王李秦 孫楊 劉鳳華 謝昕昕 馬婷 楊江存

新生兒是指出生后28周內的嬰兒[1]，新生兒正常的生長發(fā)育必須依賴內環(huán)境的穩(wěn)定，也就是酸堿狀態(tài)的平衡，早產(chǎn)兒特別是危重新生兒常伴有酸堿平衡紊亂而導致病情更加復雜和嚴重，甚至較其原發(fā)病更為致命[2]。因此，臨床上對血液的酸堿平衡狀態(tài)判斷尤為重要。動脈血氣分析是評價新生兒酸堿和呼吸狀態(tài)的金標準[3-6]。血氣分析通過對動脈血中的多項變量進行分析，利用動脈血氧分壓（partial pressure O2，PO2）和二氧化碳分壓（partial pressure CO2，PCO2）來評估肺泡通氣的充分性和機體當前的酸堿狀態(tài)[7]。新生兒血管細小且動靜脈緊密并行，穿刺時極易誤入靜脈而導致檢測結果偏差[8-9]；同時，傳統(tǒng)血氣分析受多重因素影響，例如標本采集后長期放于室溫，而離體細胞依然在進行新陳代謝，導致PO2和pH下降而PCO2升高[10]。既往的研究中針對新生兒時期的血氣指標結果多為單種疾病或新生兒臍血血氣相關報道，尚無全國多中心的住院新生兒血氣指標分析。本研究采用多中心回顧性調研方法，收集了全國46家醫(yī)院共5 669例住院輸血新生兒血氣指標數(shù)據(jù)，分析比較不同胎齡以及不同日齡新生兒血氣指標的變化趨勢，為新生兒精準醫(yī)治提供數(shù)據(jù)支持。

材料與方法

1 研究對象 以全國21個省市46家醫(yī)院2017年1月1日～2018年6月30日住院輸血新生兒為研究對象，46家醫(yī)院包括三級綜合醫(yī)院34家，省市級兒童醫(yī)院7家和省級婦幼保健院5家，基線特征見本研究組已發(fā)表文章《全國住院輸血新生兒疾病譜前五名疾病的血液檢測指標分析》[11]。按照出生胎齡分為＜32 w組、32～36 w組和≥37 w組。日齡的確定為實驗檢測日期減去新生兒出生日期。本研究獲得項目主持單位陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準，批號（2020）倫審第（R001）號。

2 數(shù)據(jù)采集

2.1 采集方法：制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集信息表（全國新生兒輸血調查表），收集2017年1月1日～2018年6月30日住院輸血新生兒基本信息數(shù)據(jù)。

2.2 實驗室檢測指標：新生兒入院后到輸血干預前所有的血氣分析檢測結果，包括酸堿度（potential of hydrogen，pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、紅細胞比容（hematocrit，HCT）、血氧飽和度（oxygen Saturation，SaO2）。

2.3 質量控制：參與單位1名新生兒科醫(yī)生和1名輸血科專業(yè)技術人員進行數(shù)據(jù)收集和雙人審核，參與人員全部統(tǒng)一培訓。本院血氣分析檢測采用美國羅氏血氣分析儀及其配套試劑。參與單位的實驗室檢測指標必須參加全國臨床檢驗中心室間質評且成績合格。

3 統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS 24.0進行統(tǒng)計學處理，新生兒基線數(shù)據(jù)及血液檢測指標經(jīng)檢驗為非正態(tài)分布，因此采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 不同胎齡新生兒動脈血pH的比較 從表1可知，各胎齡組新生兒出生后隨著日齡的增大，pH值呈小幅波動，但總體呈升高的趨勢。比較相同日齡三組間pH值，隨著胎齡的增大，pH值逐漸升高，≥37 w組pH值最高。各組間比較，在胎兒出生后，日齡在0～1 d、1～2 d、2～3 d、3～4 d、4～5 d、7～8 d、8～9 d和＞16 d具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他日齡三組無差異。

