楊茂領(lǐng)

（河南省柘城縣人民醫(yī)院骨科 柘城 476200）

肱骨近端骨折包括肱骨大、小轉(zhuǎn)子骨折及肱骨外科頸骨折，主要誘發(fā)因素是直接或間接暴力、外部撞擊，且骨折類型多為粉碎性骨折。肱骨近端骨折容易造成橈神經(jīng)損傷，患側(cè)上肢出現(xiàn)無(wú)力癥狀，隨疾病遷延導(dǎo)致患者感知功能減弱，進(jìn)而發(fā)生肌肉萎縮，且骨折會(huì)造成病損部位的血管破裂，出現(xiàn)大出血，危及患者生命，如不及時(shí)醫(yī)治，可致使患者出現(xiàn)骨折端愈合延遲，不利于后續(xù)恢復(fù)，極大影響患者日常生活[1～2]。內(nèi)側(cè)柱支撐重建通過(guò)支持螺絲釘進(jìn)行骨折內(nèi)固定，幫助患者維持骨折斷端的復(fù)位，可將治療時(shí)間大大縮短，使患者關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，且該重建術(shù)可以減少螺絲釘與骨質(zhì)接觸面的應(yīng)力，使患者肱骨頭固定得更加穩(wěn)定，避免出現(xiàn)肱骨內(nèi)翻的現(xiàn)象，使肱骨頭得到有效支撐，進(jìn)而加快患者的恢復(fù)[3～4]。本研究選取108 例我院老年肱骨近端骨折患者，研究?jī)?nèi)側(cè)柱支撐重建的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2020年12月我院收治的老年肱骨近端骨折患者108 例，依照治療方案不同劃分成常規(guī)組（54 例）和治療組（54 例）。常規(guī)組男29 例，女25 例；年齡53～78 歲，平均（65.39±6.54）歲；病程3～14 個(gè)月，平均（8.32±0.83）個(gè)月。治療組男27 例，女27 例；年齡53～78 歲，平均（65.54±6.55）歲；病程3～14 個(gè)月，平均（8.51±0.85）個(gè)月。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或X 線檢查確診為肱骨近端骨折；同側(cè)未出現(xiàn)多處骨折；為閉合性骨折；既往患肢未進(jìn)行過(guò)手術(shù)；治療依從性高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝、腎等重要臟器疾??；患有精神異常或認(rèn)知受損；伴有凝血功能障礙；存在有手術(shù)禁忌，無(wú)法耐受手術(shù)治療；不能接受術(shù)后隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)組 使用傳統(tǒng)內(nèi)固定。首先患者需保持仰臥位，并進(jìn)行全身麻醉，選取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)進(jìn)入，將三角肌與胸大肌進(jìn)行分離，同時(shí)將深筋膜切開，使骨折部位暴露，隨后清除血腫，進(jìn)行骨折復(fù)位操作，并輔助X 線查看復(fù)位結(jié)果，之后再將T 形板置入肱二頭肌間的長(zhǎng)頭外側(cè)，調(diào)整螺絲釘?shù)拈L(zhǎng)度和位置，如出現(xiàn)損傷需及時(shí)修補(bǔ)，最后逐層縫合。

1.3.2 治療組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上使用內(nèi)側(cè)柱支撐重建。首先利用X 線檢查骨折實(shí)際狀況，對(duì)患者肱骨近端內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)進(jìn)行解剖或嵌插入圍，若患者病情較嚴(yán)重，需用雙皮質(zhì)異體骨植骨采取支撐；若患者內(nèi)側(cè)柱骨缺損明顯，則需用雙皮質(zhì)同種異體骨塊進(jìn)行重建，最后將骨折部位固定，并逐層縫合。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：治療后患者癥狀完全消失，經(jīng)檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)未受限制，未見(jiàn)明顯疼痛癥狀，且肩關(guān)節(jié)未見(jiàn)脫位；良：治療后患者癥狀基本消失，經(jīng)檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍微受限，伴有輕微疼痛癥狀，且肩鎖關(guān)節(jié)有輕微脫位現(xiàn)象；差：治療后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限嚴(yán)重，伴有強(qiáng)烈疼痛癥狀，且肩關(guān)節(jié)明顯有脫位現(xiàn)象。優(yōu)、良均計(jì)入總優(yōu)良。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療優(yōu)良率。（2）疼痛評(píng)分，記錄兩組治療前后疼痛情況，選取視覺(jué)模擬量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，總計(jì)10 分，0～2 分為未見(jiàn)明顯疼痛，3～4 分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7 分以上為劇烈疼痛。（3）圍術(shù)期指標(biāo)，記錄兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)康復(fù)天數(shù)。（4）關(guān)節(jié)功能，記錄兩組治療前、治療后6 個(gè)月肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)情況，肘關(guān)節(jié)：使用Boberg-Morre 評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，總分100 分，超過(guò)90 分為功能正常，70～89 分為功能輕微受損，60～69 分為功能受損明顯，60 分以下為關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損；肩關(guān)節(jié)：采用肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（CMS）進(jìn)行評(píng)估，80 分以上為活動(dòng)正常，60～79 分為活動(dòng)輕微受限，50～59 分為活動(dòng)受限，50 分以下為活動(dòng)嚴(yán)重受限。（5）關(guān)節(jié)活動(dòng)度，記錄兩組治療前、治療后6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)前屈上舉角度、內(nèi)翻角度、肱骨頸干角。（6）治療6 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨折不愈合、肩峰撞擊、螺釘松動(dòng)、固定斷裂。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對(duì)比 治療組總優(yōu)良率100.00%高于常規(guī)組的83.33%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比 與常規(guī)組比，治療組治療后疼痛評(píng)分更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 治療前 治療后治療組常規(guī)組54 54 t P 8.65±0.86 8.42±0.84 1.406 0.163 0.87±0.09 3.24±0.32 52.392 0.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比 與常規(guī)組相比，治療組治療后肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

