劉 江 劉立江 楊華萍

1.江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院ICU，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院超聲科，江西萍鄉(xiāng) 337000

機(jī)械通氣指在呼吸機(jī)幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機(jī)體缺氧和二氧化碳蓄積，使患者機(jī)體可度過相關(guān)基礎(chǔ)性疾病所致的呼吸功能衰竭[1]。重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）患者多存在呼吸衰竭情況，需行機(jī)械通氣，但一些患者在撤離呼吸機(jī)時(shí)難以從支持呼吸狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑虼?，存在撤機(jī)時(shí)危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。已有研究表明[4]，常用撤機(jī)參數(shù)具一定預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的效能，但預(yù)測效果不理想，不能確定準(zhǔn)確的撤呼吸機(jī)時(shí)間。趙浩天等[5]研究結(jié)果顯示，撤呼吸機(jī)結(jié)局與患者通氣使膈肌功能狀態(tài)具相關(guān)性，若膈肌功能不良將增加撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究將探討重癥超聲下膈肌定量參數(shù)檢測在ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年5月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院接收的82 例ICU機(jī)械通氣患者的臨床資料，依據(jù)撤呼吸機(jī)結(jié)果分為撤機(jī)成功組（n=63）與撤機(jī)失敗組（n=19）。其中，男56 例，女26例；年齡18～86 歲，平均（67.21±5.43）歲。一般資料比較見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均滿足撤呼吸機(jī)標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均于ICU 行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，且通氣在1 d以上；③均測定同側(cè)膈肌定量參數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸與腹腔高壓；②患嚴(yán)重胰腺炎或脊髓損傷；③胸腔具大量積液；④妊娠期孕婦；⑤伴神經(jīng)性肌肉病。本究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

應(yīng)用索諾聲M-Turbo 超聲診斷系統(tǒng)及GEDASH4000病人心電監(jiān)護(hù)儀，在患者病情好轉(zhuǎn)或相關(guān)臨床癥狀消失后行撤呼吸機(jī)篩查。取仰臥位，超聲探頭頻率3.5 MHz，以M 模式將膈肌移動范圍標(biāo)定，測定膈肌活動度（diaphragm excursion，DE），探頭頻率13 MHz，于腋前與腋中線之間第8 與第9 肋骨間，據(jù)胸腹膜定位膈肌，以M 模式測定呼吸末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of expiration，DTee）與吸氣末膈肌厚度（diaphragmatic thickness at the end of inspiration，DTei），測定時(shí)間控制在一個呼吸周期，計(jì)算膈肌增厚率（diaphragm thickening fraction，DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee，所有測量均行三次取均值。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組一般資料，如性別、年齡、疾病類型等。比較兩組膈肌定量參數(shù)，并分析膈肌定量參數(shù)預(yù)測ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，ROC曲線評估膈肌定量參數(shù)預(yù)測ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的價(jià)值，以P＜0.05 提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數(shù)的比較

撤機(jī)成功組DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤機(jī)失敗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數(shù)的比較（±s>）

表2 兩組患者超聲檢查膈肌定量參數(shù)的比較（±s>）

注 DE：膈肌活動度；DTee：呼吸末膈肌厚度；DTei：呼氣末膈肌厚度；DTF：膈肌增厚率

組別例數(shù)DE（mm）DTee（mm）DTei（mm）DTF撤機(jī)成功組撤機(jī)失敗組t 值P 值63 19 18.58±3.03 14.62±3.21 4.926＜0.001 1.93±0.11 1.72±0.25 5.241＜0.001 2.78±0.32 2.30±0.44 5.231＜0.001 0.43±0.11 0.28±0.10 5.315＜0.001

2.2 膈肌定量參數(shù)預(yù)測ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的ROC 分析

將各膈肌定量參數(shù)設(shè)為自變量，撤機(jī)結(jié)局為因變量，納入ROC 分析，結(jié)果顯示，DE、DTee、DTei、DTF 預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC 分別為0.871、0.833、0.805、0.883，聯(lián)合檢測預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的AUC 為0.979，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1、表3）。

表3 膈肌定量參數(shù)預(yù)測ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的ROC 分析

圖1 膈肌定量參數(shù)預(yù)測ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)局的ROC 曲線

3 討論

ICU機(jī)械通氣患者如何在適合的時(shí)間進(jìn)行撤機(jī)，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問題，近年來預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的方式多樣，但多數(shù)為有創(chuàng)檢查，且預(yù)測效果不理想[7-8]。有關(guān)研究顯示[9]，ICU機(jī)械通氣患者由于通氣時(shí)間較長，通常會造成膈肌功能異常，提示膈肌相關(guān)參數(shù)與撤機(jī)時(shí)機(jī)具一定相關(guān)性。超聲為無創(chuàng)監(jiān)測方式，其在膈肌監(jiān)測方面具良好效用，因此本研究采用超聲檢測ICU機(jī)械通氣患者的膈肌定量參數(shù)，探究參數(shù)對撤呼吸機(jī)結(jié)局的預(yù)測效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)成功組DE、DTee、DTei、DTF 均高于撤機(jī)失敗組，比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且ROC 分析顯示，DE、DTee、DTei、DTF 預(yù)測撤機(jī)失敗的AUC 分別為0.871、0.833、0.805、0.883，膈肌參數(shù)聯(lián)合預(yù)測撤機(jī)結(jié)局的AUC 為0.979，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與劉麗霞等[11]研究結(jié)果相似，提示膈肌定量參數(shù)對撤機(jī)結(jié)果具良好預(yù)測價(jià)值，可為撤呼吸機(jī)時(shí)機(jī)提供參考。林寧等[12]研究顯示，ICU機(jī)械通氣患者，檢測DE 值在撤呼吸機(jī)失敗中的平均值約為9.8 mm，本研究測定值高于該研究，分析其原因，可能與ICU 患者基礎(chǔ)疾病種類與病情嚴(yán)重程度不同相關(guān)[13]。既往研究表明[14]，DTee、DTei 及DTF 預(yù)測撤機(jī)結(jié)局效果良好，且上述指標(biāo)可膈肌功能狀態(tài)，其中DTF為重要的評估膈肌功能的指標(biāo)。另有研究表明[15-17]，DTF 值在0.3 及以上具較高評估撤出呼吸機(jī)準(zhǔn)確度、敏感度及特異度，本研究中撤機(jī)失敗組DTF 值均在0.3 以下，提示DTF 值可為評估撤呼吸機(jī)結(jié)局的重要指標(biāo)。本研究入選研究對象較少，應(yīng)將樣本容量擴(kuò)大，更加深入地探究評估撤機(jī)結(jié)局的最佳膈肌定量參數(shù)值。

綜上所述，重癥超聲下膈肌定量參數(shù)預(yù)測撤機(jī)結(jié)局效能顯著，可作為評估撤機(jī)結(jié)局的重要指標(biāo)。