金妍艷 孫美潔 杜麗娜

科技水平的進(jìn)步和老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療水平和人文服務(wù)水平提出更高要求，一方面人民群眾對(duì)全方位全周期的健康服務(wù)有更多期待，另一方面生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員多維度關(guān)注患者需求。然而，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源緊張，醫(yī)患關(guān)系、職稱晉升等因素影響著醫(yī)務(wù)人員情緒狀態(tài)、共情能力、職業(yè)期待[1]等。在此背景下，敘事治療等新興治療方法開始被應(yīng)用于生理疾病合并心理障礙和社會(huì)問(wèn)題的患者，提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

1 研究背景

根據(jù)民政部和全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)處于加速老齡化階段，65歲以上人口每年增長(zhǎng)近1 000萬(wàn)人，到2050年將達(dá)到4.37億[2]。心血管病是老年人常見(jiàn)病，占城鄉(xiāng)居民死亡原因首位。2019年統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.30億，其中冠心病患者1 100萬(wàn)，心力衰竭患者890萬(wàn)，患病率及死亡率均處于上升階段[3]。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病患者常合并焦慮、抑郁等心理障礙，且兩者互為影響因素。2014年我國(guó)五城市綜合醫(yī)院心內(nèi)科門診中，抑郁或焦慮的患病率高達(dá)14.3%[3]，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示我國(guó)心力衰竭患者抑郁與焦慮的發(fā)病率為40.1%[4]，Inter-heart研究表明，社會(huì)心理壓力是排名第三的發(fā)展為冠心病的危險(xiǎn)因素，會(huì)增加冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)[5]。以醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為核心開展的雙心醫(yī)學(xué)和雙心護(hù)理實(shí)踐證明，在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下早期識(shí)別并干預(yù)心理障礙有助于改善患者不良情緒、縮短住院周期、提高自我疾病管理能力和生活質(zhì)量[6-7]，需要關(guān)注患者心理與社會(huì)層面的影響因素。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中處理患者及家屬社會(huì)、心理、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的職業(yè)化服務(wù)[8]，2018年起江蘇省人民醫(yī)院在老年心血管科引入專職醫(yī)務(wù)社工，運(yùn)用“全人關(guān)懷”理念組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，通過(guò)敘事療法進(jìn)行雙心病臨床干預(yù)的新嘗試。

2 敘事治療及其應(yīng)用領(lǐng)域

敘事療法創(chuàng)立于20世紀(jì)80年代，是一種基于社會(huì)構(gòu)建主義的新興心理治療方法，通過(guò)傾聽故事、解構(gòu)故事、重構(gòu)故事來(lái)激發(fā)患者的生命動(dòng)力，可針對(duì)不同心理障礙對(duì)癥疏導(dǎo)，改善個(gè)體或團(tuán)體的負(fù)性情緒[9]。敘事療法認(rèn)為個(gè)體的心理問(wèn)題是通過(guò)語(yǔ)言建構(gòu)的一種敘事結(jié)果，需要挖掘服務(wù)對(duì)象的“閃光故事”，可對(duì)人生經(jīng)驗(yàn)與自我認(rèn)識(shí)進(jìn)行重建[10]。相較于傳統(tǒng)心理療法耗時(shí)更短，突出個(gè)性化和人性化，治療師只是患者的聽眾和新故事的協(xié)商者，患者則是自己生活的主人[11]。

近年來(lái)敘事治療被廣泛應(yīng)用于公共衛(wèi)生系統(tǒng)，對(duì)于生理疾病合并心理障礙和社會(huì)問(wèn)題的患者被證實(shí)有效。2018年河南省人民醫(yī)院對(duì)100名肺癌患者進(jìn)行分組研究，將心理治療師納入研究團(tuán)隊(duì)，試驗(yàn)組除常規(guī)治療護(hù)理外予以3個(gè)月以上的敘事治療，通過(guò)焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)測(cè)量干預(yù)效果，結(jié)果顯示敘事治療組負(fù)性情緒改善更為明顯[12]。上海市同濟(jì)醫(yī)院由醫(yī)務(wù)社工對(duì)血液腫瘤患兒進(jìn)行敘事治療干預(yù)，結(jié)果表明可改變患兒的非理性認(rèn)知，提高患兒及家屬的自我效能感[13]。

