劉小紅 鄒南安 李宗梁 曾炳亮

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院影像科，江西萍鄉(xiāng) 337000

胃癌（gastric cancer，GC）是來(lái)源于胃黏膜上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤疾病，同時(shí)也是臨床當(dāng)中發(fā)病率較高、十分常見(jiàn)的一種惡性腫瘤疾??；在所有的惡性消化系統(tǒng)腫瘤疾病當(dāng)中，GC 的發(fā)病率位居首位[1]。在GC術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確分期預(yù)測(cè)及評(píng)估，利于臨床醫(yī)師參考為GC 患者制訂更合理、更具有個(gè)性化的理想治療方案，避免發(fā)生治療不足或者過(guò)度治療，同時(shí)還可以有效地避免發(fā)生不必要剖腹，使得GC 患者生存率及生活質(zhì)量得到顯著提升[2]。普通常規(guī)CT在臨床胃癌術(shù)前分期診斷中不斷被嘗試應(yīng)用，不過(guò)存在著很多爭(zhēng)議。伴隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，在GC 手術(shù)中開(kāi)始逐漸廣泛使用新輔助化療、腹腔鏡及內(nèi)鏡等技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確的分期評(píng)估具有十分重要的積極作用[2]。本次研究抽選萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的68 例擬行手術(shù)治療的GC 患者，探討低張胃造影MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（MSCT dynamic enhancement scan of hypotonic gastrography，DCE-CT）對(duì)胃癌術(shù)前TN分期的預(yù)測(cè)評(píng)估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年8月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的68 例擬行手術(shù)治療的GC 患者作為研究對(duì)象，其中男42 例，女26 例；年齡32～75 歲，平均（63.5±1.6）歲；腫瘤直徑1～5 cm，平均（2.98±0.73）cm；分化類(lèi)型：高分化32 例，中分化28 例，低分化8 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者全部經(jīng)胃活檢證實(shí)為胃癌[3]；②年齡＞20 歲；③術(shù)前未接受相關(guān)抗腫瘤治療干預(yù)；④均為原發(fā)性胃癌；⑤在接受低張胃造影DCE-CT 檢查后的7 d 之內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 檢查質(zhì)量較差者；②合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)法接受手術(shù)治療者；③殘胃癌；④合并其他腫瘤疾病者。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器及方法 64 排螺旋CT 機(jī)（美國(guó)GE，型號(hào)：寶石能譜CT Discovery CT750 HD）。在實(shí)施CT 檢查之前，指導(dǎo)患者常規(guī)4 h 進(jìn)食，在實(shí)施掃描檢查之前10～15 min 左右，取400～500 ml 的甘露醇（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H199935992，生產(chǎn)批號(hào)：20184714，規(guī)格：50 ml∶50 g）水溶液（濃度為2.5%）給予患者口服，同時(shí)給予患者10 mg 的山莨菪堿（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33022347，生產(chǎn)批號(hào)：20173515，規(guī)格：5 mg），肌注，使得患者的胃腸道張力水平降低。在實(shí)施掃描之前的5 min 左右，給予患者800～1000 ml 的甘露醇水溶液（濃度為2.5%）給予患者口服，使得患者的胃部充盈。相關(guān)參數(shù)設(shè)置：350 mA、120 kV、5.00 mm 層厚，0.75 mm重建間隔，1.0 mm 螺距，512×512 矩陣。掃描檢查范圍：從患者的膈頂位置開(kāi)始直至臍部，一次性屏氣完成掃描檢查。常規(guī)檢查結(jié)束后，通過(guò)高壓注射器給予患者的肘靜脈100 ml 的歐乃派克靜脈推注，注射流率：3.5 ml/s，給患者實(shí)施動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。

閱片方法：由萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院擁有豐富經(jīng)歷的放射科醫(yī)生（副高以上職稱(chēng)），在不知情的前提下來(lái)通過(guò)盲法來(lái)進(jìn)行分別閱片，發(fā)生意見(jiàn)分歧時(shí)，討論后統(tǒng)一決定。

