陳杰

（山東省泰安市新泰市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 新泰 271200）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率正在迅速上升，預(yù)計(jì)到2030年，它將成為世界上第三大致命疾病[1]。COPD 的特征是進(jìn)行性的、不可逆的氣流受限，并且由于該病門診就診、慢性治療和頻繁住院導(dǎo)致資源利用率高、費(fèi)用高。COPD 急性加重的常見特征是由于長時(shí)間的高碳酸血癥進(jìn)而發(fā)展為急性呼吸性酸中毒，這種臨床狀態(tài)稱為急性高碳酸血癥呼吸衰竭（AHRF）[2]。AHRF 的COPD 患者中，近半數(shù)在指標(biāo)住院后的第1年不能存活，80%需要重新入院，近三分之二會(huì)出現(xiàn)另一種危及生命的事件[3]。在AHRF的情況下，標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的唯一優(yōu)化失敗可能高達(dá)74%。除藥物治療外，2019年Gold 指南統(tǒng)計(jì)顯示無創(chuàng)通氣（NIV）治療COPD 的成功率可達(dá)80%～85%[4]。NIV 是指沒有任何管道進(jìn)入氣道的通氣應(yīng)用，即沒有氣管內(nèi)插管或氣管造口管。事實(shí)上NIV 可改善生命體征和氣體交換，增加肺泡通氣，還可減少患者的呼吸困難、插管需要、ICU 住院時(shí)間降低死亡率。然而，NIV 可能不能被很好地耐受，大約25%的受試者有NIV 的禁忌證[5]。經(jīng)鼻高流量率療（HFNT）是可用于增強(qiáng)通氣，同時(shí)提供更高的氧濃度。HFNT 通過大口徑鼻插管，以20～60 L/min 的流量，采用完全調(diào)節(jié)、加溫和濕化的空氣/ 氧氣混合給患者吸氧[6]。HFNT 能減少鼻咽氣道的解剖性死亡空間，改善大支氣管和小氣管的黏液纖毛清除能力，以及升高呼氣末壓。HFNT 形成顯著依賴于血流的鼻咽間隙CO2洗出效應(yīng)，可減少解剖死腔的通氣，從而減少CO2潴留[7]。目前，關(guān)于HFNT 和NIV 的療效，我們?nèi)匀恍枰{(diào)查是否所有患者都能從NIV 或HFNT治療等受益，本研究就這一問題進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索 2 位研究者通過閱讀摘要進(jìn)行文章篩選。檢索資料發(fā)表于建庫至2020年4月，比較HFNT 組與NIV 組治療COPD 合并高碳酸血癥的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）。具體檢索方法：檢索PubMed、萬方數(shù)據(jù)、The Cochrane Library、EMbase、CBM、CNKI、VIP 等數(shù)據(jù)庫。使用醫(yī)學(xué)主題詞和布爾策略的文本詞進(jìn)行搜索，并對以下3 類進(jìn)行交叉搜索：（1） 通 氣 方 式：high flow OR high-flow OR noninvasive OR non-invasive、高流量或無創(chuàng)通氣；（2） 疾?。篊OPD OR chronic obstructive pulmonary disease、慢性阻塞性肺部疾?。唬?）其他相關(guān)：結(jié)局或預(yù)后。我們將文獻(xiàn)類型限制在RCT 中，只包括18 歲以上的成年患者。所有相關(guān)研究的參考書目和最近的綜述文章都被掃描以確定額外的引用。在排除明顯不相關(guān)的出版物之后，根據(jù)我們預(yù)先定義的納入標(biāo)準(zhǔn)，對可能符合條件的文章進(jìn)行進(jìn)一步全文篩選。分歧以協(xié)商一致方式解決。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入13 個(gè)RCT。研究對象為依據(jù)《中國慢性阻塞性肺疾病指南》[8]的COPD 合并高碳酸血癥急性呼吸衰竭患者，入院后血?dú)夥治鼋Y(jié)果為動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg；文章均與NIV 組和HFNT 組相關(guān)；觀察指標(biāo)包括血?dú)庵笜?biāo)如PaO2、PaCO2、氫離子濃度指數(shù)（pH）等，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不足18 周歲；嚴(yán)重呼吸衰竭需要即刻氣管插管：呼吸頻率＞40 次/min、嚴(yán)重低氧（高濃度吸氧下氧合指數(shù)＜150 mm Hg、嚴(yán)重呼吸性酸中毒pH＜7.25、意識障礙等）；存在NIV 禁忌，包括口面部創(chuàng)傷、痰多排痰能力差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；短期預(yù)后不良；7 d 內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)大；正在進(jìn)行姑息性治療；其他器官功能衰竭；氣管切開；治療依從性較差；兩組之間沒有進(jìn)行比較；信息不完整；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 選定文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 質(zhì)量評價(jià)采用5.3 Cochrane 審稿人手冊《RCT 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中對隱蔽性和致盲性的描述。

