曹正濃 劉丹 王雅楠 賈慧敏

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒胸外科，沈陽(yáng) 110004

神經(jīng)源性腫瘤是一類(lèi)源自神經(jīng)嵴的胚胎性腫瘤，可按照原始神經(jīng)外胚層來(lái)源進(jìn)一步分類(lèi)。 神經(jīng)細(xì)胞來(lái)源的腫瘤按照分化程度從高到底依次為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。 兒童神經(jīng)源性腫瘤行為多樣，部分可自發(fā)消退，部分可分化成為良性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，但更多的是增殖進(jìn)展成為惡性腫瘤。 兒童原發(fā)性縱隔腫瘤較少見(jiàn)，約40%的小兒縱隔腫瘤起源于后縱隔，其中以神經(jīng)源性腫瘤較多見(jiàn)［1-3］。 兒童胸腔容積小，手術(shù)難度大，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，而縱隔腫瘤的典型癥狀較少，術(shù)前診斷困難，往往難以被早期發(fā)現(xiàn)。 本研究旨在初步分析兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤行手術(shù)治療患者的臨床特征、治療方法及預(yù)后。

材料與方法

一、研究對(duì)象

以中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科2012年1 月至2021 年12 月收治的30 例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患兒為研究對(duì)象。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI確診縱隔占位性病變，術(shù)后病理檢查結(jié)果為神經(jīng)源性腫瘤；排除僅行活檢以及未手術(shù)的病例。 統(tǒng)計(jì)所有患兒臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法、病理類(lèi)型及預(yù)后資料。 本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

30 例患兒中男 20 例，女 10 例。 年齡 1 ～ 13 歲，平均年齡4.7 歲。 8 例無(wú)特異性癥狀（8/30，26.7%），其中7 例為檢查過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)，1 例為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后隨診發(fā)現(xiàn)；18 例因呼吸道癥狀就診（18/30，60. 0%），表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息等；2 例胸背痛（2/30，6.7%）；2 例鎖骨上淋巴結(jié)腫大（2/30，6.7%）；12 例伴發(fā)熱（12/30，40.0%）。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

30 例 CT 或 MRI 檢查診斷為縱隔腫物。 其中26 例CT 提示為軟組織密度包塊，9 例可見(jiàn)瘤內(nèi)散在鈣化影；22 例行增強(qiáng)CT 檢查，13 例可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，4 例可見(jiàn)腫物與椎間孔關(guān)系密切，1 例與椎管內(nèi)相連，2 例存在鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4 例外院CT 提示胸腔占位性病變，本院MRI 提示長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，4 例均未見(jiàn)椎間孔侵犯。 腫瘤位于左縱隔17 例（左上縱隔7 例，左下縱隔10 例），右縱隔13 例（右上縱隔5 例，右下縱隔8 例），左前縱隔1 例。 腫瘤最大徑最大8 cm，最小2.5 cm（圖1）。

圖1 兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤典型影像學(xué)表現(xiàn) A、B：左肺下葉縱隔旁軟組織密度影，大小約6.1 cm×6.2 cm×7.9 cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，其內(nèi)見(jiàn)血管影，與降主動(dòng)脈相連，術(shù)后病理為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤； C、D：右后縱隔包塊，大小約6.8 cm×5.0 cm×3.2 cm，伴鈣化，增強(qiáng)掃描呈不均勻中度強(qiáng)化，第6、7 肋肋間距增大，相應(yīng)椎間孔內(nèi)見(jiàn)軟組織影，術(shù)后病理為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤； E、F：右上縱隔軟組織高密度團(tuán)塊，大小約5.1 cm×3.7 cm×3.7 cm，邊界欠清，可見(jiàn)鈣化影，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，縱隔及頸部可見(jiàn)多發(fā)增大淋巴結(jié)，術(shù)后病理為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，分化型，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤Fig.1 Typical imaging findings of mediastinal neurogenic tumors in children

