張曦煜，王 勝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一類以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，病情進(jìn)行性加重且不完全可逆是其主要特征，但當(dāng)COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀明顯加重惡化，超出日常變異范圍，影響日常生活活動(dòng)，需要藥物介入治療，稱之為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[1]?！?021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[2]指出，COPD在全球范圍內(nèi)已是發(fā)病率及死亡率較高的疾病之一。根據(jù)我國最新COPD的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，40歲以上人群COPD的患病率已升至13.7%，整體患病人口接近1億，該病對(duì)國民身體健康造成了極大的威脅[3]。因此，積極防治COPD，控制疾病進(jìn)展，緩解臨床癥狀，已成為亟待解決的問題。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)AECOPD的臨床特點(diǎn)及病因病機(jī)將其歸屬于“肺脹”范疇，且臨床證型以痰熱郁肺證較常見[4]。中藥離子導(dǎo)入是將中藥經(jīng)穴位通過電流物理作用導(dǎo)入機(jī)體的一種中醫(yī)特色外治法，臨床應(yīng)用其治療多種肺系疾病均取得了較好的效果[5-7]，此外，該技術(shù)還具有患者耐受性好、接受度高等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用中藥離子導(dǎo)入技術(shù)輔助治療AECOPD痰熱郁肺證患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) COPD急性加重期參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[1]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證型參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合肺脹痰熱郁肺證：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咳痰不爽；③發(fā)熱或口渴喜冷飲；④大便干結(jié)；⑤舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。具備①②項(xiàng)，加上③④⑤中2項(xiàng)即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨病辨證為肺脹之痰熱郁肺證；③年齡55～85歲；④已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心功能不全等心腦血管疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重血液及免疫系統(tǒng)疾病者；②存在精神障礙，難以溝通者；③合并支氣管擴(kuò)張、肺惡性腫瘤、肺結(jié)核活動(dòng)期等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；④對(duì)中藥離子導(dǎo)入治療不能耐受者；⑤對(duì)相關(guān)中藥成分或抗生素等藥物過敏者。

1.4 一般資料 選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2020年8月至2021年10月收治的AECOPD患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。對(duì)照組：男20例，女10例；年齡57～83歲，平均年齡(72.33±7.20)歲；病程3～13年，平均病程(7.83±2.21)年。觀察組：男22例，女8例；年齡57～84歲，平均年齡(71.17±7.01)歲；病程5～14年，平均病程(8.20±2.40)年。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：χ2=0.317，P=0.573，年齡：t=0.636，P=0.527，病程：t=0.615，P=0.541)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療：包括低流量吸氧(呼吸衰竭嚴(yán)重者予呼吸機(jī)輔助通氣)、抗感染(痰培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，陰性者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥)、平喘(氫化潑尼松20 mg靜脈滴注，每12 h滴注1次；多索茶堿0.2 g靜脈滴注，每12 h滴注1次)、化痰(氨溴索60 mg靜脈滴注，每日1次)等。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組上述治療基礎(chǔ)上加用中藥離子導(dǎo)入治療。①方藥選擇“清肺散”[9]，將葶藶子、黃芩、地龍、麻黃、制甘遂、乳香各15 g碎研制成粉狀，加姜汁調(diào)勻成糊狀；②穴位選擇定喘、肺俞、足三里、豐隆[10]；③操作：將藥物置于穴位表面，采用中醫(yī)定向透藥治療儀(南京鼎世醫(yī)療器械有限公司DS-MF2D)，將電極片置于穴位，給予一定的電流刺激，電流強(qiáng)度以患者主觀耐受為度，每日1次，每次30 min，10 d為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 圣喬治呼吸問卷(St.George’s Respiratory Questionnaire，SGRQ)評(píng)分 采用SGRQ[11-12]對(duì)患者相關(guān)癥狀及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問卷包括呼吸癥狀、活動(dòng)能力、疾病影響三部分。①呼吸癥狀：咳嗽咳痰、胸悶氣喘、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀；②活動(dòng)能力：日?；顒?dòng)、行走、爬坡上樓等活動(dòng)受限情況；③疾病影響：疾病對(duì)情緒、日常生活的影響，使用加權(quán)計(jì)算得分，每道題的答案均有預(yù)置分?jǐn)?shù)，計(jì)算出各部分及整張問卷分值，分值范圍為0～100分，得分越高則表示患者呼吸系統(tǒng)癥狀越重，疾病對(duì)生活的影響越大，生命質(zhì)量越低[12]。

2.2.2 血?dú)夥治?采集治療前后兩組患者股動(dòng)脈血，送至安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心進(jìn)行血?dú)夥治?。使用二氧化碳分?partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧合指數(shù)評(píng)價(jià)患者呼吸通氣情況，氧合指數(shù)為氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)與吸入氧分?jǐn)?shù)(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)的百分比。

2.2.3 血炎癥指標(biāo) 于治療開始前及用藥10 d后凌晨采集患者空腹靜脈血，送至安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)中心檢測兩組患者治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白(hyper-sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)。

2.2.4 臨床療效 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[13]對(duì)患臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：咳嗽、咳痰、氣喘、憋悶、呼吸困難等急性期癥狀明顯好轉(zhuǎn)或完全消失，體溫正常，肺部啰音明顯減輕。有效：急性期癥狀較治療前緩解，體溫正常，肺部啰音減輕。無效：癥狀及體征均無改善甚至加重。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較 兩組患者治療前各部分得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組各部分得分均較治療前降低，觀察組較對(duì)照組降低更顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SGRQ評(píng)分比較

3.2 兩組患者治療前后PaCO2和氧合指數(shù)比較 兩組患者治療前PaCO2、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后PaCO2顯著降低，氧合指數(shù)顯著升高(P<0.05)；觀察組PaCO2降低程度和氧合指數(shù)升高程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PaCO2、氧合指數(shù)比較

