牛佳萌 李雪蓮 柳秋菊 胡紅兵 屈柯暄 楊江存

新生兒是指從母體娩出、臍帶結(jié)扎到出生后28天內(nèi)的嬰兒。新生兒器官發(fā)育欠完善，尤其體現(xiàn)在早產(chǎn)低體重兒，肝臟合成功能不成熟，以及胎盤屏障使其與母親體內(nèi)凝血因子分離[1-2]，導(dǎo)致各類凝血因子及細胞因子水平普遍低于正常成人。新生兒出生后血液系統(tǒng)的調(diào)整適應(yīng)以及器官的進一步發(fā)育完善，使血液凝血因子水平呈現(xiàn)動態(tài)變化。新生兒人群的特殊性及血液標本采集的不易性，致使調(diào)查新生兒血液指標正常參考值較為困難，許多研究采用臍血指標代替新生兒血液檢測指標，或者采用單中心的研究數(shù)據(jù)[3-5]，缺乏多中心大數(shù)據(jù)支持。本研究聯(lián)合全國46家醫(yī)院，采用多中心回顧性調(diào)研方法，收集了全國5 669例住院輸血新生兒凝血常規(guī)指標數(shù)據(jù)，分析比較不同胎齡不同日齡新生兒凝血指標變化，完善住院新生兒“凝血指標參考值”，為新生兒精準醫(yī)治提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 研究對象 全國21個省市46家醫(yī)院2017年1月1 日～ 2018 年6 月30 日住院輸血新生兒為研究對象。46家醫(yī)院包括三級綜合醫(yī)院34家，省市級兒童醫(yī)院7家和省級婦幼保健院5家，基線特征見本研究組已發(fā)表文章《全國住院輸血新生兒疾病譜前五名疾病的血液檢測指標分析》[6]。

2 分組 按照出生胎齡分為＜32 w組，32～36 w組，≥37 w組。

3 倫理審批 本研究獲得項目主持單位陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號：（2020）倫審第（R001）號。

4 數(shù)據(jù)采集

4.1 采集方法：制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集信息表（全國新生兒輸血調(diào)查表），收集2017年1月1日～2018年6月30日住院輸血新生兒基本信息及輸血相關(guān)診療數(shù)據(jù)。

4.2 實驗室檢測指標：新生兒入院后到輸血干預(yù)前所有凝血功能檢測指標凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）結(jié)果。

4.3 實驗檢測結(jié)果日齡確定：實驗檢測日期減去新生兒出生日期為檢測結(jié)果日齡。

4.4 質(zhì)量控制：參與單位1名新生兒科醫(yī)生和1名輸血科專業(yè)技術(shù)人員進行數(shù)據(jù)收集和雙人審核，參與人員全部統(tǒng)一培訓(xùn)，參與單位的實驗室檢測指標均參加全國臨床檢驗中心室間質(zhì)評并且合格。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IBM SPSS 24.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，新生兒基線數(shù)據(jù)及血液檢測指標經(jīng)檢驗為非正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)M（P25, P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 新生兒PT與新生兒INR檢測結(jié)果 從表1可知，各胎齡組新生兒出生后隨著日齡的增大，PT值呈逐漸降低的趨勢。相同日齡三組間PT值，隨著胎齡的增大，PT值逐漸降低，足月兒PT值最低。各組間比較，在胎兒出生后，日齡在0～4天、5～6天和≥16天具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他日齡三組差異無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 住院輸血新生兒凝血指標PT值檢測結(jié)果（秒）

從表2可知，三組新生兒，隨著日齡增長，INR值均呈下降趨勢。相同日齡三組間比較，日齡在0～4天、5～6天、7～9天、11～13天和≥16天差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 住院輸血新生兒凝血指標INR值檢測結(jié)果

2 新生兒APTT檢測結(jié)果 從表3可知，隨著三組新生兒日齡的增大，APTT值呈下降趨勢。相同日齡三組間比較，足月組新生兒APTT值最小，而＜32 w組APTT值最大。各組間的比較，日齡在前6天、10～12天和≥16天差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 住院輸血新生兒凝血指標APTT值檢測結(jié)果（秒）

3 新生兒TT檢測結(jié)果 從表4可知，隨著三組不同胎齡新生兒日齡的增大，TT值有下降趨勢，組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。相同日齡比較，僅在1～2天、3～4天及≥16天三組間TT值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 住院輸血新生兒凝血指標TT值檢測結(jié)果（秒）

