劉 艷

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院干診二科，遼寧沈陽(yáng) 110002

充血性心力衰竭是較為常見(jiàn)的一種臨床心血管內(nèi)科疾病，此疾病發(fā)病率較高，且病情危急重，疾病預(yù)后差，死亡率高[1]。因老年人群身體各項(xiàng)機(jī)能逐步減退，為充血性心力衰竭的高發(fā)人群，臨床治療時(shí)多采用血管擴(kuò)張劑、利尿劑、洋地黃類強(qiáng)心藥物等，降低心臟負(fù)荷量，緩解癥狀[2]。但經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療所獲得的療效仍具有較大提升空間，且此療效已日益無(wú)法滿足經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展?fàn)顩r下人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求[3]。為此，提升充血性心力衰竭的治療效果，已成為近年專家學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。已有研究顯示[3]，重組人腦利鈉肽與米力農(nóng)聯(lián)合用于治療老年充血性心力衰竭疾病的效果較為理想，但目前暫無(wú)統(tǒng)一定論，且此方面權(quán)威性報(bào)告也較為少見(jiàn)。現(xiàn)本研究共納入沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的90 例老年充血性心力衰竭患者進(jìn)行研究，旨在探討重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)治療充血性心力衰竭的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年3月沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的90 例老年充血性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分對(duì)照組（45 例）和觀察組（45 例）。對(duì)照組中，男21例，女24 例；年齡70～85 歲，平均（81.35±1.25）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)23 例；病程3～11年，平均（7.25±1.21）年；冠心病22 例，高血壓心臟病10 例，擴(kuò)張型心肌病13例。觀察組中，男22 例，女23 例；年齡70～86 歲，平均（81.26±1.23）歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)24 例；病程3～10年，平均（7.20±1.23）年；冠心病21例，高血壓心臟病11例，擴(kuò)張型心臟病13 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、心功能分級(jí)、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均接受X 線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者及家屬均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)；③病歷資料齊全；④年齡≥70 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神、智力障礙，無(wú)法配合此次治療者；②嚴(yán)重感染者；③惡性腫瘤者；④先天性心臟病、肺源性心臟病、急性肺栓塞、冠心病等疾病者。

1.2 方法

兩組患者均接受限制輸入液體量、吸氧、去除病因和誘因，糾正水電解質(zhì)，保持酸堿穩(wěn)定等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組接受米力農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051，批號(hào)：20180525）治療，先靜脈注入50 μg/kg，此后按照每小時(shí)0.5 μg/kg 的速度靜脈泵入。觀察組接受米力農(nóng)聯(lián)合重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，批號(hào)：20191121，商品名：新活素）治療，米力農(nóng)使用方法同對(duì)照組，重組人腦利鈉肽首先采用靜脈注射1.5 μg/kg（3～5 min 內(nèi)完成），此后按照每分鐘0.0075 μg/kg 的給藥速度靜脈滴注72 h。兩組患者均持續(xù)治療72 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療效果。依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中充血性心力衰竭判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，顯效：接受72 h 治療后，體征、癥狀消失，N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）指標(biāo)降低＞30%，NYHA 改善≥2 級(jí)；有效：癥狀、體征得到緩解，在患者可承受范圍內(nèi)，NT-proBNP 指標(biāo)降低＜30%，NYHA 改善≥1 級(jí)；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②心功能指標(biāo)。用彩色二維多普勒超聲儀檢測(cè)患者治療前后的心功能狀況，包括左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）。③左心室肥厚指標(biāo)。用彩色二維多普勒超聲儀測(cè)定各患者治療前后的左心室肥厚指標(biāo)，包括舒張末期的室間隔厚度（ventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVDD）。④生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表（Minnesota quality of life scale，MLHFQ）[5]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、體力、情緒方面，總分0～105 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

治療前兩組的心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的LVEF、SV、CO 高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s>）

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s>）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；SV 每搏輸出量；CO 心輸出量

組別LVEF（%）SV（ml）CO（L/min）觀察組（n=45）治療前治療后對(duì)照組（n=45）治療前治療后35.65±4.21 61.25±4.21a 43.25±4.21 64.58±2.32a 3.55±0.51 5.28±0.21a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值35.67±4.22 45.65±4.36a 0.0225 0.9821 17.2662＜0.0001 43.22±4.22 55.36±2.31a 0.0337 0.9731 18.8917＜0.0001 3.56±0.52 4.24±0.32a 0.0921 0.9268 13.2272＜0.0001

2.3 兩組患者治療前后左心室肥厚指標(biāo)的比較

治療前兩組患者的左心室肥厚指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的IVST、LVPWT、LVDD 均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后左心室肥厚指標(biāo)的比較（mm，±s>）

表3 兩組患者治療前后左心室肥厚指標(biāo)的比較（mm，±s>）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；IVST：室間隔厚度；LVPWT：左室后壁厚度；LVDD：左室舒張末期內(nèi)徑

組別IVSTLVPWTLVDD觀察組（n=45）治療前治療后對(duì)照組（n=45）治療前治療后14.82±1.25 10.21±1.21a 13.55±1.25 10.54±1.32a 57.56±5.21 42.21±4.51a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值14.83±1.26 12.36±1.32a 0.0377 0.9699 8.0543＜0.0001 13.56±1.24 11.65±1.36a 0.0381 0.9697 3.9288 0.0002 57.58±5.22 49.69±4.25a 0.0189 0.9855 8.0971＜0.0001