基于老年雙心病患者的實(shí)際需求和敘事療法的應(yīng)用領(lǐng)域，筆者認(rèn)為由醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)生、護(hù)士建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采用敘事療法進(jìn)行心理與社會(huì)因素評(píng)估與干預(yù)是切實(shí)可行的。

3 干預(yù)策略

3.1 研究對(duì)象

本研究選取2018年1月～2020年6月江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科的住院患者為研究對(duì)象，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HAD)作為評(píng)估工具，0分～7分表示無(wú)癥狀，8分～10分表示癥狀可疑，11分～21分表示肯定存在癥狀。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有冠心病、高血壓等心血管疾病診斷；(2)HAD焦慮評(píng)分或抑郁評(píng)分≥8分；(3)思維清晰，可進(jìn)行交流；(4)文化程度在小學(xué)以上；(5)患者和家屬知情同意，愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙或合并嚴(yán)重器官功能障礙者；(2)患者或家屬有不愿意參與研究者。

筆者采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)40名患者進(jìn)行分組，每組各20例。對(duì)照組男性10例，女性10例；年齡59歲～98歲[(81.4±10.4)歲]；文化程度：小學(xué)7例，初中8例，高中及以上5例。試驗(yàn)組男性9例，女性11例；年齡62歲～100歲[(82.25±10.77)歲]；文化程度：小學(xué)9例，初中7例，高中及以上4例。兩組患者以上基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 干預(yù)方法

醫(yī)務(wù)社工與心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?；颊呷朐簳r(shí)護(hù)士進(jìn)行入院宣教、社工進(jìn)行HAD測(cè)量和社會(huì)心理評(píng)估。對(duì)照組接受常規(guī)治療和常規(guī)護(hù)理，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)患者參與小組活動(dòng)和病區(qū)人文活動(dòng)，提供常規(guī)人文關(guān)懷；試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加敘事治療個(gè)案干預(yù)：分值≥11分的患者轉(zhuǎn)介心理科，提供心理醫(yī)生為主導(dǎo)醫(yī)務(wù)社工協(xié)助的個(gè)案服務(wù)；8分≤分值<11分的患者由醫(yī)務(wù)社工每周開展個(gè)案會(huì)談，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)從生理、心理、社會(huì)層面分析并調(diào)整治療方案。

3.3 需求分析

心血管疾病包括冠心病、腦卒中、心力衰竭等，其中冠心病和高血壓在中老年人群中發(fā)病率高，是“第一殺手”[14]。老年患者不同于普通成年患者，有各個(gè)臟器與系統(tǒng)功能的退行性改變，焦慮更易觸發(fā)房顫與高血壓，住院期間還會(huì)面臨家庭照顧等諸多問(wèn)題[15]，因此，筆者從社會(huì)工作的“全人關(guān)懷”視角分析患者及家屬的生理、心理、社會(huì)層面需求。

