樊蕾 周雪 劉馨雁

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京，100053； 2 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，廣州，510180)

依據(jù)最新《睡眠障礙國際分類》第三版提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，失眠為在充足睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境前提下，在多種因素的作用下持續(xù)出現(xiàn)入睡困難、睡眠持續(xù)時(shí)間不足、睡眠完整性破壞，最終導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降且影響相關(guān)的日間正常工作生活[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國成年人失眠發(fā)生率高達(dá)38.2%，隨著工作生活模式的改變，失眠的發(fā)生率不斷增加，已嚴(yán)重影響國民的身心健康[2-4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療失眠主要以鎮(zhèn)靜安神、營養(yǎng)神經(jīng)、降低交感神經(jīng)興奮為主，盡管可以取得一定的效果，但是存在嚴(yán)重的藥物依賴、肝腎功能損傷、神經(jīng)調(diào)節(jié)周期紊亂等不良反應(yīng)[5]。因此亟須積極尋取新型藥物防治失眠。中醫(yī)認(rèn)為失眠與人體陰陽二氣的出入收藏密切相關(guān)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有明確記載“目不瞑，不得眠，不得臥”，同時(shí)認(rèn)識(shí)到失眠是由于陰陽不和導(dǎo)致，提出半夏秫米湯治療失眠；東漢·張仲景《傷寒雜病論》中詳細(xì)論述了失眠的證治；金元時(shí)期，張子和在病案中專立“不寐”一門；此后歷代醫(yī)家對(duì)失眠的證治多有發(fā)揮。筆者根據(jù)“龍砂學(xué)派”顧植山教授對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陰陽開闔樞”氣化運(yùn)動(dòng)理論與《傷寒論》“六經(jīng)欲解時(shí)”的思想，結(jié)合自身臨床體會(huì)，探討失眠的不同時(shí)間節(jié)律的病機(jī)和治療，現(xiàn)論述如下。

1 “三陰三陽開闔樞”理論淵源

“三陰三陽開闔樞”理論源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·陰陽離合論》中即有“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”的記載。顧植山教授認(rèn)為，人體氣機(jī)在三陰三陽經(jīng)的運(yùn)行過程中存在開、闔、樞3種狀態(tài)[6]。

在判斷六經(jīng)陰陽開闔晝夜時(shí)間節(jié)律時(shí)，根據(jù)《傷寒論》中在六經(jīng)病預(yù)后中提出的“欲解時(shí)”對(duì)人體一日陽氣開闔規(guī)律進(jìn)行辨析。從巳至未是太陽病欲解時(shí)，為陽氣之初開；申至戌是陽明病欲解時(shí)，為陽氣漸闔；寅至辰是少陽病欲解時(shí)，為陽氣樞轉(zhuǎn)之機(jī)；亥至丑是太陰病欲解時(shí)，為陰氣初開；子至寅是少陰病欲解時(shí)，為陰氣轉(zhuǎn)樞；丑至卯是厥陰病欲解時(shí)為陰氣漸闔。顧植山教授認(rèn)為，“欲解時(shí)”是分辨六經(jīng)氣化在一日內(nèi)運(yùn)行規(guī)律變化的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這一觀點(diǎn)也是認(rèn)識(shí)失眠病機(jī)中陰陽二氣隨時(shí)間變動(dòng)的重要依據(jù)[7]。見圖1。

圖1 “三陰三陽開闔樞”理論

根據(jù)大多數(shù)人睡眠覺醒周期規(guī)律結(jié)合“三陰三陽開闔樞”時(shí)辰理論，失眠病機(jī)主要與太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、厥陰經(jīng)、少陽經(jīng)(三陰一陽)的經(jīng)氣變動(dòng)有關(guān)。此外，顧植山教授認(rèn)為，每經(jīng)欲解時(shí)的首個(gè)時(shí)辰對(duì)經(jīng)氣運(yùn)行狀態(tài)變化的參考價(jià)值最大。即“亥”時(shí)辨太陰經(jīng)，“子”時(shí)辨少陰經(jīng)，“丑”時(shí)辨厥陰經(jīng)；“寅”時(shí)辨少陽經(jīng)。

