曹廣娜 張揚(yáng) 常艷美 童笑梅

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科，北京 100191；2 北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100034

早產(chǎn)兒腦積水可引起腦白質(zhì)受損，導(dǎo)致認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)延遲，近1/3 的早產(chǎn)兒腦積水患兒患有癲癇，也是腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量［1-2］。 因此及時(shí)治療早產(chǎn)兒腦積水是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）具有挑戰(zhàn)性的治療措施之一。 大量研究表明，對(duì)腦積水嬰兒進(jìn)行積極治療有助于恢復(fù)大腦皮層厚度，可以取得良好的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果［3］。 盡管永久性腦室腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）是目前公認(rèn)的進(jìn)展性腦積水的最佳治療方法，但是對(duì)于早產(chǎn)兒，尤其是超低出生體重兒，免疫系統(tǒng)不成熟、腹部吸收能力差及腦脊液高蛋白水平等均容易引起分流堵塞、感染等并發(fā)癥，故臨床上常采取多種臨時(shí)外科手術(shù)（temporizing neurosurgical procedures，TNPs）暫時(shí)緩解腦室積水［4］。 但目前對(duì)于各種 TNPs 方法的選擇尚缺乏統(tǒng)一的方案或指南，腦積水病因多樣，包括綜合征型腦積水及非綜合征型腦積水，非綜合征型腦積水的病因包括感染、腫瘤、顱內(nèi)出血等，但早產(chǎn)兒腦積水的最常見病因?yàn)槟X室內(nèi)出血后腦積水［5］。 本文回顧性分析北京大學(xué)第三醫(yī)院早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水患兒腦室帽狀腱膜下（ventriculosubgaleal， VSG）引流術(shù)的應(yīng)用情況，評(píng)估其安全性、有效性。

材料與方法

一、一般資料

以2012 年11 月至2019 年11 月北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的5 例于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房接受VSG 分流術(shù)的早產(chǎn)兒腦積水患者為研究對(duì)象。 男3 例，女2例；胎齡（29.36 ± 3.43）周；出生體重（1 560.00 ±665.85）g；行 VSG 時(shí)日齡 9 ～39 d，中位數(shù) 30（15，36）d。 圍產(chǎn)期并發(fā)疾病包括：窒息2 例，新生兒呼吸窘迫綜合征3 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉4 例，持續(xù)肺動(dòng)脈高壓3 例，敗血癥1 例，呼吸性酸中毒5 例。 腦積水原因均為腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）繼發(fā)出血后腦積水（posthemorrhagic hydrocephalus，PHH），見表 1。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①胎齡 ＜ 37周； ②住院期間行VSG 手術(shù)治療； ③有明顯的前囟張力增高、頭圍增大、骨縫裂開等顱壓升高征象，頭顱超聲或MRI 提示腦室顯著擴(kuò)張及腦室周圍白質(zhì)受壓等進(jìn)展性腦積水現(xiàn)象； ④確診腦積水后1 周內(nèi)，2 次頭顱超聲檢查提示側(cè)腦室寬度增大，超過2 mm。 排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、先天代謝缺陷病等其他因素所致的腦積水。 本研究已通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（IRB00006761-M2021295）。

二、手術(shù)方法

手術(shù)前向患兒家長詳細(xì)說明腦室帽狀腱膜下引流術(shù)利弊、風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療方案。 患兒仰臥，標(biāo)記頭顱矢狀縫以及前囟、冠狀縫，選擇中線旁約2 cm、冠狀縫前約1 cm 處作為穿刺點(diǎn)。 常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉。 于擬定穿刺點(diǎn)額側(cè)作約2 cm 弧形頭皮切口至骨膜外，克氏針錐骨孔。向同側(cè)頂部盡可能大范圍擴(kuò)張帽狀腱膜下間隙。經(jīng)骨孔行側(cè)腦室穿刺，進(jìn)管深度約4 cm。 于骨孔旁骨膜上縫合1 針，以縫線固定導(dǎo)管。 剪去導(dǎo)管多余長度后，置入頂部帽狀腱膜下間隙。 縫合傷口，以套管針經(jīng)傷口向帽狀腱膜下間隙內(nèi)注入約5 mL 生理鹽水使之充盈，傷口處略加壓包扎。 術(shù)后注意帽狀腱膜下間隙處勿受壓。