(1)生理層面：冠心病和高血壓會(huì)帶來(lái)頭暈、心慌、胸悶等癥狀，同時(shí)大部分老年患者有基礎(chǔ)疾病，病情反復(fù)或疾病遷延不愈造成生活質(zhì)量低下，帶來(lái)失眠、食欲不振、體重下降、持續(xù)性疲勞等。在治療過(guò)程中，主要照顧者是重要角色，家屬會(huì)選擇輪流排班或請(qǐng)護(hù)工的形式照護(hù)，易產(chǎn)生疲勞。(2)心理層面：老年人對(duì)陪伴的需求較高，長(zhǎng)期治療會(huì)讓患者感到擔(dān)心、憂郁、緊張，病情反復(fù)也易造成人際敏感、焦慮、恐懼。2014年河北省的一項(xiàng)研究表明，冠心病患者最易產(chǎn)生焦慮問(wèn)題，且抑郁、軀體化、強(qiáng)迫癥狀等因子分及總分顯著高于全國(guó)常模[16]。負(fù)性情緒一方面會(huì)加重生理疾病，另一方面會(huì)影響家庭溝通模式，對(duì)家屬帶來(lái)心理壓力[17]，形成惡性循環(huán)。(3)社會(huì)層面：65歲以上是個(gè)體的成熟期，關(guān)注自我調(diào)整與絕望期的沖突。老年患者脫離工作崗位、遠(yuǎn)離社交活動(dòng)、興趣愛(ài)好減少。長(zhǎng)期治療可能會(huì)帶來(lái)患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。家屬忙于照顧，與親戚朋友和同事交流減少，社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)變?nèi)酢?/p>

筆者2020年在江蘇省人民醫(yī)院老年心血管科對(duì)雙心病患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)性訪談法收集資料，采用Colaizzi七步法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析，歸納總結(jié)出六大心理障礙影響因素[18]：基礎(chǔ)疾病多且病區(qū)反復(fù)、醫(yī)患溝通不順暢、主要照顧者變動(dòng)、家庭溝通模式有明顯問(wèn)題、中國(guó)傳統(tǒng)文化影響、疫情常態(tài)化管理的嚴(yán)格要求，這也印證了患者在生理、心理、社會(huì)層面的不同需求，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相吻合。

4 干預(yù)過(guò)程與案例分析

醫(yī)務(wù)社工重點(diǎn)采用敘事治療六大核心技術(shù)，即問(wèn)題外化、重塑對(duì)話、改寫對(duì)話、界定儀式、凸顯特殊事件、支撐性對(duì)話等對(duì)患者的社會(huì)心理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)。筆者選取試驗(yàn)組中較為典型的三個(gè)案例進(jìn)行干預(yù)過(guò)程和干預(yù)效果介紹。

4.1 問(wèn)題外化

人們易將生活中的問(wèn)題歸因?yàn)樽约夯蜃陨淼娜穗H關(guān)系，進(jìn)而加重心理問(wèn)題。問(wèn)題外化是將問(wèn)題與個(gè)人分離，把問(wèn)題外向化進(jìn)而改變?nèi)藗儗?duì)內(nèi)部屬性的歸因，轉(zhuǎn)變固化思維，找到問(wèn)題的解決方法[19]1。

案例1：71歲的陳老在5年前因冠心病行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，因自覺(jué)心慌、胸悶、氣喘，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)要求住院。管床醫(yī)生反映陳老要求查看病歷并抄寫藥物名稱上網(wǎng)檢索，經(jīng)常半夜自覺(jué)胸悶要求測(cè)量血壓和心電圖，但結(jié)果均為正常，HAD焦慮評(píng)分10分。醫(yī)務(wù)社工詢問(wèn)患者胸悶、心慌是從什么時(shí)候開始的，并讓患者描述問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)的心理感受。陳老說(shuō)：“去年秋天氣溫變化比較大，降溫厲害的時(shí)候就覺(jué)得心慌。這個(gè)問(wèn)題很麻煩，不僅影響睡眠，也讓愛(ài)人和兒子要照顧我?！鄙绻ぴ诤突颊邔?duì)話時(shí)，用“壞毛病”來(lái)代替心慌、胸悶的問(wèn)題，讓患者描述“壞毛病”不來(lái)的時(shí)候會(huì)如何安排自己的生活，如果“壞毛病”來(lái)找自己了最擔(dān)心什么問(wèn)題。陳老也用“壞毛病”的表述代替疾病，把關(guān)注度從疾病本身拓展到了自己的家庭生活?；颊吲c愛(ài)人是重組家庭，愛(ài)人比自己小12歲，如今還未退休?；颊咴诩邑?fù)責(zé)燒飯，會(huì)喊子女回家聚餐。5年前手術(shù)后不再做飯，而愛(ài)人因?yàn)楣ぷ鞑荒艹?lái)醫(yī)院，因此患者擔(dān)心生病對(duì)辛苦營(yíng)造的家庭關(guān)系造成不良影響。

