促進(jìn)跨越式發(fā)展。其中，2008年，“重大新藥創(chuàng)制”重大科技專項(xiàng)(以下簡稱“新藥創(chuàng)新重大專項(xiàng)”)正式啟動(dòng)，極大地支持了中國創(chuàng)新藥的研發(fā)，縮小了與世界的差距。2010年，國家將生物產(chǎn)業(yè)列為七大戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)中的支柱性產(chǎn)業(yè)，進(jìn)一步將其歸為重點(diǎn)發(fā)展領(lǐng)域，貫徹了科技創(chuàng)新和以人為本的中心思想。

2015年發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化體制機(jī)制改革加快實(shí)施創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略的若干意見》，指出要在創(chuàng)新的引領(lǐng)下，建立更高效的監(jiān)管模式，深化藥品和醫(yī)療器械的審評審批制度改革。自2015年起我國展開了一系列主動(dòng)的、深層次的審評審批制度的改革和優(yōu)化，開啟了醫(yī)藥創(chuàng)新和藥品監(jiān)管改革新紀(jì)元。2017年《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》的印發(fā)，充分肯定了改革成果并指明未來發(fā)展方向，為進(jìn)一步提高創(chuàng)新藥審評的速度和質(zhì)量，加快實(shí)現(xiàn)由大到強(qiáng)的升級，推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，對于中國醫(yī)藥創(chuàng)新具有里程碑意義。同年，國家藥品監(jiān)督管理部門加入國際人用藥品注冊技術(shù)協(xié)調(diào)會，推動(dòng)了藥品審評體系與世界接軌進(jìn)程，共同吹響醫(yī)藥創(chuàng)新國際化的號角。

在高度凝練總結(jié)改革實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，國家于2019年正式發(fā)布了新版的《藥品管理法》，實(shí)現(xiàn)了把保護(hù)和促進(jìn)公眾健康作為立法宗旨的重大飛越，從法律層面固化藥品審評審批制度改革成果，為構(gòu)建藥品全生命周期監(jiān)管制度體系奠定了重要的法律基礎(chǔ)。

系列改革之下，中國逐漸構(gòu)建起了一個(gè)相對完整的醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)，并成為全球醫(yī)藥創(chuàng)新的高地之一。據(jù)藥智數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計(jì)，2017年～2021年，中國共上市263個(gè)創(chuàng)新藥產(chǎn)品，聚焦在中國疾病負(fù)擔(dān)最大和增速最高的疾病領(lǐng)域，針對中國患者未滿足的臨床需求，包括腫瘤、消化及代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等。

隨著改革成果逐步顯現(xiàn)，不斷完善的創(chuàng)新環(huán)境吸引了大批海外歸國科學(xué)家回國創(chuàng)業(yè)、發(fā)展，創(chuàng)新主體能力升級，帶動(dòng)創(chuàng)新蓬勃發(fā)展?？萍疾恐饕?fù)責(zé)人在總結(jié)2021年科技工作會議關(guān)于“面向人民生命健康”時(shí)提到，通過實(shí)施“新藥創(chuàng)新重大專項(xiàng)”，我國獲批1類新藥從2008年之前的5個(gè)達(dá)到現(xiàn)在的75個(gè)，以正電子磁共振掃描系統(tǒng)為代表的一批國產(chǎn)高端醫(yī)療器械投入使用。根據(jù)藥智數(shù)據(jù)庫檢索到的藥品上市信息，筆者整理分析發(fā)現(xiàn)，2021年國產(chǎn)1類創(chuàng)新藥獲批數(shù)量接近獲批總數(shù)的一半；85%以上1類新藥的研發(fā)企業(yè)或研發(fā)團(tuán)隊(duì)由海外歸國科學(xué)家創(chuàng)辦或領(lǐng)銜，見圖1。這些成績的取得印證了藥品監(jiān)管制度改革取得重大成效，也充分說明吸引與培養(yǎng)人才已經(jīng)成為我國推動(dòng)醫(yī)藥創(chuàng)新的重要?jiǎng)恿Α?/p>

