舒文，吳萬梅

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶400010；2.四川省腫瘤醫(yī)院門診部，四川成都610047）

卵巢癌是臨床較為常見的婦科惡性腫瘤，病死率居婦科惡性腫瘤之首。卵巢癌患者早期無明顯癥狀，待出現(xiàn)癥狀確診時多數(shù)已處于晚期[1]。相關(guān)研究報道，晚期卵巢癌患者治療效果不佳，臨床轉(zhuǎn)歸較差，故對其轉(zhuǎn)歸情況及早進(jìn)行預(yù)測、干預(yù)對改善患者預(yù)后具有十分重要的意義[2-3]。臨床上卵巢癌的治療多采用手術(shù)聯(lián)合化療，雖然多數(shù)患者的臨床癥狀可以緩解，但是部分患者的臨床癥狀無緩解，治療后復(fù)發(fā)率較高，臨床轉(zhuǎn)歸較差，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[4]。

機(jī)體免疫狀態(tài)異常是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的主要原因，免疫逃逸機(jī)制是腫瘤的特點之一。有研究報道，腫瘤患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)失?？芍抡{(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells， Treg）比率升高，并通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)其功能喪失，使機(jī)體失去對腫瘤細(xì)胞的免疫功能，影響腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[5]。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen， CEA）是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物，在宮頸癌等惡性腫瘤的診斷、療效評估等方面有一定指導(dǎo)價值[6]。目前臨床多采用糖類抗原125（carbohydrate antigen 125， CA125）預(yù)測卵巢癌患者的預(yù)后。人附睪分泌蛋白4（human epididymal secretory protein 4， HE4）是一種新型的腫瘤標(biāo)志物，是由附睪上皮遠(yuǎn)端分泌的抑蛋白酶類糖蛋白，在卵巢組織中呈高表達(dá)[7]。血清Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合檢測能否提高卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值目前尚不可知，故本研究通過98 例卵巢癌患者探討其對臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年2月—2021年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和四川省腫瘤醫(yī)院收治的卵巢癌患者（研究組）98 例，另取同期該院80 例健康體檢者作為對照組。研究組年齡21～65 歲，平均（44.26±10.37）歲；對照組年齡20～78 歲，平均（45.18±9.63）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第4 版）》卵巢癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查首次確診；②年齡＞18 歲；③入組前未進(jìn)行任何抗腫瘤治療；④無化療禁忌證，且采用手術(shù)聯(lián)合化療；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、肝等其他重要臟器功能障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；④認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者；⑤合并嚴(yán)重感染者。

1.3 方法

1.3.1 血清Treg 比率、CEA、HE4 檢測采集卵巢癌患者首次化療前（健康者于體檢當(dāng)天）靜脈血3 mL（肝素抗凝），離心機(jī)（長沙英泰儀器有限公司）3 200 r/min離心10 min分離血清。采用流式細(xì)胞儀及其配套試劑盒（天津美瑞特醫(yī)療科技有限公司）測定Treg比率，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清CEA、HE4 水平（試劑盒購自上海雅培生物科技有限公司）。

1.3.2 治療方法早期（臨床分期Ⅰ、Ⅱ期）患者行早期卵巢癌分期手術(shù)；晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅數(shù)。術(shù)后所有患者給予紫杉醇（浙江海正藥業(yè)股份有限公司）+卡鉑（山東齊魯制藥有限公司）/順鉑（山東齊魯制藥有限公司）（TC/TP）或環(huán)磷酰胺（吉林通化茂祥制藥有限公司）+順鉑+阿霉素（浙江京新藥業(yè)股份有限公司）（CP/CAP）為主的化療。化療6 個療程或直至患者無法耐受后評估卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸。

1.4 臨床轉(zhuǎn)歸判斷

末次化療結(jié)束后對治療效果進(jìn)行評價，并依據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸情況分為完全緩解組（62 例）和未完全緩解組（36 例）[9]。

1.5 臨床資料收集

收集可能影響卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的臨床資料，主要包括年齡、腫瘤大小、臨床分期、分化程度、病理分型、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵犯子宮肌層、術(shù)后殘余病灶直徑、是否堅持全程化療、化療方案、血清Treg 比率、CEA 及HE4水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。影響因素的分析采用逐步多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組Treg 比率、CEA 及HE4 水平比較

研究組與對照組Treg 比率、CEA 及HE4 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組均高于對照組。見表1。

表1 研究組與對照組Treg比率、CEA及HE4水平比較（±s）

表1 研究組與對照組Treg比率、CEA及HE4水平比較（±s）

組別研究組對照組t 值P 值n 98 80 Treg比率/%4.51±0.82 1.84±0.36 27.062 0.000 CEA/（μg/L）6.41±0.67 1.53±0.28 60.923 0.000 HE4/（pmol/L）273.64±20.18 58.32±8.16 89.606 0.000

2.2 卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸

98 例卵巢癌患者末次化療結(jié)束后，完全緩解者62 例，未完全緩解者36 例，完全緩解率為63.27%。

2.3 完全緩解組與未完全緩解組患者的臨床資料

未完全緩解組與完全緩解組患者的年齡、腫瘤大小、臨床分期、病理分型、腫瘤侵犯子宮肌層、化療方案比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后殘余病灶直徑、堅持全程化療及血清Treg 比率、CEA 和HE4 水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），未完全緩解組低分化占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、術(shù)后殘余病灶直徑＞1 cm 占比、未堅持全程化療占比、血清Treg 比率、CEA 及HE4 水平高于完全緩解組。見表2。