一方面，社工從家庭結(jié)構(gòu)的互動(dòng)角度對(duì)患者的付出表示肯定，鼓勵(lì)患者對(duì)愛(ài)人和兒子在住院期間的照顧表示感謝；另一方面社工與其愛(ài)人取得聯(lián)系，建議家庭成員在探望時(shí)送上祝福賀卡，每日晚上電話聯(lián)系一次。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在查房時(shí)主動(dòng)告知用藥名稱和用藥原因，增加醫(yī)患互動(dòng)交流，做好治療方案告知與溝通。在服務(wù)約一周后，陳老半夜不舒服的問(wèn)題消失了，睡眠質(zhì)量明顯提高。兩周后，陳老康復(fù)出院，HAD焦慮評(píng)分下降為5分。愛(ài)人和兒子一起接陳老出院，并向科室寫了感謝信。

4.2 重塑對(duì)話

敘事療法認(rèn)為自我認(rèn)同來(lái)自于個(gè)人的過(guò)去、現(xiàn)在和對(duì)未來(lái)的心理投射中的重要人物。重塑對(duì)話是有目的地重塑一個(gè)人與生活中的重要人物關(guān)系的歷史，重塑對(duì)當(dāng)前生活和對(duì)未來(lái)生活的投射認(rèn)知[19]82。

案例2：95歲的張老患有冠心病近十年，兩年前因膀胱癌晚期入院，行電切術(shù)后，定期接受膀胱鏡復(fù)查。自兩年前起，張老對(duì)死亡和未知的檢查表現(xiàn)出恐懼擔(dān)憂情緒。2020年初新冠疫情暴發(fā)，醫(yī)院加強(qiáng)病區(qū)管理，因無(wú)法與兒女直接見(jiàn)面，張老負(fù)性情緒加重，不愿與保姆和管床護(hù)士交流。經(jīng)醫(yī)務(wù)社工評(píng)估，HAD抑郁評(píng)分10分。保姆劉阿姨照顧張老十余年，非常了解其飲食起居和性格，社工將劉阿姨作為重塑對(duì)話中的重要人物。社工請(qǐng)患者回憶2年前診斷出膀胱癌的心理狀態(tài)，張老說(shuō)：“當(dāng)時(shí)是我自己決定要做手術(shù)的，兒子擔(dān)心我年紀(jì)大了不適合做手術(shù)，但是我和主任說(shuō)我要做手術(shù)，我要活下去。”社工引導(dǎo)患者思考自己的決定對(duì)兒女和保姆的影響，劉阿姨作為主要照顧人會(huì)如何評(píng)價(jià)。張老說(shuō)：“小劉當(dāng)時(shí)說(shuō)我很勇敢，說(shuō)她自己如果是在93歲的年紀(jì)不敢做手術(shù)，不如和子女回家好好過(guò)最后的日子。”社工進(jìn)而引導(dǎo)張老思考對(duì)這次住院檢查的想法，將“勇敢”這個(gè)性格特點(diǎn)從面對(duì)疾病拓展到面對(duì)人生。同時(shí)，社工從優(yōu)勢(shì)視角理念出發(fā)，請(qǐng)劉阿姨每日以鼓勵(lì)和夸獎(jiǎng)的方式陪伴患者完成各項(xiàng)檢查，放大“勇敢”這一性格特質(zhì)。經(jīng)過(guò)3周的個(gè)案面談，HAD抑郁評(píng)分下降至6分。張老愿意配合檢查，主動(dòng)詢問(wèn)檢查前的準(zhǔn)備措施，并讓劉阿姨聯(lián)系兒女，及時(shí)告知檢查結(jié)果。