1.1 太陰病失眠 亥至丑時(shí)(21點(diǎn)至凌晨3點(diǎn))是太陰病欲解時(shí)，此時(shí)外界陰氣最盛，相應(yīng)的人體內(nèi)太陰經(jīng)中陰氣漸盛，亟需順應(yīng)陰陽運(yùn)動(dòng)規(guī)律以靜養(yǎng)元神。此時(shí)如果陽氣不能及時(shí)潛藏于內(nèi)，則出現(xiàn)入睡困難等癥。此時(shí)段出現(xiàn)的失眠患者其病機(jī)上多由陰虛血少，陽氣不能及時(shí)潛藏于內(nèi)有關(guān)。太陰所主臟腑為肺、脾二臟，主司氣、血、陰津的化生。因此在太陰病欲解時(shí)出現(xiàn)的失眠，應(yīng)重視益氣養(yǎng)血、安心寧神。治療方藥主要以歸脾丸、人參養(yǎng)榮丸加減。

1.2 少陰病失眠 從子至寅(23點(diǎn)至凌晨5點(diǎn))是少陰病欲解時(shí)。此時(shí)段出現(xiàn)失眠的患者常表現(xiàn)為睡眠不能持續(xù)。少陰病同時(shí)涉及水、火二臟，分別為陰、陽之本，在病機(jī)演變過程中亦會(huì)出現(xiàn)寒化和熱化2個(gè)方向。在《傷寒論》中有“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”明確指出少陰病熱化后，患者會(huì)出現(xiàn)失眠，“煩”為火象，病機(jī)為陰虛水不足，不能制火，故而得之。治療大法宗王冰提出的“壯水之主，以制陽光”。在瀉火熱的同時(shí)還要注意補(bǔ)陰，用黃連阿膠湯，方中黃連、黃芩可瀉心火，阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可補(bǔ)心腎之陰，而加用芍藥可滋陰平肝。

1.3 厥陰病失眠 從丑至卯(凌晨1點(diǎn)至7點(diǎn))是厥陰病欲解時(shí)。失眠表現(xiàn)為睡眠過程中斷，出現(xiàn)難以再次入睡，同時(shí)常有噩夢(mèng)紛紜，甚則神魂顛倒出現(xiàn)夢(mèng)游等現(xiàn)象。究其原因，厥陰為“兩陰交盡，名曰厥陰”，即此時(shí)陰氣開始消退，陽氣漸生同時(shí)厥陰與少陽互為表里，在陰寒的極點(diǎn)潛伏著小陽。厥陰病就是陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯(cuò)雜、或寒或熱的一系列的復(fù)雜情況。此時(shí)治療不能一概清熱養(yǎng)陰或補(bǔ)養(yǎng)心神?！秱摗分嗅槍?duì)厥陰病寒熱間雜的病機(jī)主方為烏梅丸。其中烏梅味酸入肝，同當(dāng)歸一起養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝之體。黃連、黃柏為瀉肝之用。附子、細(xì)辛、桂枝都是辛溫之藥，全方寒溫并用苦辛同施，協(xié)調(diào)陰陽二氣，同時(shí)也符合該時(shí)段失眠患者的病機(jī)。

1.4 少陽病失眠 從寅至辰(凌晨3點(diǎn)至上午9點(diǎn))是少陽病欲解時(shí)?；颊叱Ｔ诹璩?～5點(diǎn)早醒，醒后難以入睡。少陽證在治療方面不像太陽、陽明證，有經(jīng)證、腑證之分，都用柴胡湯類，如小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯?！吧訇栔疄椴。诳?、咽干、目眩也?！痹诎Y狀上，口苦為膽有熱，苦為火之味，為主要癥狀。其他還可見到咽干、目眩、胸脅滿、心煩喜嘔等。治療上用柴胡類方。

