靳冬梅，伍東月，杜瑞亭，祁存秀

（青海省人民醫(yī)院婦科，青海西寧810007）

卵巢囊腫是女性生殖器常見腫瘤，卵巢囊腫剔除術(shù)是育齡期卵巢囊腫患者的主要治療方式[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)已成為卵巢囊腫患者的首選手術(shù)方式，常見止血方法包括電凝止血和縫合止血。雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢，但是仍會不可避免地對卵巢儲備功能造成一定損傷[2-4]。抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone， AMH）由卵泡及顆粒細(xì)胞分泌，與卵巢中竇卵泡的數(shù)量相關(guān)，近年來研究發(fā)現(xiàn)AMH 水平可用于反映卵巢儲備功能[5]。雖然國內(nèi)外已有關(guān)于AMH 作為衡量卵巢貯備功能指標(biāo)的優(yōu)勢，以及不同止血方法優(yōu)缺點(diǎn)的相關(guān)報道[6-7]，但是青海地區(qū)是高海拔及藏族、回族、土族等多民族聚居地，并且相當(dāng)一部分患者長期居住在高原低氧環(huán)境，國內(nèi)尚缺乏此類地區(qū)的相關(guān)研究。因此本研究以青海地區(qū)卵巢囊腫患者為研究對象，通過測定血清AMH 等卵巢儲備功能相關(guān)指標(biāo)，評估腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中電凝和縫合止血的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年11月青海省人民醫(yī)院收治的200 例卵巢囊腫患者為研究對象。患者年齡18～44 歲，平均（31.22±6.69）歲；月經(jīng)周期24～35 d，平均（30.32±3.15）d。囊腫直徑5～9 cm，平均（7.73±1.40）cm；囊腫部位單側(cè)139 例，雙側(cè)61 例；術(shù)后病理分型：巧克力囊腫97 例，畸胎瘤83 例，上皮性囊腫20 例。將200 例患者隨機(jī)分為電凝組和縫合組，每組100 例。按照等效性試驗(yàn)樣本量估算公式：n=2×（Uα+Uβ/2）2×（σ/δ）2（公式中α=0.05，β=0.10；σ=0.7 ng/dL；δ=0.35 ng/dL），經(jīng)計算n≈86.58，各組病例數(shù)應(yīng)≥87 例，兩組總病例數(shù)應(yīng)≥174 例，本研究符合以上條件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2019-24），所有患者自愿加入實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及終止脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①陰道超聲提示卵巢囊腫；②年齡18～44 歲，育齡期婦女，術(shù)前月經(jīng)規(guī)律；③行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)治療，術(shù)后1 個月入院復(fù)查；④半年內(nèi)無激素類藥物治療史；⑤在青海地區(qū)居?。?年；⑥臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①卵巢手術(shù)史；②內(nèi)分泌疾病及全身性疾病史；③卵巢惡性腫瘤或其他惡性腫瘤；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑤合并子宮肌瘤等其他婦科疾病。

1.2.3 終止脫落標(biāo)準(zhǔn)①電凝止血后，因繼續(xù)出血而轉(zhuǎn)為縫合者；②未按照研究方案及時復(fù)診者；③主動要求退出本研究者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方案兩組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，采用氣管插管靜脈全身麻醉，取頭低臀高膀胱截石位；建立二氧化碳CO2氣腹，常規(guī)置入手術(shù)器械，對卵巢及周圍組織進(jìn)行探查，選擇囊壁薄、血管少且距離卵巢門遠(yuǎn)處區(qū)域作一縱向切口，沿卵巢皮質(zhì)切開，使囊腫暴露，剝離囊腫。電凝組行電凝止血，取雙極電凝，功率為25 W，于創(chuàng)面出血點(diǎn)處進(jìn)行點(diǎn)狀止血，每點(diǎn)電灼持續(xù)時間≤3 s，使卵巢自然卷曲成形，無需縫合，避免出現(xiàn)大面積電凝卵巢創(chuàng)面?？p合組患者采用縫合止血，使用3-0 可吸收線，行薇喬線鎖邊縫合，出血處采用“8”字縫合，連續(xù)縫合卵巢創(chuàng)腔。術(shù)后根據(jù)Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物管理辦法，對于合并糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下等有感染高危因素者給予預(yù)防性抗感染治療。