圖1 2017年～2021年上市新藥數(shù)量及國產(chǎn)創(chuàng)新藥占比情況

除了創(chuàng)新藥上市數(shù)量增加實(shí)現(xiàn)自我超越，在速度上也大大縮小了與國際的“時(shí)間差”，積極參與國際多中心臨床試驗(yàn)(multi-regional clinical trials,MRCT)就是重要的推動(dòng)力之一。據(jù)泰格醫(yī)藥招股書統(tǒng)計(jì)顯示[1]，中國自2017年～2019年新增參與的MRCT在全球占比逐年升高，2018年～2019年取得了9.4%的最高增幅，見圖2；而國內(nèi)企業(yè)發(fā)起的MRCT數(shù)量占整個(gè)中國的比例也同步增長，表現(xiàn)出中國積極融入國際研發(fā)鏈條，提升注冊審批效率，造福全球患者的決心，見圖3。

圖2 2015年～2019年增加的MRCT數(shù)量

圖3 2015年～2019年由中國公司發(fā)起的MRCT數(shù)量

根據(jù)2021年初，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會等單位共同發(fā)布的《構(gòu)建中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)——系列報(bào)告第一篇：2015-2020年發(fā)展回顧及未來展望》顯示[2]，隨著研發(fā)實(shí)力的增強(qiáng)和上市審批改革的激勵(lì)，2020年，中國對全球醫(yī)藥研發(fā)的貢獻(xiàn)實(shí)現(xiàn)了從第三梯隊(duì)“跟跑”到第二梯隊(duì)“并跑”的歷史性跨越。從研發(fā)管線產(chǎn)品數(shù)量衡量來說，中國對全球貢獻(xiàn)的占比已達(dá)到13.9%，比2015年的4.1%翻了三倍，穩(wěn)居第二梯隊(duì)之首；以全球首發(fā)上市新藥數(shù)量衡量，中國以6.0%的比例僅次于美國和日本，相較于2007年～2015年的2.5%已取得顯著進(jìn)步，見圖4。

圖4 中國醫(yī)藥創(chuàng)新躍居全球“第二梯隊(duì)”前列

醫(yī)藥創(chuàng)新成果走出國門的同時(shí)，中國在國際醫(yī)藥領(lǐng)域的影響力也逐年上升，話語權(quán)逐漸擴(kuò)大。以國際合作為例，醫(yī)藥魔方等公開數(shù)據(jù)顯示，近年來我國的許可引進(jìn)(license-in)和對外授權(quán)(license-out)項(xiàng)目呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，證明中國醫(yī)藥創(chuàng)新在一定程度上獲得了國際市場的認(rèn)可(見圖5)，是具有吸引力和競爭力的朝陽產(chǎn)業(yè)。

圖5 中國開展國際合作中引進(jìn)和授權(quán)的情況

1.2 生物醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展具有重要價(jià)值

1.2.1 發(fā)揮國家戰(zhàn)略性意義

國家應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力是一個(gè)國家生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是否強(qiáng)盛的重要標(biāo)志之一，也是科技強(qiáng)國的重要特質(zhì)。人民的生命權(quán)、健康權(quán)能否得到充分保障越來越成為一個(gè)國家對外展現(xiàn)其科技實(shí)力的重要窗口之一。和平時(shí)期，醫(yī)藥產(chǎn)品著重于滿足臨床需求、促進(jìn)人民健康；在戰(zhàn)爭、災(zāi)害發(fā)生時(shí)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略價(jià)值愈發(fā)凸顯，成為保障軍事勝利和社會穩(wěn)定的利劍。