2 多經(jīng)合病失眠

依據(jù)《傷寒論》提出的太陰和少陰欲解時(shí)，二者在子和丑時(shí)有相交；少陰和厥陰欲解時(shí)，在丑和寅時(shí)有交叉；同時(shí)丑時(shí)為三陰欲解時(shí)，這就凸顯了丑時(shí)在三陰經(jīng)氣變動(dòng)過程中的重要性。顧植山教授認(rèn)為，在辨別三陰經(jīng)陰氣變動(dòng)規(guī)律時(shí)首先抓住每經(jīng)欲解時(shí)第一個(gè)時(shí)辰，這是氣機(jī)變動(dòng)之始，因此最為重要。但也要注意每個(gè)人由于稟賦差異以及疾病過程中陰陽運(yùn)行節(jié)律的差異，所以可能存在一定的偏差。另一方面，在認(rèn)識(shí)陰陽二氣晝夜節(jié)律的同時(shí)結(jié)合每一經(jīng)所對(duì)應(yīng)的臟腑也特別重要，由于人體的整體性，在臨證時(shí)需注意，針對(duì)主要病證，選擇正確的六經(jīng)歸屬和方藥。欲解時(shí)的時(shí)間應(yīng)該靈活掌握。

3 臨床案例

3.1 少陽病失眠 患者，男，42歲，2021年3月11日初診。失眠2年余，入睡困難，凌晨4點(diǎn)(寅時(shí))左右易醒，頭暈頭痛，晨起噴嚏，口干，聞噪聲易心煩，咽中如有物堵塞，納可，大便溏，夜尿1次。舌絳紅有裂紋苔薄黃膩，脈沉。睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)(南京豐生永康軟件科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：AECG-600D)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示熟睡時(shí)間(綠色)較少，以淺睡(黃色)和覺醒(藍(lán)色)為主，前半夜頻繁覺醒，呼吸紊亂(紅色)較多。見圖2。

四診合參，診斷為不寐，膽郁痰擾兼有心腎不交證，以溫膽湯合小柴胡湯、交泰丸加減化裁。處方：姜半夏9 g，枳實(shí)10 g，陳皮10 g，生姜10 g，柴胡12 g，黃芩10 g，黃連6 g，肉桂3 g，黃芪30 g，茯神30 g，炒白術(shù)15 g，遠(yuǎn)志9 g，菖蒲10 g，珍珠母30 g，煅磁石10 g，酸棗仁15 g，赤芍10 g，益母草15 g，大棗15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服。

3月25日二診，藥后入睡困難及早醒次數(shù)較前減少，口干及頭暈、頭痛較前好轉(zhuǎn)，余癥同前，舌絳紅有裂紋苔薄黃，脈沉。予上方繼續(xù)治療半月癥狀明顯緩解。睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示熟睡時(shí)間(綠色)較前明顯改善，淺睡(黃色)和覺醒(藍(lán)色)較前減少，呼吸紊亂(紅色)也較前改善。見圖3。

該例患者夜間驚醒時(shí)間多集中在寅時(shí)，此時(shí)屬于少陽病欲解時(shí)的范疇，因此出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的基本病機(jī)，同時(shí)結(jié)合舌脈表現(xiàn)，辨證為痰熱擾心兼有心腎不交，故使用溫膽湯合用交泰丸，再加上小柴胡湯和解少陽樞機(jī)，服藥1月后失眠得到明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 少陰病合并少陽病失眠 患者，女，48歲，2021年5月6日初診。失眠1年余，凌晨3～5點(diǎn)期間早醒，晨起口苦，臍周動(dòng)悸，情緒低落，胃部有燒灼感，飲水增多則胃脹，大便時(shí)溏，小便可。舌淡紫有齒痕苔黃膩，脈細(xì)。既往有鼻竇炎和甲減病史。睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)(南京豐生永康軟件科技有限責(zé)任公司，型號(hào)：AECG-600D)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示入睡較晚，凌晨3點(diǎn)～5點(diǎn)有2次覺醒(藍(lán)色)。見圖4。