4.3 界定儀式

界定儀式是在自己選擇的外部見(jiàn)證人面前講述個(gè)人故事，外部見(jiàn)證人重述故事告知雙方的關(guān)聯(lián)性，對(duì)個(gè)人故事進(jìn)行重現(xiàn)和確認(rèn)，患者再?gòu)?fù)述聽到的感受。界定儀式通過(guò)敘述-復(fù)述-再?gòu)?fù)述的三個(gè)階段，讓患者更積極地面對(duì)生存困境[19]106。

案例3：96歲的胡老患有冠心病、糖尿病、高血壓多年，本次因心力衰竭入院，經(jīng)治療后已明顯好轉(zhuǎn)。胡老認(rèn)為年事已高且疾病反復(fù)，對(duì)未來(lái)生活喪失希望，與兒女交流減少并拒絕打電話、看電視等社交娛樂(lè)活動(dòng)。經(jīng)醫(yī)務(wù)社工評(píng)估，HAD抑郁評(píng)分9分。胡老自述：“生病十多年，能活到現(xiàn)在已經(jīng)很好了。我的老伴前兩年也走了，我很快就下去陪他了?！贬t(yī)務(wù)社工發(fā)現(xiàn)胡老時(shí)常拿著老伴的自傳，便通過(guò)生命歷程回顧法邀請(qǐng)患者訴說(shuō)上學(xué)、工作、結(jié)婚生子、退休生活等故事，找尋生命意義。同時(shí)，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)胡老子女補(bǔ)充文字和照片資料，增進(jìn)家庭溝通，制作生命回憶錄。在胡老曾經(jīng)就讀和工作的臺(tái)灣中央大學(xué)校慶的日子里，醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)胡老家屬和學(xué)生代表、管床護(hù)士參與贈(zèng)書儀式。胡老在追憶年輕往事的同時(shí)，學(xué)生和子女也分別講述了自己經(jīng)歷這些事件的感受和對(duì)胡老本人的情感。干預(yù)后，HAD抑郁評(píng)分下降至5分。胡老社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)，恢復(fù)了娛樂(lè)活動(dòng)，接受了子女為其舉辦生日會(huì)的想法，找到未來(lái)生活的動(dòng)力。

5 干預(yù)結(jié)果

5.1 患者服務(wù)層面

在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工對(duì)患者的心理社會(huì)評(píng)估彌補(bǔ)了醫(yī)療角度的生理評(píng)估，實(shí)現(xiàn)了“全人關(guān)懷”評(píng)估與制定診療方案。

筆者運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，前后測(cè)數(shù)據(jù)比較和組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。干預(yù)前，兩組患者的抑郁或焦慮水平呈中高水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，結(jié)果顯示兩組患者的分值均有下降。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組干預(yù)后的分值下降幅度更大(P<0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAD焦慮分值比較分

表2 兩組患者干預(yù)前后HAD抑郁分值比較分

5.2 服務(wù)質(zhì)量層面

醫(yī)務(wù)社工參與的多學(xué)科協(xié)作模式做到了人文服務(wù)的全流程，提升了醫(yī)患信任關(guān)系，增強(qiáng)了醫(yī)患溝通的及時(shí)性與有效性。在醫(yī)院第三方滿意度評(píng)測(cè)中，老年心血管科的科室滿意度提高了5.35分。醫(yī)生和護(hù)士的溝通技巧提高，人文關(guān)懷意識(shí)提升，對(duì)患者的心理、社會(huì)問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注并及時(shí)轉(zhuǎn)介醫(yī)務(wù)社工，形成了“全人關(guān)懷”理念下的生理心理社會(huì)多維度服務(wù)模式。