3.3 兩組患者治療前后hs-CRP、ESR、PCT水平比較 兩組患者治療前hs-CRP、ESR、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后hs-CRP、ESR、PCT水平均顯著降低(P<0.05)；觀察組hs-CRP、ESR、PCT水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后hs-CRP、ESR、PCT水平比較

3.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

4 結(jié)論

病情急性加重是COPD患者入院治療和生活質(zhì)量下降的主要原因，急性加重期病情反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重影響患者呼吸通氣功能、日常體力活動(dòng)，還會(huì)對(duì)患者心理造成一定程度的影響，病情進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，威脅患者生命。有研究表明，AECOPD的發(fā)生與感染有密切關(guān)系，CRP是肝臟代謝產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體被細(xì)菌、病毒感染時(shí)，或組織壞死后，產(chǎn)生的炎癥遞質(zhì)刺激肝臟合成。已有研究[14-16]證實(shí)，血清中CRP含量會(huì)在急性感染發(fā)生后4～6 h內(nèi)急劇增高，并于36～50 h內(nèi)達(dá)到峰值，監(jiān)測CRP的水平有助于對(duì)COPD急性加重的診斷及預(yù)后判斷，而hs-CRP則具有更高的敏感性。PCT作為降鈣素前肽物質(zhì)，其本質(zhì)是一種不具備激素活性的糖蛋白，在正常機(jī)體中表達(dá)水平很低，但在感染發(fā)生后，其血清水平可在3 h內(nèi)明顯升高，并在6 h達(dá)到峰值。

SGRQ作為疾病特異性量表，對(duì)于全世界范圍的COPD患者均適用，是評(píng)估COPD患者呼吸功能、生活質(zhì)量以及呼吸功能減退對(duì)患者健康狀況的標(biāo)準(zhǔn)化問卷[17]。有研究[12，18]表明，SGRQ不僅對(duì)于COPD患者癥狀的評(píng)估有很好的臨床指導(dǎo)價(jià)值，還與其肺功能呈負(fù)相關(guān)，能敏感地反映COPD病情變化，為臨床判斷疾病進(jìn)展提供了便捷可靠且操作性高的方法。

“肺脹”病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其病位在肺，累及脾腎。以肺脾腎三臟虛損為其根本，痰、瘀系其病理產(chǎn)物但同時(shí)又會(huì)加重病情，痰熱郁肺證是其臨床常見證型。清肺散中葶藶子苦寒，能清泄肺熱；黃芩善清上焦肺熱，《本草正》記載“枯者善于入肺，清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽”；現(xiàn)代藥理研究[19]表明，地龍能起到較好的清熱祛風(fēng)解痙之作用；麻黃功擅宣肺平喘，且能開腠理、透毛孔；制甘遂、乳香不僅可以走竄全身，還能通經(jīng)活絡(luò)。葶藶子、黃芩、地龍、麻黃皆可入肺、膀胱二經(jīng)。肺俞穴隸屬于背腰部足太陽膀胱經(jīng)，定喘穴屬經(jīng)外奇穴。有研究[20]表明，此位置局部交感神經(jīng)豐富，呈網(wǎng)狀分布，刺激該腧穴可通過興奮交感神經(jīng)，從而使迷走神經(jīng)的緊張度降低，松弛氣管、支氣管平滑肌，改善機(jī)體免疫，通過神經(jīng)-體液-免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)達(dá)到解痙平喘的作用。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，性屬脾土，補(bǔ)脾土可生肺金，脾為先天，補(bǔ)先天以養(yǎng)后天[21]。足三里、豐隆穴又為治痰之效穴，可用于治療痰熱郁肺之肺脹。

臨床上很多COPD患者在診斷后仍不重視，依從性差，平素不規(guī)律用藥，咳嗽、咳痰、氣喘癥狀進(jìn)行性加重，機(jī)體逐漸耐受低氧環(huán)境，甚至一些患者仍未戒煙，更加速了疾病進(jìn)展，造成肺功能的不可逆損害。中藥離子導(dǎo)入技術(shù)是利用微電流刺激皮膚，在增強(qiáng)皮膚黏膜對(duì)藥物的吸收能力的同時(shí)，電流還能對(duì)中藥離子產(chǎn)生一個(gè)定向的推動(dòng)力，幫助藥物更好地進(jìn)入病灶發(fā)揮療效。此外，離子導(dǎo)入作用于皮膚時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)皮膚的刺激損傷較小，一般不易產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者耐受度高?！胺卧隗w合皮，其華在毛”，皮毛受藥，先感于肺，故相對(duì)于其他臟腑疾病，其應(yīng)用于肺系疾病效果更優(yōu)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后SGRQ評(píng)分、PaCO2、血炎癥指標(biāo)較治療前均有降低，氧合指數(shù)上升，其中觀察組改善更為顯著，說明該治療方法能在一定程度上減輕患者癥狀，改善患者肺部通氣狀態(tài)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

雖然治療后兩組患者PaCO2降低，氧合指數(shù)升高，但難以恢復(fù)至正常水平，可能與本研究觀察療程較短有關(guān)，但也在一定程度上說明COPD的肺部病變是不可逆的。下一步研究可擴(kuò)大研究范圍，延長療程，并進(jìn)行多時(shí)間節(jié)點(diǎn)的隨訪觀察，進(jìn)一步綜合評(píng)估中藥離子導(dǎo)入技術(shù)對(duì)于延緩COPD疾病進(jìn)展的有效性和實(shí)用性，為推廣該技術(shù)的臨床運(yùn)用提供更多理論和實(shí)踐支撐。