張奇志 曾建華 陳寧 羅偉華

(東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院內(nèi)一科，東莞，523142)

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，老年危重癥臨床發(fā)病數(shù)量逐年增加，由于患者年齡大、危險因素多、身體功能下降等原因，其肺功能損傷嚴(yán)重，容易出現(xiàn)呼吸異常等多種并發(fā)癥，甚至引起死亡，因而亟需制定合理有效的治療方案，提高患者的生命質(zhì)量[1]。機(jī)械通氣能夠有效擴(kuò)張機(jī)體氣道，保持呼吸順暢，降低吸氣肌的負(fù)荷，提升血流與通氣的比例，改善低氧血癥。此外，機(jī)械通氣能夠視患者病情嚴(yán)重程度適時調(diào)整通氣頻率與通氣量，為個性化治療、增加治療時間提供可能[2-3]。機(jī)械通氣操作過程容易引起患者侵入部位疼痛，繼而出現(xiàn)焦慮、譫妄、失眠等癥狀[4]。目前，臨床通常給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物輔助機(jī)械通氣治療，本研究采用臨床對照試驗(yàn)的方法，探討了右美托咪定對老年危重癥機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜效果及對睡眠的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年7月東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院收治的需行機(jī)械通氣的老年危重癥患者120例作為研究對象，根據(jù)入院時間隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男33例，女27例；年齡55～81歲，平均年齡(66.7±6.3)歲；觀察組中男34例，女26例；年齡56～80歲，平均年齡(66.3±6.8)歲。一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)需機(jī)械通氣治療的危重患者；2)年齡55～82歲的患者；3)對本研究知情同意，并簽署知情同意書的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)嚴(yán)重肝腎功能紊亂者；2)行為意識障礙者；3)疼痛部位確切者；4)患血液系統(tǒng)疾病及腫瘤者；5)對使用藥物過敏者。

1.4 治療方法 2組患者均通過邁瑞IPM9800監(jiān)護(hù)儀實(shí)時監(jiān)控其心率、血氧飽和度、呼吸頻率以及心電圖變化情況。2組患者均給予氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療和綜合支持治療，綜合治療包括根據(jù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測結(jié)果及時糾正酸堿、電解質(zhì)平衡，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。機(jī)械通氣包括雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合同步間歇指令通氣。2組患者均給予靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)鎮(zhèn)痛治療，治療劑量0.03 μg/kg；對照組在此基礎(chǔ)上給予靜脈泵注咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20067041，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)鎮(zhèn)靜治療，用藥劑量0.2 mg/(kg·h)；觀察組患者給予靜脈泵注右美托咪定(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20110097)鎮(zhèn)靜治療，劑量1 μg/kg。每隔2 h評估1次患者鎮(zhèn)靜程度。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察2組患者鎮(zhèn)靜過程各時點(diǎn)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和脈搏血氧飽和度(SPO2)指標(biāo)；2)記錄2組患者的機(jī)械通氣總時間；3)采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者鎮(zhèn)靜效果，得分越低表示鎮(zhèn)靜效果越好；4)觀察2組患者入住ICU的時間；5)通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)問卷打分的形式評估患者的睡眠質(zhì)量，得分越低說明睡眠質(zhì)量越好；6)記錄惡心、嘔吐和瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間節(jié)點(diǎn)HR、SBP、DBP和SpO2等指標(biāo)比較 治療前，2組患者HR、SBP、DBP和SpO2等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；用藥后6 h、12 h、24 h和48 h，2組患者不同時間節(jié)點(diǎn)HR、SBP、DBP等指標(biāo)均下降，SpO2指標(biāo)均上升，時間越長改善幅度越大，觀察組患者上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時間節(jié)點(diǎn)HR、SBP、DBP和SpO2等指標(biāo)比較

2.2 2組患者機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間、Ramsay和PSQI評分比較 治療后，觀察組患者機(jī)械通氣總時間和入住ICU時間均顯著短于對照組，Ramsay和PSQI評分均顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間、Ramsay和PSQI評分比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)反生情況 治療期間，對照組患者發(fā)生瘙癢2例，嘔吐、惡心6例，總發(fā)生率為13.3%；觀察組患者發(fā)生瘙癢1例，嘔吐、惡心2例，總發(fā)生率為5.0%；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.882，P=0.006)。

3 討論

嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)人群為老年人，其發(fā)病因素多、病情惡化時間短，給臨床治療增加了難度，因而老年危重癥人群逐年增多。機(jī)械通氣是一種常用的危重癥前期治療手段，由于其侵入性、有創(chuàng)傷性等特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，情緒波動劇烈，不利于臨床治療[5]。有研究顯示，危重癥患者每天的平均睡眠時間僅為2 h，而保持正常狀態(tài)的時間約為6%，患者飽受焦慮、譫妄和失眠等病癥的困擾[6]。睡眠障礙可導(dǎo)致患者機(jī)體蛋白合成受阻，代謝功能紊亂，免疫力下降，血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，進(jìn)而引起躁動和譫妄的發(fā)生，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。良好的睡眠有助于改善機(jī)體器官功能，提升免疫力，改善內(nèi)分泌，平衡大腦低級與高級中樞狀態(tài)，降低躁動和譫妄的發(fā)病概率，因而鎮(zhèn)靜及改善睡眠質(zhì)量的治療在老年危重癥機(jī)械通氣中的作用至關(guān)重要[7]。目前臨床鎮(zhèn)靜類藥物舒芬太尼、丙泊酚、咪達(dá)唑侖和右美托咪定以單獨(dú)給藥為主，治療效果有待提高。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其具有與阿片受體親合作用強(qiáng)，血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，安全性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但由于舒芬太尼與受體結(jié)合能力強(qiáng)，不易解離，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、惡心和呼吸抑制等不良反應(yīng)，與劑量呈正相關(guān)[8]。咪達(dá)唑侖能夠增強(qiáng)γ-氨基丁酸與其受體結(jié)合，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜催眠的療效。而咪達(dá)唑侖是一種脂溶性藥物，其可透過血腦屏障降低外周血管阻力和動脈壓，但是其血流動力學(xué)不穩(wěn)定，長時間用藥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力減退[9]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果顯著[10]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定對血流動力學(xué)參數(shù)的改善顯著優(yōu)于咪達(dá)唑侖，可能是右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可同時激活延髓頭端腹內(nèi)側(cè)至脊髓角的疼痛控制回路，較短時間便可發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，使用劑量更低。此外，觀察組患者機(jī)械通氣總時間、入住ICU時間均短于對照組，且失眠評分、睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，因而右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼有助于縮短患者機(jī)械通氣時間，使其盡早轉(zhuǎn)出危重癥監(jiān)護(hù)。有研究顯示，右美托咪定能夠提高患者睡眠質(zhì)量，有利于配合醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)護(hù)工作[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生瘙癢、嘔吐和惡心等不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組的13.3%。原因可能是舒芬太尼可滲透血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可抑制惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，且右美托咪定是一種新型、高效的麻醉輔助用藥，與其具有良好炎性抑制、減少氧化應(yīng)激等作用有關(guān)。此外，二者聯(lián)用可有效減少舒芬太尼使用劑量，同樣可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定對老年危重癥機(jī)械通氣患者臨床療效確切，可顯著提高患者鎮(zhèn)靜效果和睡眠質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。