5.3 學(xué)科建設(shè)層面

社會(huì)工作與老年心血管科進(jìn)行的跨學(xué)科合作可使醫(yī)學(xué)和人文知識(shí)融會(huì)貫通，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)。從醫(yī)護(hù)人員角度來(lái)看，增加了人文關(guān)懷視角的創(chuàng)新研究，兩年期間發(fā)表雙心病相關(guān)的科研論文2篇。從醫(yī)務(wù)社工角度來(lái)看，社工深入臨床一線的方式增加了?？萍膊≈R(shí)，提升了專業(yè)實(shí)務(wù)技巧，先后榮獲江蘇省優(yōu)秀社會(huì)工作案例一等獎(jiǎng)和優(yōu)秀社會(huì)工作項(xiàng)目一等獎(jiǎng)。

5.4 人才培養(yǎng)層面

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2009年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，125所醫(yī)學(xué)院校中，106所開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，59所將敘事醫(yī)學(xué)作為必修課開設(shè)[20]。我國(guó)醫(yī)療資源緊張，高強(qiáng)度的工作、繁重的科研任務(wù)讓臨床醫(yī)生和護(hù)士無(wú)暇進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐。醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用敘事治療方法開展個(gè)案服務(wù)，并參與每周案例討論和查房交班，提供醫(yī)護(hù)人員從第三方視角觀察敘事能力對(duì)患者康復(fù)的影響、對(duì)醫(yī)患關(guān)系改善的積極作用，進(jìn)而學(xué)會(huì)從患者的角度思考問(wèn)題，培養(yǎng)共情能力。另一方面，當(dāng)前綜合性院校的社會(huì)工作專業(yè)課程設(shè)置缺少醫(yī)學(xué)類課程，人才培養(yǎng)能力缺失。醫(yī)務(wù)社工深入臨床參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的會(huì)議與實(shí)踐，可彌補(bǔ)醫(yī)療理論知識(shí)缺陷，提高社工實(shí)務(wù)能力。

6 多學(xué)科協(xié)作模式總結(jié)

6.1 團(tuán)隊(duì)構(gòu)建

2020年3月，上海發(fā)布我國(guó)第一個(gè)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的地方標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)指出，醫(yī)務(wù)社工可與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)同，從心理和社會(huì)維度對(duì)患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，內(nèi)容包括促進(jìn)醫(yī)患溝通、情緒安撫與疏導(dǎo)、社會(huì)資源鏈接、信息提供、健康教育等[21]。

從雙心病患者的需求看，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)內(nèi)容可參照標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)務(wù)過(guò)程中有其?？铺攸c(diǎn)。針對(duì)老年患者負(fù)性情緒與生理疾病互為影響因素、部分情緒問(wèn)題來(lái)源于家庭和社會(huì)因素等原因，服務(wù)團(tuán)隊(duì)需要老年科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社工的介入。團(tuán)隊(duì)工作方式可參照安寧共照模式，以心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員為主要團(tuán)隊(duì)，在患者出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題時(shí)轉(zhuǎn)介專科人員，共同協(xié)作從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度進(jìn)行服務(wù)。醫(yī)務(wù)社工的角色較多元，一方面為直接服務(wù)者，參與心理社會(huì)問(wèn)題評(píng)估與服務(wù)，另一方面為資源鏈接者，鏈接合作團(tuán)隊(duì)與社會(huì)資源。

6.2 服務(wù)流程

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)已發(fā)布冠心病合并抑郁問(wèn)題的臨床處理意見(jiàn)，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要建立規(guī)范的雙心疾病診療流程[7]。1995年北京大學(xué)人民醫(yī)院的胡大一教授在國(guó)內(nèi)首次提出雙心醫(yī)學(xué)(psycho-cardiology)概念，而近幾年各醫(yī)院才嘗試推行“雙心醫(yī)學(xué)”的心理干預(yù)，因此多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的干預(yù)流程的梳理具有啟示性意義。

基于本次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在雙心病患者中的干預(yù)實(shí)踐，筆者歸納服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)社工參與的雙心病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程