三、手術(shù)方法

患兒均取側(cè)臥位，在全麻氣管插管下手術(shù)，部分予以單肺通氣。 胸腔鏡手術(shù)者于第7 至第9 肋間置入5 mm Trocar 作為觀(guān)察孔，根據(jù)腫瘤位置于腋前線(xiàn)及腋后線(xiàn)置入5 mm Trocar 作為操作孔，探查腫瘤大小（ ＞6 cm）及位置（累及 T9 ～T12 肋膈角）；胸腔鏡下切除困難者，于Trocar 切口向兩側(cè)沿肋間延長(zhǎng)開(kāi)口至5 ～10 cm 中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。 開(kāi)胸手術(shù)者采取第4 至第 9 肋間 5 ～10 cm 切口。 術(shù)中小心分離腫瘤與周?chē)M織，保護(hù)鄰近的重要神經(jīng)、血管以及肺組織，如術(shù)中證實(shí)存在椎間孔侵犯時(shí)，仔細(xì)分離腫瘤至椎間孔層面，謹(jǐn)慎使用電刀，避免神經(jīng)組織電灼傷；如術(shù)中證實(shí)存在胸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)則僅行腫瘤部分切除。 術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管以便觀(guān)察創(chuàng)面引流及出血情況。 術(shù)前均未行新輔助化療。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值，最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、率表示。

結(jié) 果

30 例中位手術(shù)時(shí)間 99.5（40 ～ 212）min，腫瘤位于上縱隔者手術(shù)中位時(shí)間119 （35 ～200）min，中位出血量15（0 ～120）mL，留置胸腔閉式引流中位時(shí)間 5（1 ～17）d，術(shù)后中位出院時(shí)間 10（5 ～17）d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4 例，1 例術(shù)后第3 天出現(xiàn)乳糜胸，予無(wú)脂肪飲食后18 d 拔除胸腔引流管；2 例出現(xiàn)面部無(wú)汗，1 例出現(xiàn)眼瞼下垂。

30 例中良性 16 例（16/30，53.3% ），惡性 14 例（14/30，46.7%）。 術(shù)后病理類(lèi)型：神經(jīng)母細(xì)胞瘤4例（4/30，13. 3%），神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤 8 例（8/30，26.7%），節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤 16 例（16/30，53.3%），神經(jīng)鞘瘤1 例（1/30，3. 3%），原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitiveneurotodermaltumour，PNET）2 例（2 /30，6.7%）。 術(shù)前9 例 CT 可見(jiàn)瘤內(nèi)鈣化灶，術(shù)后病理證實(shí)4 例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2 例為神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤，3 例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。 術(shù)前增強(qiáng)CT 中13 例明顯強(qiáng)化，病理顯示1 例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，4 例為神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤，6 例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，2 例為 PNET（圖2）。

圖2 兒童縱隔神經(jīng)源性腫瘤典型病理學(xué)表現(xiàn)（HE染色，×20） A：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤：神經(jīng)纖維束狀，旋渦狀排列，其間散在呈蔟狀神經(jīng)節(jié)細(xì)胞； B：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，瘤細(xì)胞梭型，束狀、片狀排列，內(nèi)見(jiàn)散在及蔟狀神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，并見(jiàn)一些神經(jīng)氈結(jié)構(gòu)； C：神經(jīng)母細(xì)胞瘤，分化型，瘤細(xì)胞核圓形，核仁明顯呈疏松分布，漂浮于神經(jīng)氈背景下，呈結(jié)節(jié)狀，間質(zhì)局灶鈣化； D：原始神經(jīng)外胚層腫瘤：瘤細(xì)胞圓形，大小一致，彌漫片狀排列，漫潤(rùn)性生長(zhǎng)，部分區(qū)域星條索狀排列Fig.2 Typical pathological manifestations of pediatric mediastinal neurogenic tumor

30 例中共27 例獲得隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)3 例，隨訪(fǎng)時(shí)間1 個(gè)月至9 年，中位隨訪(fǎng)時(shí)間5 年，其中25 例術(shù)后恢復(fù)良好，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及其他相關(guān)癥狀。 4 例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒中，3 例術(shù)后輔助化療（包括1 例腎上腺節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后患兒），1 例預(yù)后良好型未化療，隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 8 例神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤患兒中，6 例術(shù)后輔助化療，2 例預(yù)后良好型未化療，其中1 例節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤侵及胸膜頂及胸壁，行部分切除后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移。 其余均無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 2 例PNET 術(shù)后輔助化療，1 例侵及胸壁術(shù)中部分切除，術(shù)后隨訪(fǎng)3 年未見(jiàn)殘余腫瘤增大，1 例PNET 術(shù)后化療、放療、靶向治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，隨訪(fǎng)1 年后失訪(fǎng)。