4 新生兒FIB檢測結(jié)果 從表5結(jié)果可知，各胎齡組新生兒隨著日齡增大，F(xiàn)IB值呈波動性增大的趨勢。相同日齡，胎齡越大組FIB值越大，即足月兒FIB值比早產(chǎn)兒大。各組之間的比較在日齡為1～4天、5～6天、11～12天、13～14天和≥16天差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 住院輸血新生兒凝血指標FIB值檢測結(jié)果（g/L）

討 論

新生兒因肝臟合成功能發(fā)育不完善，各種蛋白質(zhì)及凝血因子合成不足。凝血因子含量的減少會導(dǎo)致凝血檢測指標的異常，如PT、APTT、TT的延長，然而這些指標的改變或者異常是與成人凝血指標參考值比較。隨著新生兒肝臟合成功能的日益成熟，凝血因子和FIB的含量會越來越多，凝血系統(tǒng)檢測結(jié)果也會趨于正常。不同胎齡出生的新生兒其凝血因子水平不同，表現(xiàn)在足月兒比早產(chǎn)兒的凝血系統(tǒng)較成熟。因此建立不同胎齡和不同日齡的新生兒凝血檢測指標參考值，對實現(xiàn)臨床精準診治意義重大。

新生兒或輸血專家在制定通過新生兒血漿輸注來糾正凝血障礙適應(yīng)證的指南時，遇到的困惑是如何界定新生兒凝血功能異常，通常使用的APTT及PT實驗檢測常規(guī)參考值無法應(yīng)用于新生兒。國外研究者GIRELLI等[7]制訂了不同孕周出生的新生兒FIB、PT以及APTT的參考范圍，但目前我國相關(guān)參數(shù)缺乏，本研究收集全國46家醫(yī)院5 669例住院新生兒臨床實驗室數(shù)據(jù)，且所收集數(shù)據(jù)均為輸血干預(yù)之前，排除了輸血對于檢驗結(jié)果的影響，獲得了住院新生兒“凝血指標參考值”，研究顯示新生兒出生后隨著日齡的增長，凝血指標隨之變化，PT、APTT、INR及TT值逐漸降低，F(xiàn)IB值逐漸升高；不同胎齡間新生兒凝血指標值存在差異。

PT是通過啟動外源性凝血途徑來激活凝血過程，可反映患者血漿中凝血酶原、Ⅴ因子、Ⅶ因子、Ⅹ因子及FIB的水平。第五版《實用新生兒學(xué)》中提到，28～31孕周的新生兒的PT值為23秒左右；32～36周為17（12～21）秒；足月兒為16（13～20）秒，相較于本文數(shù)據(jù)普遍偏高[7]。作者王卓等[8]檢測120例健康新生兒PT值參考范圍為9.5～15.3秒；鄧永超[9]等檢測98例體檢新生兒得出PT值參考范圍為13.41±1.56秒，均低于本研究結(jié)果，可能與研究對象和樣本量的差異有關(guān)。喬國昱等[10]對1 102例新生兒進行檢測，PT值為11.1～14.9秒，該結(jié)果低值與本文足月兒數(shù)據(jù)結(jié)果較為相符。李寧俠等[11]對2 683例新生兒的凝血結(jié)果分析，足月兒PT值參考區(qū)間為11.05～14.63秒，早產(chǎn)兒為13.24～19.53秒，該文足月兒的參考區(qū)間與本文數(shù)據(jù)一致，早產(chǎn)兒的高值與本文數(shù)據(jù)有一定的相似性。隨著日齡的增加，三組的INR值逐漸降低，其變化趨勢與PT相同。對于INR的參考范圍，國內(nèi)報道較少，僅有鄧永超等研究結(jié)果為1.02±0.16，對比本文數(shù)據(jù)結(jié)果低值與高值均偏低，這可能是由于樣本量和研究對象的差異性所致。

APTT是通過啟動內(nèi)源性凝血途徑來激活凝血過程，延長見于Ⅷ因子、Ⅸ因子、Ⅺ因子和Ⅻ因子，嚴重的Ⅴ因子、Ⅹ因子、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏?！秾嵱眯律鷥簩W(xué)》中提到，32～36孕周的新生兒的APTT值為70秒左右；足月兒為50±10秒，足月兒數(shù)據(jù)與本文數(shù)據(jù)較為相似。王卓等檢測的APTT值參考區(qū)間為37.5～57.9秒；鄧永超等檢測的APTT值參考范圍為42.11±4.32秒，均低于本研究結(jié)果。喬國昱等報道的APTT值參考區(qū)間為：男29.9～62.6秒，女30.6～63.4秒，與本文數(shù)據(jù)相比低值偏低，高值與足月兒的高值較為相符。李寧俠等所得出APTT值的參考區(qū)間足月兒為32.02～49.33秒，早產(chǎn)兒為36.04～52.64秒。與足月兒和早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)對比高值與低值均偏低。如果說PT的升高還在生理范圍內(nèi)變化，那么APTT，尤其是早產(chǎn)兒的前兩天的APTT的中位數(shù)，均大于60秒，多篇文章報道其與接觸因子（Ⅻ因子、Ⅺ因子、激肽釋放酶原、高分子量激肽原）水平低下有關(guān)，是因為活化部分凝血活酶時間有一半左右的時間是接觸因子激活的時間[12-13]。