7 討論

7.1 敘事療法對(duì)雙心病患者的作用與局限

敘事治療作為一種獨(dú)立的心理治療模式，被廣泛運(yùn)用于醫(yī)院、學(xué)校、養(yǎng)老院等場(chǎng)所，其關(guān)鍵在于關(guān)注患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與積極正向的思考，因此，非常適用于在社會(huì)心理層面問(wèn)題明顯、個(gè)人過(guò)往積極體驗(yàn)較多的患者。在醫(yī)院領(lǐng)域，已被證實(shí)對(duì)脊髓損傷患者、造口患者、血液腫瘤患者、軍隊(duì)離休人員等有效[9,12-14]。

雙心病患者在輕中度焦慮或抑郁時(shí)，敘事療法可被應(yīng)用并通過(guò)本研究證實(shí)介入有效。但是對(duì)于重度焦慮和重度抑郁患者，個(gè)性化的心理問(wèn)題更為明顯，仍需要心理科醫(yī)生會(huì)診，甚至需要針對(duì)性用藥。在服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需做好準(zhǔn)確且持續(xù)性的評(píng)估，認(rèn)識(shí)到患者心理問(wèn)題的變化和敘事療法的局限性。

7.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建立與敘事能力的培養(yǎng)

王一方[22]認(rèn)為敘事療法不是敘事醫(yī)學(xué)，但可視為敘事醫(yī)學(xué)的1.0版本，兩者為遞進(jìn)關(guān)系。醫(yī)務(wù)社工“全人關(guān)懷”的服務(wù)理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式吻合，且具有運(yùn)用敘事療法的能力，可成為敘事醫(yī)學(xué)中重要角色。醫(yī)務(wù)社工參與的多學(xué)科協(xié)作模式可提供臨床醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練敘事能力的機(jī)會(huì)，從傾聽、溝通技巧等方面提升共情能力和自我反思能力。

從能力培養(yǎng)角度看，“雙心病”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作與實(shí)踐研究可帶來(lái)同伴教育式的學(xué)習(xí)，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員共同成長(zhǎng)，成本低且效果好；從醫(yī)院發(fā)展角度看，可細(xì)化專業(yè)學(xué)科分工，提高服務(wù)滿意度，符合現(xiàn)代醫(yī)療制度發(fā)展的深層次要求。因此筆者認(rèn)為，在沒(méi)有條件進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐時(shí)，可嘗試通過(guò)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，采用敘事治療的方式服務(wù)患者，增加醫(yī)護(hù)人員的敘事能力，在此基礎(chǔ)上再開展敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。

7.3 雙心病診療流程的優(yōu)化與在其他病種中的應(yīng)用

多項(xiàng)研究已證實(shí)，醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注心血管疾病與心理障礙因素的相互影響，重視雙心醫(yī)學(xué)模式。本研究?jī)H對(duì)敘事療法的個(gè)案服務(wù)進(jìn)行探索，尚未對(duì)其他心理治療方法和團(tuán)體工作流程進(jìn)行探索和驗(yàn)證。在未來(lái)，可嘗試將敘事治療用于團(tuán)體工作，進(jìn)一步明確專業(yè)人員角色與分工，完善多學(xué)科協(xié)作的服務(wù)流程。

從醫(yī)務(wù)社工參與的多學(xué)科協(xié)作模式來(lái)看，這種創(chuàng)新服務(wù)模式對(duì)于有生理、心理、社會(huì)的多維度問(wèn)題的患者有效，且隨著醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展該模式將會(huì)越來(lái)越多地被應(yīng)用。因此，筆者認(rèn)為可嘗試將醫(yī)務(wù)社工參與的多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用于造口患者、脊髓損傷患者、臨終患者等。我國(guó)正處于老齡化加速階段，人民群眾的養(yǎng)老需求、醫(yī)療需求、人文服務(wù)需求日益增強(qiáng)，多學(xué)科模式的應(yīng)用可推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平高質(zhì)量提升，滿足人民群眾的健康需要，社會(huì)推廣價(jià)值較大。