討 論

兒童后縱隔腫瘤約占全部縱隔腫瘤的1/3，約60%為惡性，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤占大多數(shù)［4］。 胸腔來(lái)源的神經(jīng)母細(xì)胞瘤較其他部位預(yù)后要好［5］。 本組除1 例起源于前縱隔外，均為后縱隔來(lái)源腫瘤?？v隔神經(jīng)源性腫瘤可以發(fā)生于任何神經(jīng)組織，但大多位于后縱隔肋脊溝處，表現(xiàn)為一個(gè)寬基底的后縱隔脊柱旁包塊。 部分神經(jīng)源性腫瘤可能與神經(jīng)孔關(guān)系緊密，甚至向神經(jīng)孔內(nèi)生長(zhǎng)，表現(xiàn)為“啞鈴型”腫塊，約10%的縱隔腫瘤存在神經(jīng)孔侵犯［6］。 本研究中4 例術(shù)前經(jīng)CT 發(fā)現(xiàn)腫物與椎間孔關(guān)系密切，術(shù)中證實(shí)椎間孔侵犯，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

后縱隔神經(jīng)源性腫瘤早期通常無(wú)特征性癥狀，多數(shù)患兒于體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，少數(shù)因腫塊壓迫肺造成胸痛、咳嗽、呼吸困難等就診，還有部分患兒腫瘤較大或壓迫交感神經(jīng)，可引起霍納氏綜合征（病灶同側(cè)上瞼下垂、瞳孔縮小和無(wú)汗癥）或壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征（頸靜脈怒張、面頸和上胸部水腫）［7］。 總體來(lái)說(shuō)，患兒就診時(shí)癥狀并不能提示預(yù)后，但嚴(yán)重的氣道阻塞癥狀對(duì)手術(shù)麻醉造成了較高風(fēng)險(xiǎn)［12］。

縱隔腫瘤的診斷主要依靠胸部CT 及MR，CT有助于顯示腫瘤位置、大小、與周?chē)匾M織器官之間的關(guān)系以及是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)CT 可初步判斷腫物性質(zhì)以及是否有大血管的包繞，為判定腫物能否一期手術(shù)切除提供證據(jù)。 CT 顯示良性腫瘤通常邊緣較清晰，與周?chē)M織分界明顯，腫瘤生長(zhǎng)較緩慢，鈣化少見(jiàn)。 部分惡性程度較高的神經(jīng)母細(xì)胞瘤對(duì)周?chē)M織侵襲及壓迫較重，可表現(xiàn)為肋骨侵襲、椎間孔擴(kuò)大，CT 可見(jiàn)80%～90%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤出現(xiàn)鈣化［8］。 本組4 例神經(jīng)母細(xì)胞瘤 CT 均可見(jiàn)散在鈣化。 神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤的增強(qiáng)CT 表現(xiàn)變化較大，可表現(xiàn)為與良性腫瘤相似的邊緣清晰、均勻強(qiáng)化的軟組織密度包塊，也可表現(xiàn)為與惡性腫瘤相似的不均勻強(qiáng)化、內(nèi)部鈣化灶、局部浸潤(rùn)的包塊［9］。 如發(fā)現(xiàn)椎間孔擴(kuò)大，則應(yīng)行 MR 檢查以明確椎間孔內(nèi)浸潤(rùn)程度［10］。 近年來(lái)胸部超聲技術(shù)逐漸成熟，在超聲下，神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤存在一定異質(zhì)性，表現(xiàn)為一高回聲團(tuán)塊伴有包塊內(nèi)鈣化及出血，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤表現(xiàn)為一回聲均勻的低回聲團(tuán)塊。

小兒胸腔容積小，代償能力差，胸腔內(nèi)腫瘤（尤其是惡性腫瘤）因生長(zhǎng)速度快，易侵襲周?chē)M織，早期無(wú)典型癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)進(jìn)展至較嚴(yán)重階段。 2 歲以下患兒自我表達(dá)能力差，常因氣道受壓導(dǎo)致呼吸困難或反復(fù)發(fā)作的呼吸道感染而就診。因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)與呼吸道感染程度不相符的氣急、喘憋等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善胸部CT 檢查，對(duì)于縱隔占位性病變做到早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)、早治療［11］。術(shù)前穿刺活檢的必要性尚有待商榷，因其結(jié)果的良惡性并不能決定手術(shù)方式及外科治療決策，穿刺活檢也不能提供神經(jīng)源性腫瘤分型的確定診斷，不必要的穿刺活檢可能造成腫瘤播散，術(shù)中冰凍切片及切除腫瘤活檢對(duì)于治療方式的選擇有決定性作用［12］。