表2 完全緩解組與未完全緩解組患者臨床資料比較

2.4 影響卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的逐步多因素Logistic回歸分析

以分化程度（中、高分化=0，低分化=1）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（否=0，是=1）、術(shù)后殘余病灶直徑（≤1 cm=0，＞1 cm=1）、堅持全程化療（是=0，否=1），血清Treg 比率、CEA 及HE4 水平（均為連續(xù)變量）為自變量，以是否完全緩解（未完全緩解=1，完全緩解=0）為因變量，進(jìn)行逐步多因素Logistic 回歸分析，引入水準(zhǔn)為0.05 和排除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示：未堅持全程化療[=2.824（95% CI：1.052，4.375）]、血清Treg 比率[=2.843（95% CI：1.368，5.172）]、CEA[=3.267（95% CI：2.046，7.815）]及HE4 水平[OR=3.618（95%CI：2.368，8.754）]是影響卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素（P ＜0.05）。見表3。

表3 影響卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.5 血清Treg比率、CEA、HE4及3者聯(lián)合對卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，血清Treg 比率、CEA、HE4 及3 者聯(lián)合預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的敏感性分別為66.67%、72.22%、69.44%和63.89%，特異性分別為74.19%、69.35%、72.58% 和96.77%，AUC 分別為0.738、0.751、0.674 和0.904。見表4和圖1。

圖1 血清Treg比率、CEA、HE4及3者聯(lián)合預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的ROC曲線

表4 血清Treg比率、CEA、HE4及3者聯(lián)合對卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值

3 討論

卵巢作為女性的主要生殖器官，對維持女性的基本生理特征、生育能力具有重要作用。近年來，隨著工作壓力的增加、生活方式的改變，卵巢癌的發(fā)病率逐年升高，且由于卵巢解剖結(jié)構(gòu)、組織學(xué)的特殊性，激素分泌等因素影響，卵巢發(fā)生惡性病變時癥狀不明顯，確診時多數(shù)患者已經(jīng)處于中晚期，嚴(yán)重影響了臨床轉(zhuǎn)歸[10-12]。手術(shù)是目前治療卵巢癌的主要方法，但由于卵巢解剖結(jié)構(gòu)、功能較為復(fù)雜，且多數(shù)患者由于發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)張至子宮、雙側(cè)附件及盆腔等器官，增加了手術(shù)切除的難度[13]。在對卵巢癌術(shù)后患者進(jìn)行治療時，準(zhǔn)確判斷患者病情、高效預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸情況對于臨床治療尤為重要。血清Treg 比率、CEA、HE4與卵巢癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但3者聯(lián)合檢測用于預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的研究鮮見報道，據(jù)此本研究通過回顧性分析對上述問題進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，研究組Treg 比率、CEA 及HE4 水平均高于對照組，提示與健康人群相比，卵巢癌患者Treg 比率、CEA 及HE4 水平均存在異常偏高。本研究中，98 例卵巢癌患者末次化療結(jié)束后，完全緩解率為63.27%，提示卵巢癌患者經(jīng)化療后完全緩解率較低，還有待進(jìn)一步提高，本研究結(jié)果與既往KLOS 等[14]研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果表明，未完全緩解組低分化占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比、術(shù)后殘余病灶直徑＞1 cm 占比、未堅持全程化療占比、血清Treg 比率、CEA 及HE4 水平均高于完全緩解組。逐步多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，未堅持全程化療、血清Treg 比率、CEA 及HE4 水平均是影響卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的危險因素，臨床上需注意對以上因素進(jìn)行調(diào)控。ROC 曲線結(jié)果顯示，血清Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的AUC 為0.904，高于分別單獨預(yù)測，提示血清Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸效能較高，有助于輔助臨床上評估該類患者的臨床轉(zhuǎn)歸。分析Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合檢測能夠提高其對卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測價值的可能機(jī)制為：①Treg 比率是具有腫瘤微環(huán)境免疫抑制的細(xì)胞，Treg 比率上調(diào)可促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，進(jìn)而影響其臨床轉(zhuǎn)歸[15]；②CEA 為一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，其水平異常升高可能會影響腫瘤的分化，使浸潤、轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險升高，進(jìn)而影響卵巢癌患者的臨床轉(zhuǎn)歸[16]；③HE4 可促進(jìn)卵巢癌的早期浸潤和轉(zhuǎn)移，使疾病進(jìn)展惡化，其表達(dá)水平升高可能是卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸不良的信號，可在一定程度上反映卵巢癌患者的臨床進(jìn)展、預(yù)后[17-18]；④單一種標(biāo)志物預(yù)測卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸效能較低，臨床應(yīng)用較為有限，Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合檢測可充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，彌補(bǔ)不足，有利于提高預(yù)測的特異性和準(zhǔn)確度。

綜上所述，血清Treg 比率、CEA、HE4 3 者聯(lián)合檢測對卵巢癌患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測效能較高，可作為預(yù)測該類患者臨床轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)，以指導(dǎo)臨床治療。