面對突如其來的新冠疫情，世界再次認(rèn)識到了生物醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的重要性。疫情暴發(fā)后，中國在短時(shí)間內(nèi)成功研制并上市了全球首款新冠肺炎疫苗以及中國首個(gè)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的新冠中和抗體聯(lián)合療法藥物；其中兩款滅活疫苗獲得了世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)的安全性、有效性質(zhì)量認(rèn)可，獲得WHO“緊急使用授權(quán)”清單，并納入了“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”疫苗庫。中國積極響應(yīng)“新冠肺炎疫苗實(shí)施計(jì)劃”，并踐行承諾，向世界120多個(gè)國家提供超過20億劑新冠肺炎疫苗[3]，為守護(hù)世界人民的健康尤其是發(fā)展中國家人民的健康貢獻(xiàn)了中國力量。

1.2.2 踐行人文社會發(fā)展戰(zhàn)略

藥品之所以被看作特殊商品，在于其具有雙重屬性，即社會人文屬性和商品屬性。在人類與疾病的斗爭中，始終存在著醫(yī)藥技術(shù)與社會心理的雙重特征。人們對疾病的恐懼有時(shí)比疾病本身帶來的危害還要大，面對突發(fā)疾病患者個(gè)人的心理因素在治療過程中起到了重要作用。國家能否在短時(shí)期內(nèi)尋找到防治方案和有效藥物是穩(wěn)定人心和社會秩序的重要基礎(chǔ)。我國組織開展疫苗和治療藥物攻關(guān)，僅僅不到一年的時(shí)間就研制成功疫苗，既安穩(wěn)了人心，又展現(xiàn)了國家科技實(shí)力。

因此，生物醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展不僅僅體現(xiàn)在科技層面的突破、企業(yè)營收的增加，更表現(xiàn)在對人的生命權(quán)、健康權(quán)的強(qiáng)烈關(guān)注，始終保持著社會感、責(zé)任感、同理心等人文情懷，將對人類社會內(nèi)心健康、穩(wěn)定發(fā)展起到重要的支撐作用。事實(shí)證明，一個(gè)只擁有大量財(cái)富，卻不能守護(hù)國民健康的國家只能稱其為富國而絕不是強(qiáng)國，醫(yī)藥創(chuàng)新水平和生產(chǎn)能力已經(jīng)成為國家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志之一。

生物醫(yī)藥行業(yè)對社會發(fā)揮著積極正面的影響，其透露的人文價(jià)值，能夠指導(dǎo)社會、企業(yè)和個(gè)人向上的、充滿人道主義的價(jià)值觀的樹立。

2 中國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)

“十三五”期間，中國醫(yī)藥創(chuàng)新的政策環(huán)境有了實(shí)質(zhì)性的提升，創(chuàng)新能力有了長足的進(jìn)步。但是，我們也必須看到在過去的五年國際環(huán)境發(fā)生了巨大變化，我們面對的是全球政治、經(jīng)濟(jì)環(huán)境“百年未有之大變局”，而這一變局尚在持續(xù)變化中，生物醫(yī)藥作為高科技集聚型產(chǎn)業(yè)，在這場變局中自然受到?jīng)_擊。這一重大變化也使我們不得不面對自身基礎(chǔ)研究能力和技術(shù)轉(zhuǎn)化能力薄弱、市場支付體系不匹配、藥品可及性不高等諸多挑戰(zhàn)。然而，解決這些挑戰(zhàn)復(fù)雜而艱巨，需要我們必須從體制、機(jī)制入手，不斷優(yōu)化現(xiàn)有政策。

2.1 國際環(huán)境發(fā)生巨大變化

近幾年來，以WTO為依托確立的國際市場關(guān)系與西方規(guī)則的結(jié)構(gòu)性矛盾愈發(fā)突出，嚴(yán)重影響和干擾了世界的和平與發(fā)展。2019年中美貿(mào)易摩擦開始，2021年再次將20多個(gè)中國生物醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入“實(shí)體清單”，持續(xù)對華在醫(yī)藥科技、人才交流、國際合作等領(lǐng)域多維度遏制中國醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展。通過限制國際學(xué)術(shù)與人員交流、阻滯相關(guān)技術(shù)裝備出口等多種手段為中國生物醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展設(shè)置障礙，使中國醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)開展全球化布局面臨諸多不確定性和挑戰(zhàn)。面對挑戰(zhàn)與困難，中國只有持續(xù)改善國內(nèi)創(chuàng)新環(huán)境，苦練內(nèi)功以提高科技自立自強(qiáng)和創(chuàng)新能力。