1.2.2 T 分期的DCE-CT 診斷標(biāo)準(zhǔn) T 分期。T0：患者的胃壁沒(méi)有發(fā)生增厚，且周?chē)闹鹃g隙組織十分清晰。T1：患者的胃壁發(fā)生局限性的增厚，同時(shí)表現(xiàn)出分層狀的強(qiáng)化，中外層未發(fā)生突然性的模糊。T2：患者的胃壁發(fā)生局限性的增厚，且外緣光滑；同時(shí)表現(xiàn)出多層狀的強(qiáng)化，中外層出現(xiàn)突然性的模糊。T3：患者的胃壁發(fā)生局限性的增厚，且外緣隆起不規(guī)則的粒狀物，且周?chē)闹鹃g隙組織模糊。T4：腫瘤病灶對(duì)鄰近器官發(fā)生侵犯[5]。N 分期。N0：淋巴結(jié)未出現(xiàn)區(qū)域性轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)出現(xiàn)1～6 個(gè)區(qū)域的轉(zhuǎn)移；N2：淋巴結(jié)出現(xiàn)7～15 個(gè)區(qū)域的轉(zhuǎn)移；N3：淋巴結(jié)出現(xiàn)超過(guò)15 個(gè)區(qū)域的轉(zhuǎn)移[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。將所有患者的手術(shù)結(jié)果作為對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析所有GE 患者的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果。②DCE-CT 診斷GC 患者T 分期的臨床效能。分析與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相比，DCE-CT 診斷GC 患者T 分期的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。③DCE-CT 診斷GC 患者N分期的臨床效能。分析與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相比，DCE-CT 診斷GC 患者N 分期的準(zhǔn)確率、靈敏性和特異性，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異性=真陰性例數(shù)/（假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 所有GC 患者的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果

手術(shù)病理提示，所有68 例GC 患者當(dāng)中，T1期6例，T2期20 例，T3期30 例，T4期12 例；N0期18例，N1期20 例，N2期16 例，N3期14 例。

2.2 DCE-CT 診斷GC 患者T 分期的臨床效能

與手術(shù)病理結(jié)果相比，DCE-CT 診斷GC 患者T1分期的準(zhǔn)確率為100.0%，靈敏性為66.7%，特異性為100.0%（P＞0.05）；診斷T2分期的準(zhǔn)確率為69.2%，靈敏性為90.0%，特異性為84.0%；診斷T3分期的準(zhǔn)確率為85.7%，靈敏性為80.0%，特異性為90.9%；診斷T4分期的準(zhǔn)確率為80.0%，靈敏性為66.7%，特異性為96.7%（P＞0.05）（表1～2）。

表1 DCE-CT 診斷GC 患者T 分期的診斷結(jié)果（例）

表2 DCE-CT 診斷GC 患者T 分期的臨床效能[%（n/N）]

2.3 DCE-CT 診斷GC 患者N 分期的臨床效能

與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果相比，DCE-CT 診斷GC 患者N0分期的準(zhǔn)確率為72.7%，靈敏性為88.9%，特異性為88.5%（P＞0.05）；診斷N1分期的準(zhǔn)確率為63.6%，靈敏性為70.0%，特異性為85.2%（P＞0.05）；診斷N2分期的準(zhǔn)確率為75.0%，靈敏性為37.5%，特異性為96.8%（P＞0.05）；診斷N3分期的準(zhǔn)確率為87.5%，靈敏性為100.0%，特異性為96.3%（P＞0.05）（表3～4）。

表3 DCE-CT 診斷GC 患者N 分期的診斷結(jié)果例）

表4 DCE-CT 診斷GC 患者N 分期的臨床效能[%（n/N）]