表3 兩組關(guān)節(jié)功能對(duì)比（分，±s）

肩關(guān)節(jié)治療前 治療后治療組常規(guī)組組別 n 肘關(guān)節(jié)治療前 治療后54 54 t P 52.12±5.21 51.87±5.19 0.250 0.803 93.69±9.37 80.45±8.05 7.876 0.000 57.87±5.79 57.43±5.74 0.397 0.693 92.61±9.26 74.68±7.47 11.075 0.000

2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 與常規(guī)組比，治療組骨折愈合時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、關(guān)節(jié)康復(fù)天數(shù)均更短，術(shù)中出血量更少（P＜0.05），而手術(shù)用時(shí)與常規(guī)組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 n 手術(shù)用時(shí)（min） 骨折愈合時(shí)長(zhǎng)（周） 住院時(shí)間（d） 關(guān)節(jié)康復(fù)天數(shù)（d） 術(shù)中出血量（ml）治療組常規(guī)組54 54 t P 92.12±9.21 88.86±8.89 1.872 0.064 13.69±1.37 18.47±1.85 15.259 0.000 8.69±0.87 14.62±1.46 25.640 0.000 86.78±8.68 105.49±10.55 10.064 0.000 91.68±9.17 95.87±9.59 2.321 0.022

2.5 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 與常規(guī)組比，治療組治療后肱骨頸干角、內(nèi)翻角度均更低，且前屈上舉角度更高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

表5 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比（°，±s）

時(shí)間 組別 n 肱骨頸干角 內(nèi)翻角度 前屈上舉角度治療前治療組常規(guī)組54 54 t P治療后治療組常規(guī)組54 54 t P 13.14±1.31 13.33±1.33 0.748 0.456 3.57±0.36 6.04±0.61 25.626 0.000 8.14±0.81 8.33±0.82 1.211 0.229 2.14±0.21 5.14±0.51 39.970 0.00 52.14±5.21 52.64±5.26 0.496 0.621 106.33±9.06 87.22±7.78 11.759 0.00

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療組并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于常規(guī)組的27.78%（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肱骨近端骨折主要發(fā)生于老年人群。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，誘發(fā)因素的增多，肱骨近端骨折已成為嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病。臨床常見(jiàn)癥狀為部分皮膚出現(xiàn)瘀斑、骨折部位腫痛、上肢動(dòng)能喪失等。骨折部位如不及時(shí)處理，可引發(fā)感染，進(jìn)而引起骨髓炎，隨著時(shí)間的推移，出現(xiàn)流水、流膿等癥狀，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致骨折無(wú)法愈合，且患者多為老年人，血液循環(huán)較差，易導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死，從而引發(fā)后續(xù)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5～6]。以往臨床治療多使用復(fù)位外固定、外展支架固定、切開復(fù)位、內(nèi)固定等方式，雖具有一定效果，但因老年患者多存在骨質(zhì)疏松，致使骨折端難以固定，易出現(xiàn)固定不穩(wěn)，進(jìn)而引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于恢復(fù)。