1.3.2 觀察指標(biāo)①收集兩組患者年齡、月經(jīng)周期、囊腫直徑、囊腫部位、囊腫類型等臨床資料。②記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。③采用S6N 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）檢查患者術(shù)前、術(shù)后1 個月竇卵泡數(shù)（antral follicle count， AFC）、卵巢動脈收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity， PSV）。④采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay， ELISA）測定術(shù)前、術(shù)后1 個月血清AMH 水平，ELISA 試劑盒購自上海心語生物科技有限公司，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。⑤采用化學(xué)發(fā)光免疫法于術(shù)前、術(shù)后1 個月的月經(jīng)周期第2～3 天測定患者血清雌二醇（Estradiol， E2）、 促卵泡激素（follicle stimulating hormone， FSH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，檢測試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者年齡、月經(jīng)周期、囊腫直徑、囊腫部位及病理類型比較，經(jīng)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n=100）

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=100，±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（n=100，±s）

組別電凝組縫合組t 值P 值手術(shù)時間/min 63.28±19.71 64.79±20.33 0.533 0.594術(shù)中出血量/mL 59.17±23.69 57.26±21.97 0.591 0.555

2.3 兩組患者手術(shù)前后陰道超聲檢查結(jié)果比較

兩組術(shù)前AFC、PSV 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個月AFC、PSV 比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），縫合組AFC多于電凝組，PSV高于電凝組。電凝組和縫合組術(shù)前與術(shù)后1個月AFC、PSV比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t電凝組=13.416 和8.379，均P電凝組=0.000；t縫合組=10.597 和5.936，均P縫合組=0.000），兩組均較術(shù)前降低。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后陰道超聲檢查結(jié)果比較（n=100，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后陰道超聲檢查結(jié)果比較（n=100，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別AFC/個術(shù)前7.92±1.84 7.75±1.61 0.695 0.488電凝組縫合組t 值P 值術(shù)后1個月7.78±1.35?8.45±1.42?3.420 0.001術(shù)后1個月5.03±1.12?5.59±1.25?3.337 0.001 PSV/（cm/s）術(shù)前9.90±2.14 9.95±2.09 0.167 0.867

2.4 兩組患者手術(shù)前后血清E2、FSH、LH 水平比較

兩組術(shù)前血清E2、FSH、LH 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個月血清E2、FSH、LH 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），縫合組E2 高于電凝組，F(xiàn)SH、LH 低于電凝組。電凝組和縫合組術(shù)前與術(shù)后1 個月E2、AFC、PSV 水平比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t電凝組=6.726、3.853 和5.584，均P電凝組=0.000；t縫合組=2.673、2.206 和3.385，P縫合組=0.008、0.029和0.001），兩組E2均較術(shù)前降低，AFC、PSV均較術(shù)前升高。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清E2、FSH、LH水平比較 （n=100，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血清E2、FSH、LH水平比較 （n=100，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別E2（pg/mL）術(shù)前50.29±10.24 49.11±10.61 0.800 0.425電凝組縫合組t 值P 值術(shù)后1個月5.90±0.80?5.65±0.73?2.308 0.022術(shù)后1個月41.27±8.66?45.39±9.01?3.297 0.001 FSH（mIU/mL）術(shù)前6.54±1.33 6.61±1.21 0.389 0.697術(shù)后1個月7.22±1.16?6.93±0.80?2.058 0.041 LH（mIU/mL）術(shù)前5.28±0.77 5.31±0.69 0.290 0.772

2.5 兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較

兩組術(shù)前血清AMH 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 個月血清AMH 水平比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），縫合組高于電凝組。電凝組和縫合組術(shù)前與術(shù)后1 個月血清AMH 水平比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t電凝組=6.426，P電凝組=0.000；t縫合組=4.527，P縫合組=0.000），兩組均較術(shù)前降低。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較（n=100，ng/dL，±s）

表5 兩組患者手術(shù)前后血清AMH水平比較（n=100，ng/dL，±s）

注：?與術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別電凝組縫合組t 值P 值術(shù)后1個月2.28±0.50?2.45±0.61?2.155 0.032術(shù)前2.87±0.77 2.92±0.84 0.439 0.661

2.6 術(shù)后血清AMH與E2、FSH、LH水平的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)后血清AMH與E2 水平呈正相關(guān)（r=0.553，P=0.001），與FSH、FSH/LH 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.614 和-0.482，P=0.000 和0.012），與LH 無相關(guān)性（r=0.115，P=0.633）。