2.2 研發(fā)端的挑戰(zhàn)

2.2.1 基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化能力薄弱

我國醫(yī)藥原始創(chuàng)新能力存在短板，根源在于基礎(chǔ)研究與轉(zhuǎn)化能力與全球領(lǐng)先水平存在較大差距，無論是科研機(jī)構(gòu)數(shù)量、人才規(guī)模，還是科研轉(zhuǎn)化率上都存在明顯不足，制約了創(chuàng)新原動(dòng)力的發(fā)展。

首先，中國缺少世界頂級的生命科學(xué)研究機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)。盡管近幾年來我國在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域取得了顯著進(jìn)展，但與美歐發(fā)達(dá)國家相比仍然差距明顯。根據(jù)《構(gòu)建中國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)——系列報(bào)告第二篇：推動(dòng)基礎(chǔ)研究，激活創(chuàng)新源頭》[4]顯示，2019年Nature Index生命科學(xué)研究機(jī)構(gòu)前100的排名，中國有9家上榜，美國有52家上榜；同時(shí)，Nature Index醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)前100的排名中，中國僅有5家上榜，而美國62家上榜，見圖6。其次，中國的生物醫(yī)藥領(lǐng)軍人才規(guī)模與發(fā)達(dá)國家相比仍有明顯缺口，缺乏國際學(xué)術(shù)影響力。從獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)、諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)的人次來看，同在亞洲的日本已達(dá)到13人次，而我國僅有1人次；從基本科學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(Essential Science Indicators，ESI)全球前1%生物醫(yī)藥領(lǐng)域高被引學(xué)者數(shù)看，2020年共計(jì)1 790人次上榜，其中美國、英國、德國上榜人次分別為943人次、171人次、111人次，而中國僅25人次，見圖7。

圖6 中國頂尖科研機(jī)構(gòu)數(shù)量與其他國家對比情況

圖7 中國和領(lǐng)先國家領(lǐng)軍人才數(shù)量統(tǒng)計(jì)

此外，科研轉(zhuǎn)化能力有待進(jìn)一步提高，“產(chǎn)學(xué)研”緊密結(jié)合的市場體系不成熟。由于現(xiàn)有的學(xué)術(shù)評估體系尚未改革到位，眾多科研成果僅止步于論文發(fā)表。鑒于缺少完善的科技成果價(jià)值評估機(jī)制，使得相當(dāng)一批技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目無法及時(shí)實(shí)現(xiàn)商業(yè)轉(zhuǎn)化?！?020年中國專利調(diào)查報(bào)告》[5]顯示，在735所受訪高校和381所受訪科研單位中，有效發(fā)明專利的實(shí)施率分別為14.7%和28.9%，低于美國高水平高校約37%的專利轉(zhuǎn)化率。此外，根據(jù)藥智數(shù)據(jù)庫檢索到的藥品注冊申報(bào)信息統(tǒng)計(jì)，2016年～2021年中國進(jìn)行臨床試驗(yàn)申請(investigational new drug,IND)的新藥93.5%由企業(yè)開發(fā)，高校、科研院所的研究成果貢獻(xiàn)極少，分別只占2.1%和4.4%。