表1 住院新生兒血氣分析pH結果

2 不同胎齡新生兒動脈血PO2比較 從表2可知，各胎齡組新生兒出生后隨著日齡的增大，＜32 w組PO2隨著新生兒的日齡增長呈現(xiàn)下降趨勢，而≥37 w組出生后至4～5 d逐漸升高，之后趨于平穩(wěn)。在相同日齡三組間進行PO2值比較，日齡0～3 d時早產(chǎn)兒PO2大于足月兒（P＜0.05），其他日齡三組之間無差異。

表2 住院新生兒血氣分析PO2（mmHg）檢測結果

3 不同胎齡新生兒動脈血PCO2比較 從表3可知，各胎齡組組內結果顯示新生兒出生后0～1 d分別為43.01、41.00及37.00 mmHg，出生后1～2 d分別下降到33.98、35.00及33.00 mmHg，隨后逐漸升高趨于穩(wěn)定。在相同日齡三組間進行PCO2值比較，基本隨著胎齡的增大而逐漸降低。各組間比較，日齡在0～3 d、4～5 d、8～9 d、13～14 d及＞16 d具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 住院新生兒血氣分析PCO2（mmHg）檢測結果

4 不同胎齡新生兒動脈血HCT比較 從表4可知，各胎齡組新生兒出生后隨著日齡的增大，HCT值呈逐漸降低的趨勢。在相同日齡三組間比較HCT值，隨著胎齡的增大，HCT值逐漸降低，足月兒HCT值最低。各組間比較，在胎兒出生后，日齡在0～1 d、1～2 d具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他日齡三組間無差異。

表4 住院新生兒血氣分析HCT（%）檢測結果

5 不同胎齡新生兒SaO2比較 從表5可知，≥37 w組新生兒出生后SaO2逐漸升高，于2～3 d趨于穩(wěn)定，組內有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。＜32 w及32～36 w組內無差異。相同日齡各組間比較，在胎兒出生后，日齡在0～1 d、2～3 d、11～12 d具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其他日齡三組間無差異。

表5 住院新生兒血氣分析SaO2（%）檢測結果

討 論

細胞外液的酸堿平衡狀態(tài)是新生兒正常代謝的保障。正常細胞外液的pH值在7.35～7.45，它的穩(wěn)定主要依賴于呼吸系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)對細胞外液中主要緩沖物質HCO3-和H2CO3的調節(jié)，當一種或多種因素導致兩者比值發(fā)生改變時，pH值即發(fā)生改變，便會出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。與成人相比，新生兒酸堿平衡的調節(jié)更具有特殊性。對于正常新生兒，肌層收縮和短暫的氣體交換不平衡都會導致短時間的圍產(chǎn)期窒息[12]，而早產(chǎn)兒肺泡表面活性物質減少，呼吸中樞尚未成熟，同時腎小球濾過率低[13]，腎小管對電解質和葡萄糖的回吸收能力弱，機體酸堿平衡狀態(tài)的調節(jié)能力更差。因此，準確根據(jù)血氣分析結果判斷新生兒生命體征，及時處理酸堿失衡顯得至關重要。

本次研究結果顯示pH值隨日齡或胎齡的增大基本呈現(xiàn)上升趨勢，這與張春雨等人在2017年的研究結果一致，他們選取了70例早產(chǎn)兒及170例正常足月兒的臍血，發(fā)現(xiàn)窒息早產(chǎn)兒pH值與正常足月兒相比明顯降低[14]；但卻與AIKAN GM等人結果相反，他們發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒pH值較足月兒高[15]。pH值與胎齡、日齡的關系一方面可能與胎盤CO2交換的短期干擾造成新生兒早期一過性呼吸性酸中毒有關，最常見的原因是出生前臍帶受壓[16]，另一方面可能與新生兒出生后機體調節(jié)能力日趨穩(wěn)定有關。WIBERG等在2006年提出足月兒不同胎齡PCO2與胎齡延長成正比，這有可能是胎兒在宮內生長CO2負荷逐漸增多的結果[17]。本研究顯示在足月兒組，從出生后到1～2 d，PCO2從37.00 mmHg下降到33 mmHg，隨后逐漸升高趨于穩(wěn)定，不同的趨勢可能與本研究組納入了日齡變量相關。胎兒出生后需要建立呼吸，而出生后的數(shù)日內外周化學感受器尚處于抑制狀態(tài)，呼吸的維持通過呼吸中樞化學感受器立刻恢復對二氧化碳敏感性、下調閾值來實現(xiàn)，PCO2將從胎兒時期的45 mmHg下降到35 mmHg。本研究顯示不同胎齡的PCO2在0～1 d分別為43.01、41.00及37.00 mmHg，出生后1～2 d分別下降到33.98、35.00及33.00 mmHg，之后早產(chǎn)兒逐漸升高，日齡第5天后趨于穩(wěn)定，足月兒在出生1～2 d后趨于穩(wěn)定。