3 討論

卵巢囊腫多發(fā)于育齡女性，是常見女性生殖器腫瘤之一[8]。青海省雖處偏遠(yuǎn)、高海拔地區(qū)，但近年來腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅猛，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)已成為治療卵巢囊腫的常用手術(shù)方式，由于手術(shù)會對卵巢儲備功能造成一定損傷，因此應(yīng)采用適宜的止血方法，在確保充分止血的前提下，最大限度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷[9]。電凝止血是一種傳統(tǒng)的卵巢創(chuàng)面止血方式，因具有縫合技術(shù)要求低、簡單快捷等優(yōu)勢而被普遍接受?？p合止血由于沒有能量的使用，不易損傷殘留卵巢組織及血管，有利于維持卵巢組織正常的生理需要，但腹腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其視野較小、操作相對困難，需要嫻熟的縫合技巧。目前，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中不同止血方法對卵巢儲備功能影響的相關(guān)研究主要集中在低海拔地區(qū)[10-11]，青海省地處高原低氧環(huán)境中，大部分地區(qū)海拔3 000～5 000 m。低氧環(huán)境下，毛細(xì)血管平滑肌肥大，且血管內(nèi)皮細(xì)胞更易衰老和脫落，居民外周血液循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞普遍高于平原地區(qū)居民，影響凝血、纖溶及抗纖溶功能；此外，由于腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中需要建立CO2氣腹，還會對循環(huán)血量及血管張力等血流動力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生一定影響，因此探尋安全有效的止血方法是十分必要的。

E2 是女性體內(nèi)主要的性類固醇激素，是性腺功能啟動的標(biāo)志，可以控制排卵周期和經(jīng)期時間。FSH 由垂體前葉在雌激素負(fù)反饋抑制下產(chǎn)生，F(xiàn)SH受體表達(dá)于所有卵泡顆粒細(xì)胞中，并于排卵前及排卵初期介導(dǎo)FSH 誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞增殖分化、類固醇生成和LH 受體表達(dá)。LH 隨后作用于排卵前卵泡壁顆粒細(xì)胞上的受體，導(dǎo)致卵母細(xì)胞成熟和排卵[12-14]。上述3 者測定和陰道超聲檢查為目前評估卵巢儲備功能主要方式。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 個月，兩組AFC、PSV、E2 水平均低于術(shù)前，縫合組高于電凝組；兩組血清FSH、LH 水平均高于術(shù)前，縫合組低于電凝組，提示相較于電凝止血，縫合止血對患者卵巢儲備功能相關(guān)指標(biāo)影響較小，分析原因是縫合止血對卵巢組織損傷較小，殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供得到良好的保存，有利于保護(hù)卵巢儲備功能；而電凝止血需要進(jìn)行局部高溫灼燒，不可避免地引起卵巢組織壞死，對卵巢功能影響較大。李文敏等[15]以120 例行腹腔鏡剝除術(shù)的卵巢良性囊腫患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用縫合止血的患者術(shù)后2 個月FSH、LH、E2 及竇卵泡數(shù)接近術(shù)前水平；孫曉華等[16]同樣發(fā)現(xiàn)，縫合止血對卵巢囊腫剝除術(shù)患者FSH、LH、E2 等激素水平，以及AFC、PSV、卵巢橫切面最大直徑影響相對較小。

AMH 是一種二聚體糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β 家族成員之一，由顆粒細(xì)胞和竇前卵泡產(chǎn)生[17]。卵巢儲備功能是由原始卵泡的質(zhì)量與數(shù)量共同決定的，由于沒有血清標(biāo)志物可以直接測量原始卵泡的數(shù)量，因此反映卵泡數(shù)量的標(biāo)志物是目前評估卵巢儲備功能的最佳替代物。近20年來研究發(fā)現(xiàn)，血清AMH 水平與生長卵泡的數(shù)量密切相關(guān)[18]，由此可以推斷，AMH 表達(dá)水平也可用于反映卵巢儲備功能。本研究中，兩組術(shù)后1 個月血清AMH 水平均低于術(shù)前，且縫合組高于電凝組。腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)后患者血清AMH 與E2 水平呈正相關(guān)，與FSH 及FSH/LH 呈負(fù)相關(guān)，提示其可能具有間接聯(lián)系，但具體作用機(jī)制尚未明確。王佳余等[19]以168 例不同卵巢儲備功能患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)AMH 與E2 水平呈正相關(guān)，與FSH、LH 呈負(fù)相關(guān)；杜二球等[20]通過分析生育高齡女性卵巢儲備功能發(fā)現(xiàn)，血清AMH 與FSH 及FSH/LH 呈負(fù)相關(guān)，均與本研究結(jié)果一致。值得指出的是，縫合止血雖然對卵巢儲備功能具有較好的保護(hù)作用，但是由于縫合時受卵巢組織較軟、固定難度大、針細(xì)易變形等因素的影響，具有一定操作難度，對手術(shù)者的專業(yè)技術(shù)有較高要求；此外，血清AMH 雖然可在一定程度上反映卵巢儲備功能，但是作為單一指標(biāo)僅可作為輔助手段，不可用于直接診斷。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)可引起患者卵巢儲備功能下降，相較于電凝止血，縫合止血更有利于保護(hù)卵巢儲備功能。血清AMH 檢測可作為輔助手段評價患者術(shù)后卵巢儲備功能。