1.5 數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)處理 基本資料包括第一作者、發(fā)表年份、COPD 的治療和病例數(shù)。觀察指標(biāo)包括血?dú)夥治龊筒l(fā)癥指標(biāo)，如PaO2、PaCO2、pH 等。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3 軟件包進(jìn)行提取。相對風(fēng)險(xiǎn)和95%置信區(qū)間用于二進(jìn)制數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)平均差，95%可信區(qū)間用于連續(xù)數(shù)據(jù)，測試水平α=0.05。使用漏斗圖來評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及偏倚風(fēng)險(xiǎn) 根據(jù)預(yù)定義的檢索策略，共篩選出11 項(xiàng)RCT[9～19]，906 例。從偏倚風(fēng)險(xiǎn)綜述中回顧作者對納入研究的判斷。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持者451 例，使用高流量濕化氧療機(jī)（新西蘭fisher pike）進(jìn)行高流量濕化氧療者455 例。見圖1。

圖1 檢索結(jié)果及偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.2 HFNT 組與NIV 組治療后12 h-PaO2比較 4個(gè)研究[10～11，14，17]報(bào)告了指標(biāo)12 h-PaO2，各研究間無異質(zhì)性（P=0.16，I2=42%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=3.45，95%CI（1.73，5.17），P＜0.000 1]，HFNT 組在治療急性呼吸衰竭12 h-PaO2方面有優(yōu)勢。見圖2。

圖2 HFNT 組與NIV 組治療后12 h-PaO2 比較

2.3 HFNT 組與NIV 組治療后12 h-PaCO2比較 4個(gè)研究[10～11，14，17]報(bào)告了指標(biāo)12 h-PaCO2，各研究間有異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.02，95%CI（-5.02，4.98），P=0.99]。見圖3。

圖3 HFNT 組與NIV 組治療后12 h-PaCO2 比較

2.4 HFNT 組與NIV 組治療后24 h-PaO2比較 7項(xiàng)研究[9～11，13，15～16，18]比較了HFNT 組和NIV 組的24 h-PaO2水平。各研究間異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.11，I2=43%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=0.51，95%CI（-0.82，1.85），P=0.45]。見圖4。

圖4 HFNT組與NIV 組治療后24 h-PaO2 比較

2.5 HFNT 組與NIV 組治療后24 h-PaCO2比較 8項(xiàng) 研 究[9～11，13，15～16，18]比 較 了HFNT 組 和NIV 組 的24 h-PaCO2水平。各研究間異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.41，I2=3%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.68，95%CI（-1.66，0.30），P=0.17]。見圖5。

圖5 HFNT 組與NIV 組治療后24 h-PaCO2 比較

2.6 HFNT 組與NIV 組治療后24 h-pH 比較 在本研究中6 個(gè)研究[10～11，13，15～16，18]報(bào)告了24 h-pH 指標(biāo)，各研究間有異質(zhì)性（P=0.03，I2=60%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示HFNT 組與NIV 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.00，95%CI（-0.02，0.02），P=0.86]。見圖6。

圖6 HFNT 組與NIV 組治療后24 h-PH 比較

2.7 HFNT組與NIV 組治療后48 h-PaO2比較 本研究中，4 項(xiàng)研究[13～15，18]對HFNT組與NIV 組的48 h-PaO2水平進(jìn)行了比較。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.12，I2=48%），比較發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后，HFNT 組48 h-PaO2值高于NIV 組。在AHRF 患者中，HFNT 組與NIV 組的48 h-PaO2值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD= 2.35，95%CI（0.67，4.02），P=0.006]。見圖7。

圖7 HFNT組與NIV 組治療后48 h-PaO2 比較

2.8 HFNT 組與NIV 組治療后48 h-PaCO2比較本研究中，5 項(xiàng)研究[13～15，18～19]比較了HFNT組和NIV組的48 h-PaCO2水平。各研究間的異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.007，I2=71%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。治療后，HFNT 組48 h-PaO2值高于NIV 組。在AHRF 患者中，HFNT 組與NIV 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-2.74，95%CI（-5.26，-0.02），P=0.03]。見圖8。

圖8 HFNT組與NIV 組治療后48 h-PaCO2 比較

2.9 HFNT組與NIV 組治療后48 h-PH 比較 本研究中有3 項(xiàng)研究[13，15，18]比較了HFNT組與NIV 組的48 h-pH 水平。不同研究間的異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.25，I2=28%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.02，95%可信區(qū)間（-0.00，0.04），P=0.10]。見圖9。

圖9 HFNT組與NIV 組治療后48 h-PH 比較

2.10 HFNT 組與NIV 組治療后72 h-PaO2比較本研究中有3 項(xiàng)研究[11，15～16]比較了HFNT組與NIV組的72 h-PaO2水平。各研究間異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.88，I2=0%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.64，95%可信區(qū)間（-1.51，2.79），P=0.56]。見圖10。

圖10 HFNT組與NIV 組治療后72 h-PaO2 比較

2.11 HFNT組與NIV 組治療后72 h-PaCO2比較4 項(xiàng) 研 究[11～12，15～16]比 較 了HFNT 組 和NIV 組 的72 h-PaCO2水平。研究間異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.09，I2=53%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [MD=-0.50，95%可信區(qū)間（-2.42，1.43），P=0.61]。見圖11。