3 討論

臨床中傳統(tǒng)的消化道鎖餐檢查及超聲檢查僅可以提示病灶的存在位置，無(wú)法對(duì)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法對(duì)浸潤(rùn)深度進(jìn)行判斷[7]。而普通常規(guī)CT在臨床GC 術(shù)前分期當(dāng)中被嘗試應(yīng)用，但是一直存在爭(zhēng)議。64 排CT在臨床中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)包括：較高的圖像分辨率、較快的成像速度、較短的掃描時(shí)間，通過(guò)一次屏氣就能夠?qū)崿F(xiàn)容積掃描，有效地避免發(fā)生遺漏掃描及呼吸偽影[8]。同時(shí)工作站還存在十分強(qiáng)大的后處理功能，可以實(shí)施曲面及多平面重建。通過(guò)相關(guān)后處理功能能夠更好地分辨并評(píng)估病灶的情況[9]。此外，CT 動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描較以前顯著提升了檢出微小病變的能力，因此通過(guò)其對(duì)GC 進(jìn)行檢查評(píng)估可行[11]。與此同時(shí)，給予患者在術(shù)前使用甘露醇水溶液來(lái)充盈胃腔，從而更好地對(duì)胃壁結(jié)構(gòu)及周?chē)M織情況進(jìn)行了解[12]。

本研究結(jié)果提示，DCE-CT 診斷GC 患者T1分期的準(zhǔn)確率為100.0%，靈敏性為66.7%，特異性為100.0%；診斷T2分期的準(zhǔn)確率為69.2%，靈敏性為90.0%，特異性為84.0%；診斷T3分期的準(zhǔn)確率為85.7%，靈敏性為80.0%，特異性為90.9%；診斷T4分期的準(zhǔn)確率為80.0%，靈敏性為66.7%，特異性為96.7%，靈敏性較低，分析可能的影響原因?yàn)椋旱谝?，在GC 早期，病灶體積相對(duì)小，因此其浸潤(rùn)的深度就較淺，且黏膜及黏膜下層并未表現(xiàn)出顯著性的強(qiáng)化[13]。第二，部分GC 患者未能在CT 檢查影像當(dāng)中顯示出典型的胃壁三層結(jié)構(gòu)，而表現(xiàn)出消失多層結(jié)構(gòu)、呈單層胃壁結(jié)構(gòu)[14]。但是胃壁單層結(jié)構(gòu)時(shí)的主要表現(xiàn)為顯著增強(qiáng)的透壁性，尤其是隆起型，會(huì)合并胃壁增厚，因此十分容易發(fā)生誤判[15-16]。因此，針對(duì)GC 患者，尤其是早期患者預(yù)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，一定要與腹腔鏡下超聲相結(jié)合來(lái)對(duì)病灶的浸潤(rùn)深度進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，避免發(fā)生誤診[17-18]。本研究結(jié)果顯示，DCE-CT 診斷GC 患者N0分期的準(zhǔn)確率為72.7%，靈敏性為88.9%，特異性為88.5%；診斷N1分期的準(zhǔn)確率為63.6%，靈敏性為70.0%，特異性為85.2%；診斷N2分期的準(zhǔn)確率為75.0%，靈敏性為37.5%，特異性為96.8%；診斷N3分期的準(zhǔn)確率為87.5%，靈敏性為100.0%，特異性為96.3%，準(zhǔn)確性較低，導(dǎo)致DCE-CT 診斷N 分期發(fā)生誤診的可能原因?yàn)椋何覆扛車(chē)K器之間存在著潛在性的腔隙，使得部分淋巴結(jié)被隱藏[19]。與此同時(shí)，炎癥反應(yīng)會(huì)使得部分淋巴結(jié)發(fā)生反應(yīng)性的腫大；腹腔脂肪的厚度會(huì)對(duì)臨床診斷產(chǎn)生影響[20-21]。

綜上所述，給予GC 患者實(shí)施低張胃DCE-CT 檢查，能夠較為準(zhǔn)確地進(jìn)行術(shù)前T 分期及N 分期預(yù)測(cè)評(píng)估，從而為臨床診療提供更好的參考資料及依據(jù)。