內(nèi)側(cè)柱支撐重建可以有效加強(qiáng)固定的平穩(wěn)性，消除部分肌肉產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，有效預(yù)防肱骨內(nèi)翻，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率下降，有效促進(jìn)骨折斷端達(dá)到解剖復(fù)位，使患者得以早期恢復(fù)，還可以起到增強(qiáng)對(duì)上肢伸肌的作用，有效保證肱骨的完整，使骨折斷端的穩(wěn)定性不斷強(qiáng)化[7～8]。本研究對(duì)老年肱骨近端骨折患者采取內(nèi)側(cè)柱支撐重建，結(jié)果表明，治療組總優(yōu)良率100.00%高于常規(guī)組的83.33%（P＜0.05），提示該方案可以提高療效。分析原因在于，內(nèi)側(cè)柱支撐重建可以使骨折部位有效貼合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，能夠有效避免常規(guī)固定的缺點(diǎn)，強(qiáng)化固定骨折部位，有效減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，并將骨折斷端的張力變化為壓應(yīng)力，進(jìn)一步促進(jìn)骨折的愈合，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)組比，治療組治療后疼痛評(píng)分更低（P＜0.05），提示該方案可以減輕疼痛。分析原因在于，內(nèi)側(cè)柱支撐重建可以使切開范圍與暴露面積縮小，減少手術(shù)對(duì)局部組織的損傷，從而在降低手術(shù)損傷的同時(shí)，有效緩解患者疼痛感，且該方法較常規(guī)固定穩(wěn)定度更高，使螺絲發(fā)生松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)降低，加快患者的恢復(fù)進(jìn)度，進(jìn)而降低患者疼痛感，促使患者可以早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還表明，與常規(guī)組比，治療組骨折愈合時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、關(guān)節(jié)康復(fù)天數(shù)均更短，且術(shù)中出血量更少（P＜0.05），而手術(shù)用時(shí)與常規(guī)組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），提示該方法能夠改善圍術(shù)期指標(biāo)。分析原因在于，該方案可以有效提升肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而輔助分散螺釘?shù)膹埩Γ孤葆數(shù)陌殉至υ鰪?qiáng)，進(jìn)一步降低術(shù)后內(nèi)翻、塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生，且在治療肱骨近端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)柱支撐重建技術(shù)有利于鎖定鋼板固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，為肱骨頭提供較好的生物支撐，以此加快骨折的愈合，同時(shí)保證正常的骨折部位血液供應(yīng)。內(nèi)側(cè)柱支撐重建能夠在近端實(shí)施軸向加壓方式有效固定，避免出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)的現(xiàn)象，還可以有效降低鋼板對(duì)骨折部位的干擾，縮短患者骨折愈合時(shí)長(zhǎng)，有效減少手術(shù)用時(shí)，加快患者的恢復(fù)[9～10]。本研究中，與常規(guī)組比，治療組治療后肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均更高（P＜0.05），提示該方法可以加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能。分析原因在于，內(nèi)側(cè)柱支撐重建可以通過(guò)增加軸向的抗壓力，有效分散應(yīng)力，使螺絲釘骨界面的應(yīng)力減少，使肱骨頭得到有效支撐，創(chuàng)造骨折愈合的有利條件，且固定的穩(wěn)定效果，可以幫助肩關(guān)節(jié)復(fù)位，避免出現(xiàn)因固定效果不好導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)，以此達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。本研究結(jié)果還表示，與常規(guī)組比，治療組肱骨頸干角、內(nèi)翻角度均更低，前屈上舉角度更高（P＜0.05），提示該方法可以提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分析原因在于，該方案可以減少螺釘和骨質(zhì)間的接觸面，分擔(dān)局部?jī)?nèi)翻應(yīng)力，以免發(fā)生肱骨內(nèi)翻或塌陷，加強(qiáng)肱骨頭固定的穩(wěn)定性，保證支撐肱骨頭的生物力學(xué)功能，加速患者骨折的愈合，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)而加強(qiáng)遠(yuǎn)期治療效果，提高患者生活質(zhì)量[11～13]。本研究中治療組并發(fā)癥發(fā)生率3.70%低于常規(guī)組的27.78%（P＜0.05），提示該方案可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提示安全性較高。分析原因在于，該方法能夠較好貼合骨折部位，對(duì)內(nèi)側(cè)骨折部位實(shí)施加壓復(fù)位，進(jìn)一步使內(nèi)固定更加牢靠，以此保證骨折愈合及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效避免放置鋼板時(shí)發(fā)生的損傷，并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，內(nèi)側(cè)柱支撐重建治療老年肱骨近端骨折患者可以提高療效，減輕術(shù)后疼痛，改善圍術(shù)期指標(biāo)，提高肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。