胎兒的動脈血PO2約在20～30 mmHg，而正常新生兒PO2為50～80 mmHg，出生后動脈PO2在數(shù)分鐘內從30 mmHg上升到70 mmHg[1]。新生兒出生時誘導胎兒自主持續(xù)呼吸的兩大原因分別是低氧血癥和高碳酸血癥，低氧血癥刺激呼吸的作用較弱，呼吸的維持主要是通過中樞化學感受器對CO2的敏感性來實現(xiàn)。而此時主要的感受器為中樞化學感受器，因此推測高碳酸血癥主導了這一生理過程。本研究顯示0～1 d ＜32 w胎齡組PCO2最高為43.01 mmHg，可能是＜32 w胎齡組的PO2（71.4 mmHg）高于≥37 w胎齡組PO2（61.80 mmHg）的主要原因。研究結果還顯示足月兒0～1 d至4～5 d的PO2逐漸增高[1]，這一點與邵肖梅等編著的《實用新生兒學》中提到的足月兒血氣分析結果在出生到3 d處于逐漸升高的趨勢相一致。

HCT常用作貧血診斷和分類的指標，反映新生兒是否處于貧血狀態(tài)，輔助判斷是否由于紅細胞減少而導致缺氧狀態(tài)，通常以HCT 30%～35%為出現(xiàn)缺氧臨界值，因此在血氣指標分析中通常伴隨HCT檢測指標。有研究報道新生兒HCT平均值為44%左右[18-19]，與本研究結果一致。李相會等研究結果發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒HCT較足月兒更高，分別為57%及55%，與本研究結果趨勢一致[20]。新生兒HCT將隨著日齡增大逐漸降低，這與新生兒剛出生時機體不顯性失水導致循環(huán)血量減少的生理情況相關，《實用新生兒學》報道了足月兒1～14 d HCT從58% 降低至52%，與本研究中44.10%降低至33.40%的趨勢一致，而本文中的HCT值較低可能由于納入研究對象不同所致[1]。

監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）可以對肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進行評估。正常人體動脈血的血氧飽和度為98%，靜脈血為75%。一般認為SaO2正常應不低于94%，在94%以下為供氧不足，即輕度缺氧。《實用新生兒學》中對足月兒進行血氣指標分析，顯示出生后24 h及3 d SaO2分別為93.2%及96%，與本研究結果0～1 d至2～3 d足月兒SaO2（93.00%及96.40%）逐漸增高趨勢相一致[1]。

本研究通過多中心回顧性分析了新生兒血氣指標相關數(shù)據(jù)，探索了臨床不同胎齡及日齡新生兒血氣指標參考范圍，充分發(fā)揮血氣分析作為評估酸堿平衡狀態(tài)的價值，為有效指導急危重癥新生兒的臨床治療提供參考。但本研究對象均為住院輸血新生兒，研究結果僅可為住院新生兒提供參考。

致謝張勤，康華，鄧安彥，李和勤，金貞愛，陳蕊，梅花，劉春枝，周冬，魏榮旋，鄭興惠，李明霞，何淑妃，韓芳，哈斯塔娜，晉圣超，陳鳳，曾曉靚，高長杰，姜天華，鄧全敏，孫慧清，楊子九，宋繼軍，黎海瀾，梁珍花，劉芳，韓軍，侯茜，李龍，張霄，楊震英，戴書萍，王娟，馮強，呂勤，李妤蓉，于洋，江遜，郭輝，呂建春，苗伶俐，韋毅

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