圖4 初診睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

四診合參，診為不寐，證屬少陰寒化，兼有寒熱錯(cuò)雜證，以烏梅丸為主方，合用真武湯、小柴胡湯、半夏瀉心湯加減化裁。處方：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，肉桂3 g，黃連6 g，黃柏5 g，當(dāng)歸10 g，黨參20 g，干姜10 g，炮附子6 g，黃芩10 g，柴胡12 g，法半夏9 g，醋五味子10 g，生地黃30 g，澤瀉30 g，連翹15 g，玄參20 g，酸棗仁15 g，茯苓30 g，蒼術(shù)10 g，制遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)溫服。5月20日二診，夜間睡眠明顯好轉(zhuǎn)。睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果顯示睡眠總時(shí)間較前延長，熟睡時(shí)間(綠色)較前明顯增加，淺睡時(shí)間(黃色)和覺醒時(shí)間(藍(lán)色)較前明顯減少，凌晨無覺醒。見圖5。

圖5 二診睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

該例患者夜間早醒多發(fā)生在寅時(shí)，同時(shí)結(jié)合患者既往病史及臍周動(dòng)悸、飲水多則脹滿、大便長期溏薄的特點(diǎn)辨為少陰寒化，兼有厥陰寒熱錯(cuò)雜之證。因此治療上給予烏梅丸以辛開苦泄治療其標(biāo)，真武湯溫腎利水扶助腎陽以治其本，小柴胡湯和解少陽，利于氣機(jī)樞轉(zhuǎn)，故用藥半月即取效。同時(shí)結(jié)合睡眠質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步量化分析，進(jìn)一步證明中藥治療效果的可靠性。

4 討論

失眠的病機(jī)與人體內(nèi)陰陽二氣運(yùn)行有著直接聯(lián)系，因此準(zhǔn)確把握陰陽二氣的運(yùn)行規(guī)律是辨治失眠的關(guān)鍵。三陰三陽開闔樞理論以天人相應(yīng)理論為基礎(chǔ)，借助人類生活中熟悉的開闔場(chǎng)景形象地描述了陰陽二氣在六經(jīng)中的運(yùn)動(dòng)變化形態(tài)。自然界中晝夜陰陽變化時(shí)間節(jié)律與人體內(nèi)陰陽變化時(shí)間節(jié)律也息息相通，直接影響了人體的氣血盛衰及開闔樞運(yùn)行。顧植山教授認(rèn)為，《傷寒論》中提出的六經(jīng)欲解時(shí)，是人體陰陽二氣運(yùn)行變化在時(shí)間上的一種度量，而三陰三陽是陰陽二氣變化過程中陰陽二氣多少的度量；開闔樞是陰陽二氣運(yùn)動(dòng)軌跡的描述，三者的結(jié)合對(duì)陰陽二氣的運(yùn)動(dòng)規(guī)律分別從時(shí)間、空間及功能上進(jìn)行分析，具有合理性，能夠進(jìn)一步全面形象地描述失眠的發(fā)生、發(fā)展過程中陰陽二氣的變化。

在失眠的辨證論治過程中，根據(jù)患者發(fā)病時(shí)間與六經(jīng)欲解時(shí)之間的關(guān)系，再結(jié)合每一經(jīng)所主臟腑的功能，合理選用準(zhǔn)確有效的方藥。運(yùn)用三陰三陽開闔樞結(jié)合六經(jīng)病欲解時(shí)對(duì)失眠進(jìn)行辨治，是對(duì)三陰三陽開闔樞思想的進(jìn)一步拓展與延伸，是具有個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化特色的辨證方法，在臨床中活學(xué)活用能夠取得較好的療效。本課題組在臨床實(shí)踐中結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，獲得定量數(shù)據(jù)，更能客觀評(píng)價(jià)患者失眠發(fā)作的時(shí)間規(guī)律，為發(fā)現(xiàn)三陰三陽開闔樞與六經(jīng)病欲解時(shí)之間的規(guī)律提供了便利，同時(shí)對(duì)患者的治療效果進(jìn)行可視化展示，能夠提供更為準(zhǔn)確的臨床信息，為中醫(yī)精準(zhǔn)辨證治療服務(wù)，這一技術(shù)值得推廣。