后縱隔腫瘤的手術(shù)入路可選擇開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤直徑小于5 cm 或腫瘤與胸腔直徑比小于1/3、良性腫瘤、無(wú)明顯周?chē)馨@者更適合胸腔鏡手術(shù)，而腫瘤與胸腔直徑比大于1/2 的巨大腫瘤在胸腔鏡下操作存在一定困難，不宜選擇胸腔鏡手術(shù)。 另外，在腫物與胸腔大血管關(guān)系密切、患兒存在嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受氣胸、凝血異常以及不能進(jìn)行完整切除的惡性腫瘤的情況下不宜選擇胸腔鏡手術(shù)［13-15］。 胸腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、胸壁損傷小、疼痛時(shí)間短、后縱隔術(shù)區(qū)視野暴露好、對(duì)于小的神經(jīng)及血管處理更確切等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為更多醫(yī)生的首選。 然而對(duì)于巨大腫瘤（直徑＞6 cm）、胸腔頂部腫瘤以及存在神經(jīng)管侵犯的腫瘤仍部分需要開(kāi)胸手術(shù)［16］。 本院早期開(kāi)展胸腔鏡下縱膈腫物切除共6 例，由于腫物巨大實(shí)施手術(shù)困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，后期隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷完善，仍有部分巨大腫物可經(jīng)胸腔鏡下切除，因此對(duì)于手術(shù)方式的選擇也應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，在保證手術(shù)安全的前提下有所調(diào)整。 有報(bào)道指出，對(duì)于直徑6 cm 以上的實(shí)性腫瘤，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的概率均有增加［16］。 近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)及器械的發(fā)展，機(jī)器人輔助下胸腔鏡手術(shù)成為新的選擇，對(duì)于普通胸腔鏡難以操作的位置，機(jī)器人手術(shù)可以更好地暴露術(shù)野，增加手術(shù)安全性，減少創(chuàng)傷，但機(jī)器人輔助下縱隔腫物切除術(shù)發(fā)展較晚，小兒外科領(lǐng)域尚未見(jiàn)大宗病例報(bào)道［17］。

由于臨床表現(xiàn)以及預(yù)后的多樣性，兒童縱隔腫瘤的治療需根據(jù)腫瘤的分期、病理分型以及腫瘤標(biāo)志物來(lái)決定。 良性腫瘤通常選擇一期手術(shù)切除，惡性腫瘤Ⅰ期、Ⅱ期建議一期手術(shù)，Ⅲ期在行新輔助化療后進(jìn)行手術(shù)，Ⅳ期是否手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。

縱隔神經(jīng)源性腫瘤相較于腹腔腫瘤預(yù)后更佳，有報(bào)道提出，存在椎間孔浸潤(rùn)的患兒中，手術(shù)切除只分離至椎間孔水平，結(jié)合適當(dāng)?shù)男g(shù)后放、化療，仍能將術(shù)后患兒的5 年生存率維持在100%。 試圖完整切除反而可能造成失血、腦脊液瘺甚至截癱等術(shù)后并發(fā)癥，而保留部分椎旁腫瘤對(duì)于患兒的生存率并無(wú)影響［18］。 本研究中4 例椎間孔侵犯患兒術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，術(shù)中未對(duì)椎間孔及椎管內(nèi)腫瘤進(jìn)行過(guò)多分離，除1 例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒術(shù)后予輔助化療外，其他3 例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤患兒均未進(jìn)行特殊處理，隨訪(fǎng)至今無(wú)脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀出現(xiàn)，亦無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及增大。 胸腔神經(jīng)母細(xì)胞瘤相較其他部位預(yù)后較好，可能與其易被早期發(fā)現(xiàn)、生長(zhǎng)局限、MYCN 基因擴(kuò)增率低以及腫瘤生物學(xué)行為良好有關(guān)［19］。

綜上所述，兒童縱膈神經(jīng)源性腫瘤較為少見(jiàn)，癥狀無(wú)明顯特異性，起病隱匿，難以被早期診斷。對(duì)于縱膈腫物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早完善影像學(xué)檢查，制定手術(shù)方案。 手術(shù)完整切除是縱膈神經(jīng)源性腫瘤最有效的治療手段，術(shù)后應(yīng)通過(guò)病理檢查明確分型，必要時(shí)完善基因檢測(cè)，予以適當(dāng)治療，總體預(yù)后尚佳。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為曹正濃、王雅楠，病例資料提供為曹正濃、劉丹，論文討論分析為曹正濃、劉丹、王雅楠、賈慧敏，論文撰寫(xiě)為曹正濃