2.2.2 同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重

中國醫(yī)藥創(chuàng)新面臨的另一個(gè)發(fā)展瓶頸——研發(fā)管線賽道異常擁堵、熱門靶點(diǎn)扎堆現(xiàn)象嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在創(chuàng)新主體管線布局、臨床研究集中在少數(shù)領(lǐng)域、成熟靶點(diǎn)扎堆現(xiàn)象嚴(yán)重、普遍存在同質(zhì)化創(chuàng)新現(xiàn)象，造成了臨床資源、科研資金、研究人員的浪費(fèi)。藥智數(shù)據(jù)庫檢索分析顯示，2016年～2021年，中國48.3%的化學(xué)新藥IND聚焦于抗腫瘤領(lǐng)域(見圖8)，而生物創(chuàng)新藥的研發(fā)重心更加集中，高達(dá)63.6%的臨床資源聚集在抗腫瘤藥物(見圖9)；而其他領(lǐng)域如感染性疾病、糖尿病、心腦血管疾病等常見病、慢性病研發(fā)關(guān)注度卻不高。

圖8 2016年～2021年化學(xué)創(chuàng)新藥IND品種領(lǐng)域分布

圖9 2016年～2021年生物創(chuàng)新藥IND品種領(lǐng)域分布

此外，據(jù)藥智數(shù)據(jù)庫檢索統(tǒng)計(jì)，截至目前雖然熱門靶點(diǎn)如程序性細(xì)胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein,PD-1)及其配體[programmed death-ligand,PD-(L)1]、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)已經(jīng)有一定數(shù)量的產(chǎn)品獲批上市，但還有大量產(chǎn)品處于申請上市或臨床階段。目前已上市的PD-(L)1產(chǎn)品已經(jīng)12個(gè)(見圖10)，面臨著嚴(yán)重的市場超飽和內(nèi)卷現(xiàn)象，帶來激烈的市場競爭，甚至是惡性競爭。

圖10 典型同質(zhì)化靶點(diǎn)在各個(gè)階段的品種數(shù)量

2.2.3 臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)整體研究水平亟待提升

在鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新的各項(xiàng)政策推動(dòng)下，中國的臨床試驗(yàn)數(shù)量快速上升：2020年，隨著中國將藥物臨床機(jī)構(gòu)資質(zhì)從事前審批改為備案制，中國藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量大幅增長。然而，多數(shù)中國臨床研究機(jī)構(gòu)的過往經(jīng)驗(yàn)仍普遍不足。根據(jù)國家藥監(jiān)局藥品審評中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在2019年～2020年具備臨床試驗(yàn)資質(zhì)的1 078家機(jī)構(gòu)中，兩年內(nèi)承擔(dān)超過20項(xiàng)臨床研究的不到機(jī)構(gòu)總數(shù)的30%；僅有6%的機(jī)構(gòu)在過去兩年間承擔(dān)超過20項(xiàng)MRCT，藥物臨床研究仍然存在很大的提升空間[6]，見圖11。

圖11 2019年～2020年我國具備臨床試驗(yàn)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)承擔(dān)臨床試驗(yàn)情況(機(jī)構(gòu)總數(shù)=1 078)

此外，臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)整體研究能力的關(guān)鍵痛點(diǎn)包括：臨床研究機(jī)構(gòu)和研究者的整體臨床研究管理和與風(fēng)險(xiǎn)匹配的適應(yīng)性管理有待升級，包括研究平臺、研究型病房、專職臨床研究團(tuán)隊(duì)建設(shè)有待強(qiáng)化；臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)和研究者仍多關(guān)注受試者入組的絕對數(shù)量，在臨床設(shè)計(jì)上較少與已有最佳療法開展對照，臨床數(shù)據(jù)內(nèi)在質(zhì)量有待提高。

2.3 藥品監(jiān)管、支付、使用聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制尚未形成

2.3.1 醫(yī)保與醫(yī)藥的銜接

醫(yī)保部門的工作以人民健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，其基本原則是保障基本醫(yī)療的可持續(xù)性，其職責(zé)是在資金平衡的基礎(chǔ)上為患者支付更多藥品，以滿足大眾的基本需求。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，已在推進(jìn)醫(yī)保信息化、全面實(shí)施居民城鄉(xiāng)醫(yī)保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、開展藥品帶量采購和準(zhǔn)入談判等方面做出了巨大改革。