2.4 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分的比較

治療前兩組的MLHFQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的MLHFQ評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分的比較（分，±s>）

表4 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分的比較（分，±s>）

注 與同組治療前比較，aP＜0.05；MLHFQ：明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表

組別社會(huì)經(jīng)濟(jì)體力情緒觀察組（n=45）治療前治療后對(duì)照組（n=45）治療前治療后45.36±1.21 78.69±1.25a 51.36±3.25 79.69±1.02a 48.69±1.68 80.25±1.32a 47.50±5.62 82.69±1.36a t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值45.38±1.22 65.36±1.20a 0.0781 0.9379 51.6054＜0.0001 52.39±2.36 64.25±1.32a 1.7203 0.0889 62.0887＜0.0001 48.58±1.25 67.58±1.02a 0.3524 0.7254 50.9497＜0.0001 45.69±2.65 62.35±1.45a 1.9541 0.0539 68.6346＜0.0001

3 討論

老年充血性心力衰竭為多種心血管疾病病變的終末階段，病變復(fù)雜，且病理變化種類多，治愈難度大，患者死亡率和致殘率高[6]，此為臨床治療充血性心力衰竭的難點(diǎn)之一?，F(xiàn)臨床暫無(wú)根治方法，主要治療方式為增強(qiáng)心肌肌力，提高心臟射血能力，滿足細(xì)胞供血需求[7]。以往在治療充血性心力衰竭疾病上，主要給予洋地黃類藥物，如地高辛，雖有一定療效，但此藥物治療窗狹窄，且藥物使用劑量未把握到位，則會(huì)誘發(fā)中毒癥狀[8-9]，部分患者發(fā)生藥物耐受的狀況。所以，近年醫(yī)學(xué)界對(duì)老年充血性心力衰竭疾病治療的關(guān)注度有所加大。

在治療老年充血性心力衰竭疾病上，已有報(bào)告顯示[10-11]，重組人腦利鈉肽與米力農(nóng)聯(lián)合治療的效果，比單一使用米力農(nóng)的效果更理想。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為97.78%，高于對(duì)照組的82.22%（P＜0.05），同時(shí)證實(shí)了重組人腦利鈉肽與米力農(nóng)聯(lián)合治療更具優(yōu)勢(shì)。重組人腦利鈉肽[12-14]利用重組DNA 技術(shù)合成的生物制劑，其分子量為3464 Da。因此藥物的氨基酸構(gòu)成序列與心室肌生成內(nèi)源性多肽具有一定相似性[15-16]，給藥后，其作用機(jī)制為：①對(duì)平滑肌細(xì)胞舒張和內(nèi)皮細(xì)胞鳥(niǎo)苷濃度增高有促進(jìn)效果，cGMP也可擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈[17]；②重組人腦利鈉肽對(duì)血管平滑肌細(xì)胞中內(nèi)皮素、心肌細(xì)胞、醛固酮、去甲腎上腺素有拮抗效果，對(duì)腎小球有擴(kuò)張效果，利用對(duì)腎小球的擴(kuò)張效果，讓近曲小管吸收鈉的過(guò)程得到抑制，增強(qiáng)鈉排泄率和腎小球?yàn)V過(guò)率[18]，其利尿效果明顯。以上機(jī)制均對(duì)人體循環(huán)阻力有降低效果，降低心臟后負(fù)荷量。重組人腦利鈉肽可降低人體醛固酮和腎素分泌量，交感神經(jīng)和垂體后葉加壓素的增高血壓、保水、保鈉作用均得到拮抗，進(jìn)而讓人體心室前負(fù)荷降低，改善腎臟和血管血流指標(biāo)，進(jìn)而改善心臟功能[19]。米力農(nóng)屬于雙吡啶化合物，屬于非兒茶酚胺類、強(qiáng)心甙類正性肌力藥物[20-21]，對(duì)PDE-Ⅲ有抑制效果，且抑制作用高出氨力農(nóng)大約30 倍，可顯著降低血管平滑肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞中cAMP 降解[22]，提升濃度，加大心肌收縮蛋白內(nèi)鈣離子濃度指標(biāo)，發(fā)揮正性變力效果，進(jìn)而具備擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)心臟舒張、加強(qiáng)心肌收縮力等效果。通過(guò)以上作用，提升心肌能量利用，減輕循環(huán)血管阻力和肺動(dòng)脈楔壓，糾正心力衰竭。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組心功能指標(biāo)、左心室肥厚指標(biāo)、MLHFQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），也證實(shí)了重組人腦利鈉肽聯(lián)合米力農(nóng)的治療優(yōu)勢(shì)。其原因?yàn)閱我皇褂妹琢r(nóng)藥物，作用機(jī)制相對(duì)單一，存在局限性。聯(lián)合重組人腦利鈉肽藥物可發(fā)揮多種機(jī)制，即抑制交感神經(jīng)興奮性、拮抗內(nèi)皮素活性和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉、利尿、擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管等，并可降低去甲腎上腺素和內(nèi)皮素生成量，減少肺循環(huán)阻力，改善疾病癥狀。因此，聯(lián)合給藥的效果更為理想。

綜上，臨床治療老年充血性心力衰竭疾病時(shí)，為確保治療療效更理想，可考慮將重組人腦利鈉肽與米力農(nóng)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)其心功能、左心室肥厚指標(biāo)、MLHFQ評(píng)分的改善效果均更為明顯，療效高。