TT是纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的時間，延長見于血漿中抗凝物質(zhì)的增多，例如纖維蛋白原降解產(chǎn)物的增多、肝素或類肝素物質(zhì)存在及抗凝血酶Ⅲ活性增強；也見于低（無）纖維蛋白原血癥、彌散性血管內(nèi)凝血等?！秾嵱眯律鷥簩W(xué)》中提到，28～31孕周的新生兒的TT值為16～28秒；32～36周為14（11～17）秒；足月兒為12（10～16）秒，與本文數(shù)據(jù)對比28～31孕周的新生兒數(shù)值偏高，32～36周和足月兒的數(shù)值偏低。王卓等TT值參考區(qū)間為15.6～22.9秒，與本文足月兒數(shù)據(jù)結(jié)果對比較為相符。鄧永超等檢測的TT值參考范圍為16.96±1.29秒，低值與本文足月兒數(shù)據(jù)有一定相似性。李寧俠等TT值的參考區(qū)間足月兒為14.27～18.78秒，早產(chǎn)兒為14.46～19.02秒。與本文足月兒和早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)對比低值與高值均偏低。

FIB即凝血因子Ⅰ，是凝血系統(tǒng)的核心蛋白質(zhì)，也是凝血共同途徑下的重要底物，它的分子量是340 kDa，由肝細胞和巨核細胞合成[14-15]?！秾嵱眯律鷥簩W(xué)》中提到，28～31孕周的新生兒的FIB值為（2.15±0.28） g/L；32～36周為（2.26±0.23） g/L；足月兒為（2.46±0.18） g/L，與本文數(shù)據(jù)相比低值均偏高，高值有一定相似性。畢玫榮等報道，新生兒的正常值為1.17～2.25 g/L，在生后1周可以達到最高值2.70 g/L，以后即下降到成人的水平。王卓等所得出的FIB參考區(qū)間為1.18～2.80 g/L。鄧永超等檢測的FIB值參考范圍為（3.09±0.77） g/L。喬國昱等報道的FIB參考區(qū)間為1.51～3.46 g/L。李寧俠等所得出FIB的參考區(qū)間足月兒為1.56～4.25 g/L，早產(chǎn)兒為1.26～3.98 g/L。對比本文研究結(jié)果，除王卓等得出的1.18～2.80 g/L的高值與本研究相符合，以上新生兒FIB參考范圍低值與高值均偏高。

新生兒凝血功能障礙出血性疾病常發(fā)生于早產(chǎn)兒、危重新生兒，由于新生兒的凝血系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，加之早產(chǎn)與危重新生兒大部分合并有缺氧、感染、酸中毒等其他病理性應(yīng)激疾病，更易導(dǎo)致其凝血功能障礙。臨床研究證實，在危重癥新生兒發(fā)展為多器官功能衰竭的過程中，凝血系統(tǒng)功能異常是關(guān)鍵因素之一[16]。此外，新生兒血管壁較脆弱，加之凝血系統(tǒng)活性低下，當(dāng)血流動力學(xué)改變時，極易發(fā)生顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血，其中以顱內(nèi)出血常見，在新生兒時期發(fā)病率高達65%，是造成新生兒殘疾，甚至死亡的重要隱患[17]。準確判斷新生兒凝血功能狀態(tài)不僅可以提前干預(yù)出血事件的發(fā)生，而且可以減少遠期后遺癥的出現(xiàn)[18]。本研究采集多省市多家醫(yī)院住院新生兒的凝血指標檢驗結(jié)果，獲得住院新生兒凝血檢測指標參考值，為新生兒凝血功能障礙的診治提供參考。

致謝張勤，康華，鄧安彥，李和勤，劉鳳華，金貞愛，陳蕊，梅花，劉春枝，周冬，魏榮旋，鄭興惠，李明霞，何淑妃，韓芳，哈斯塔娜，晉圣超，陳鳳，曾曉靚，高長杰，姜天華，鄧全敏，孫慧清，楊子九，宋繼軍，黎海瀾，梁珍花，劉芳，韓軍，侯茜，李龍，張霄，楊震英，戴書萍，王娟，馮強，呂勤，李妤蓉，于洋，江遜，郭輝，呂建春，苗伶俐，韋毅

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