然而，國家醫(yī)保局的職能配置與國家鼓勵(lì)創(chuàng)新的戰(zhàn)略尚不完全匹配，在價(jià)值與價(jià)格選擇中，作為承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)保部門更加關(guān)注價(jià)格。創(chuàng)新藥在醫(yī)保部門的“靈魂砍價(jià)”下，2018年～2021年整體降幅均保持在50%以上，部分藥品甚至高達(dá)80%，這雖然能很大程度上減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)，但其定價(jià)機(jī)制未能充分考慮到目前國產(chǎn)創(chuàng)新藥尚處于高投入、周期長、少量產(chǎn)品上市的階段特征，利用強(qiáng)勢的支付者地位迫使國產(chǎn)創(chuàng)新藥降低價(jià)格，長遠(yuǎn)來看很可能挫傷創(chuàng)新者的研發(fā)熱情，不利于創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展。

面對中國藥物研發(fā)同質(zhì)化和醫(yī)保談判低價(jià)戰(zhàn)略，資本市場熱情下降，開始出現(xiàn)從生物醫(yī)藥行業(yè)抽離的傾向。據(jù)醫(yī)藥魔方-Pharma Invest數(shù)據(jù)庫資料顯示，自2017年，大量資本涌入生物醫(yī)藥行業(yè)以來，中國藥企融資金額暴發(fā)式增長，但在2021年出現(xiàn)了首次下降，見圖12。

圖12 中國藥企歷年融資金額(億美元)

2.3.2 醫(yī)療與醫(yī)保的銜接

另一方面，醫(yī)保、醫(yī)療的銜接與中國現(xiàn)在正在爬坡的醫(yī)藥創(chuàng)新格局也存在兼容性問題，其中體現(xiàn)之一為創(chuàng)新藥的入院使用。“十一五”至“十三五”期間，國家通過設(shè)立“新藥創(chuàng)新重大專項(xiàng)”對臨床亟需藥物予以支持，該類藥物大多獲得藥監(jiān)系統(tǒng)的快速審評審批，再經(jīng)降價(jià)談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，但卻在入院“最后一公里”受到藥品目錄品規(guī)限制、醫(yī)院績效考核指標(biāo)、臨床合理用藥指南缺乏等因素制約，使創(chuàng)新藥在進(jìn)入醫(yī)保目錄一年后入院率僅有約25%[7]，嚴(yán)重降低創(chuàng)新藥的患者可及性，與國家鼓勵(lì)創(chuàng)新、保障人民健康目標(biāo)相偏離，成為創(chuàng)新藥用藥可及的關(guān)鍵堵點(diǎn)。

3 持續(xù)推動(dòng)中國醫(yī)藥創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展的對策建議

3.1 營造基礎(chǔ)研究和提升轉(zhuǎn)化的新生態(tài)

基礎(chǔ)研究是創(chuàng)新的源頭活水，為基礎(chǔ)研究提供資金資助、鼓勵(lì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展、改善基礎(chǔ)研究環(huán)境，從而使基礎(chǔ)研究能力提升，為真正的創(chuàng)新開辟道路。

第一，建立國家藥物基礎(chǔ)研究專項(xiàng)基金。對基礎(chǔ)研究提供資金支持，進(jìn)而推動(dòng)基礎(chǔ)研究取得顛覆性、原始性的突破。

第二，強(qiáng)化國家級臨床/醫(yī)學(xué)研究中心建設(shè)，聚焦于臨床重大需求和靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，從而加強(qiáng)從臨床需求向臨床供給的轉(zhuǎn)化能力建設(shè)，推動(dòng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)快速轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品，使患者能夠分享到中國醫(yī)藥創(chuàng)新成果。