圖11 HFNT 組與NIV 組治療后72 h-PaCO2 比較

2.12 HFNT組與NIV 組治療后72 h-pH 比較 3項(xiàng)研究[11，15～16]比較了HFNT組與NIV 組的72 h-pH水平。不同研究間的異質(zhì)性差異檢驗(yàn)（P=0.06，I2=80%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明，HFNT 組與NIV 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.02，95%可信區(qū)間（-0.04，0.01），P=0.16]。見圖12。

圖12 HFNT 組與NIV 組治療后72 h-pH 比較

2.13 發(fā)表偏倚 本研究包含11 篇文章[9～19]，用乞討的漏斗圖評估出版偏倚。結(jié)果表明，觀測指標(biāo)的漏斗圖基本上是對稱的，漏斗圖的形狀并沒有顯示出任何明顯的不對稱性。結(jié)果顯示沒有任何發(fā)表偏見的證據(jù)。見圖13。

圖13 漏斗圖

3 討論

COPD 急性加重以呼吸系統(tǒng)癥狀突然加重、呼吸功能減退、預(yù)后差為特征[20]。COPD 中度至重度加重的患者經(jīng)常發(fā)生急性呼吸衰竭，這種情況通常需要急診和住院治療。國家指南推薦COPD 急性進(jìn)行性加重和呼吸衰竭患者采用NIV 作為治療的附加模式[21]。NIV 已被證明可降低插管率并提高需要通氣支持COPD 患者的生存率，建議將其用于Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者治療中[22]。然而，NIV 存在不足之處，如舒適性降低、患者與呼吸機(jī)的交互和同步性差，這往往很難被識別和管理[23]。近年來HFNT在穩(wěn)定和加重COPD 患者中的應(yīng)用越來越多[24]。

本研究Meta 分析結(jié)果顯示，12 h 和48 h 后，HFNT 組PaO2水平高于NIV 組。HFNT組在48 h 時(shí)的PaCO2水平高于NIV 組。兩組治療后12 h-PaCO2、24 h-PaO2、24 h-PaCO2、24 h-pH、48 h-pH、72 h-PaO2、72 h-PaCO2、72 h-pH 相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

NIV 已被證明是一種有效的呼吸支持技術(shù)，可改善氣體交換，減少COPD、急性心源性肺水腫和鈍性胸部創(chuàng)傷患者的插管需求，降低病死率[25]。Plant等[26]研究具有里程碑意義，研究包括236 名患者，其中一半接受了標(biāo)準(zhǔn)治療和額外的NIV，結(jié)果顯示，早期在普通病房中對輕度和中度酸中毒的COPD 患者使用NIV，可以快速改善生理變量，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的需要和住院死亡率。NIV 治療急性呼吸衰竭，可處理氣體交換異常，減少呼吸困難跡象及副呼吸肌的活動(dòng)[27]。然而，NIV 不耐受是一種頻繁發(fā)生的情況，它增加了NIV 失敗率、插管率和總死亡率[28]。此外，因?yàn)榛颊卟贿m感和不良反應(yīng)頻繁發(fā)生在使用過程中，如皮膚損傷、空氣泄漏、幽閉恐懼癥等，導(dǎo)致患者的忍耐力較差。

HFNT是一種新穎的氧療方法，具有良好的耐受性。理論上HFNT 適用于COPD 患者，因?yàn)樗梢蕴峁┹^高的氣流，但吸入氣中的氧合指數(shù)（FiO2）水平相對較低，可以產(chǎn)生較小的正平均氣道壓力，緩解呼吸窘迫，減少呼吸功。HFNT可以持續(xù)地從上呼吸道排出二氧化碳（沖洗鼻咽死腔），減少死腔，允許更有效的肺泡通氣。HFNT的有益效果包括：輸送高流量，更好地匹配患者的峰值吸氣流量，最終使設(shè)置FiO2得以實(shí)施；在氣道內(nèi)提供少量正壓，以增加呼氣末肺容積；沖洗鼻咽死腔，以加強(qiáng)二氧化碳的清除；有良好的耐受性和舒適性[29～31]。多項(xiàng)研究表明，與常規(guī)氧療相比，HFNT 改善了急性低氧性呼吸衰竭患者的呼吸做功和呼吸模式。由長期治療引起的面部皮膚破損是比較常見的，也會(huì)增加NIV 的不耐受。此外，通過鼻孔釋放溫暖、濕潤的氣體，避免了NIV口罩對面部皮膚施加壓力所產(chǎn)生的不適，HFNT 的耐受性比NIV 好，可以連續(xù)使用較長時(shí)間。

綜上所述，使用鼻插管以預(yù)先設(shè)定的FiO2比例輸送高流速的加熱和增濕氣體是傳統(tǒng)氧療的一種有吸引力的替代方案，而且可能替代NIV。