第三，繼續(xù)加強(qiáng)中青年人才/中小企業(yè)扶持政策。長期培養(yǎng)優(yōu)秀的中青年科技人才是保證國家贏得和保持持續(xù)競爭優(yōu)勢的關(guān)鍵。因此，建議國家制定政策向中青年科學(xué)家及中小型企業(yè)傾斜，夯實(shí)創(chuàng)新發(fā)展人才基礎(chǔ)，鼓勵(lì)探索性基礎(chǔ)研究以及突破性原創(chuàng)；創(chuàng)新人才評價(jià)機(jī)制，突出質(zhì)量貢獻(xiàn)的績效導(dǎo)向?qū)徳u機(jī)制；因材施策、因人施策，為科學(xué)家提供穩(wěn)定、長期的創(chuàng)新環(huán)境，助力重構(gòu)市場新格局，從而挖掘科研新能量。

3.2 建立以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的審評審批機(jī)制

為有效解決目前存在的創(chuàng)新藥重復(fù)申報(bào)嚴(yán)重、“賽道”擁堵的弊病，需要進(jìn)一步細(xì)化、完善我國藥品審評審批制度，強(qiáng)化以臨床價(jià)值為導(dǎo)向、以滿足需求為目標(biāo)，提高審評審批標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)新藥研發(fā)和投資。

簡而言之，就是要不斷細(xì)化加速審評制度，建立科學(xué)合理、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的創(chuàng)新藥審評體系。第一，提升藥品臨床設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，對創(chuàng)新藥鼓勵(lì)以現(xiàn)有最優(yōu)治療方案為臨床試驗(yàn)的對照品；對于填補(bǔ)臨床空白或?qū)崿F(xiàn)重大替代的藥品，可以接受非劣效性試驗(yàn)成果，納入加速藥品的審評審批流程。第二，當(dāng)上市藥品數(shù)量增加，該疾病領(lǐng)域不再持續(xù)空白時(shí)，后續(xù)的藥物則應(yīng)當(dāng)適應(yīng)不同的、更高的審批標(biāo)準(zhǔn)，避免重復(fù)性申報(bào)，浪費(fèi)審評和臨床試驗(yàn)資源。堅(jiān)定、明確地引導(dǎo)創(chuàng)新藥從“me-too”走向“me-better”，直至“first in class”。第三，強(qiáng)化創(chuàng)新藥上市后臨床研究和真實(shí)世界研究，為藥物合理使用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 支付端充分體現(xiàn)創(chuàng)新藥價(jià)值

建立更加友好型的醫(yī)保創(chuàng)新藥支付體系，針對創(chuàng)新藥高投入、高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的高價(jià)格，需要建立單獨(dú)的評估機(jī)制，以公平和平衡為原則，尊重創(chuàng)新藥艱難研發(fā)歷程的客觀規(guī)律，使創(chuàng)新藥能夠基于其綜合價(jià)值獲取合理的收益。因此，對創(chuàng)新藥的價(jià)值評估，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展到從安全性、創(chuàng)新性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性、可及性等多種維度進(jìn)行綜合價(jià)值評價(jià)。對具有高綜合價(jià)值的藥品予以更高的支付標(biāo)準(zhǔn)，以全面、系統(tǒng)、科學(xué)地反映藥品的臨床應(yīng)用價(jià)值。

第一，建立不同層級的創(chuàng)新藥動(dòng)態(tài)報(bào)銷比例制度，根據(jù)創(chuàng)新藥品定價(jià)和市場實(shí)際交易價(jià)，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保對創(chuàng)新藥的支付比例，以醫(yī)保實(shí)際支付能力為基礎(chǔ)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對專利期內(nèi)本土創(chuàng)新藥，其價(jià)格按照不高于國際同類替代藥品為原則確定，由各省、市、自治區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)自身支付能力與企業(yè)談判確定支付比例，充分發(fā)揮市場在價(jià)格調(diào)節(jié)過程中的作用；填補(bǔ)臨床空白的創(chuàng)新藥由藥企與醫(yī)?；鸹谂R床價(jià)值和患者獲益談判確定實(shí)際價(jià)格，建議按照對賭或者風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制確定支付方式。在此基礎(chǔ)上，引入醫(yī)療救助、商業(yè)健康險(xiǎn)、慈善捐助等多元支付模式，在保障醫(yī)?；鸢踩烷L期穩(wěn)定的同時(shí)，為多元支付方式提供發(fā)展空間，實(shí)現(xiàn)患者用藥可及并降低個(gè)人支付負(fù)擔(dān)。改革現(xiàn)有的以支付能力為基礎(chǔ)的定價(jià)方式，避免創(chuàng)新藥可能因價(jià)格原因無法進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄，反而造成患者用藥的可獲得性無法保障，與國家建立醫(yī)保制度的初衷背道而馳。

第二，建立以臨床價(jià)值為基礎(chǔ)的階梯價(jià)格談判機(jī)制，對于全球新的創(chuàng)新藥和與現(xiàn)有最優(yōu)治療方案對照開展頭對頭試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果為優(yōu)效的藥品，可以參照國際上人均收入水平相近國家的同品種價(jià)格，按照合理比例確定價(jià)格并給予較長的價(jià)格保障期限。

第三，鑒于我國人口多、地域廣，各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，醫(yī)?；I資主要在省級以下的特點(diǎn)，可以在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開展醫(yī)保創(chuàng)新藥支付機(jī)制改革探索，充分調(diào)動(dòng)地方政府的積極性，通過地方試點(diǎn)改革總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出一條既能保證患者受益，又可鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新、促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的路徑。

第四，國家應(yīng)該大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，明確將創(chuàng)新藥納入商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)和健康險(xiǎn)的保障范疇，并積極推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥企業(yè)的談判。發(fā)揮社會共治、多元支付的力量，滿足患者的多樣化需求。

3.4 暢通創(chuàng)新藥入院路徑

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是創(chuàng)新藥價(jià)值體現(xiàn)的平臺，是患者實(shí)現(xiàn)藥物可及的必由之路，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥政策是國家創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)戰(zhàn)略和以人為本、以人民健康為中心的健康理念的落腳點(diǎn)。

第一，衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善政策，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨(dú)的創(chuàng)新藥目錄，建立創(chuàng)新藥獨(dú)立的考核體系，不受現(xiàn)有藥占比、次均費(fèi)用等傳統(tǒng)指標(biāo)限制，使廣大患者能夠盡快分享到科技發(fā)展成果，滿足未滿足的臨床需求。

第二，規(guī)范藥品上市后研究。由國家醫(yī)學(xué)中心或研究型醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，依托國家大數(shù)據(jù)平臺針對創(chuàng)新藥開展上市后臨床研究和真實(shí)世界研究，通過擴(kuò)大樣本量不斷更新臨床使用指南和指導(dǎo)原則，推動(dòng)合理用藥。

4 結(jié)語

“十四五”是我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，“十四五”規(guī)劃將創(chuàng)新置于我國現(xiàn)代化建設(shè)全局的核心地位，強(qiáng)調(diào)科技自立自強(qiáng)作為國家發(fā)展的戰(zhàn)略支撐，將面向人民生命健康作為科技創(chuàng)新的重要目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一戰(zhàn)略目標(biāo)，就要進(jìn)一步激活醫(yī)藥創(chuàng)新各要素，全面疏通藥品審評、藥品支付和藥品使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“三藥聯(lián)動(dòng)”，進(jìn)一步提升本土醫(yī)藥創(chuàng)新能力、完善醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)環(huán)境，保障人民健康和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

(致謝：感謝中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會張洋洋、劉子鈺和楊沅霖在本文撰寫過程中提供的數(shù)據(jù)及材料支持。)