三、觀察指標(biāo)

①基本指標(biāo)：VSG 引流術(shù)前后頭圍、腦脊液蛋白及腦脊液細(xì)胞數(shù)。 ②有效性評(píng)價(jià)：VSG 引流術(shù)后頭圍、腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)等指標(biāo)明顯改善、影像學(xué)提示側(cè)腦室恢復(fù)正常大小且臨床癥狀好轉(zhuǎn)判定為有效；上述指標(biāo)均無改善判定為無效。 ③安全性評(píng)價(jià)：分析VSG 分流術(shù)置管難易程度及VSG 引流術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、堵管、局部皮膚紅斑、腦脊液漏等。 ④兒童保健門診隨訪患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

結(jié) 果

一、基本情況

5 例患兒共進(jìn)行6 次VSG 引流術(shù)，其中病例2進(jìn)行2 次手術(shù)。 6 次均手術(shù)順利，分流導(dǎo)管留置時(shí)間 1 ～18 個(gè)月，中位數(shù) 8.75 個(gè)月。

二、治療效果

手術(shù)前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測頭顱B 超，完善頭顱MRI（圖1）。 VSG 引流術(shù)后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，監(jiān)測頭圍、腦脊液蛋白及腦脊液細(xì)胞數(shù)均較術(shù)前有所改善（表1）。

表1 5 例腦室內(nèi)出血后腦積水患兒6 次VSG 治療前后頭圍及腦脊液變化Table 1 Changes of head circumference and cerebrospinal fluid before and after 6 sessions of VSG treatment

圖1 腦室內(nèi)出血后腦積水VSG 手術(shù)前后B 超及MRI 圖片 A：術(shù)前頭顱超聲可見側(cè)腦室前腳明顯圓鈍，呈球形； B：術(shù)前頭顱超聲顯示側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，有張力感； C：術(shù)后1 周側(cè)腦室擴(kuò)張好轉(zhuǎn)，右側(cè)側(cè)腦室前腳內(nèi)可見引流管影； D：VSG 引流術(shù)后帽狀腱膜下囊袋 注 VSG：腦室帽狀腱膜下Fig.1 Ultrasound and MRI images before and after VSG in a preterm PHH infant

三、隨訪結(jié)果

帽狀腱膜下囊袋關(guān)閉1 例，堵管1 例，均發(fā)生于病例2。 病例2 出生后26 d 行右側(cè) VSG 引流術(shù)，出生后39 d 行左側(cè)VSG 引流術(shù)；出生后52 d 右側(cè)出現(xiàn)帽狀腱膜下囊袋塌陷閉合，經(jīng)調(diào)整引流管位置后再次應(yīng)用；出生后63 d 左側(cè)VSG 引流管堵管；術(shù)后5 個(gè)月行VPS。 5 例均無導(dǎo)管相關(guān)感染、局部皮膚損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

患兒隨訪情況詳見表2。 病例1、病例2 分別在出生后6 個(gè)月、出生后7 個(gè)月時(shí)行 VPS。 病例3、病例 4、病例 5 分別在 1 歲、1.5 歲、1.5 歲時(shí)病情得到穩(wěn)定，拔出引流管，未行 VPS。 5 例均存活，病例1患兒中度智力低下，病例2 患兒輕度智力低下，病例3、病例4、病例5 均已正常入學(xué)。

表2 5 例行VSG 引流術(shù)的腦室內(nèi)出血后腦積水患兒的臨床資料及隨訪情況Table 2 Clinical data and follow-up profiles of 5 children after VSG shunt

討 論

1893 年Von Mikulicz 首次將 VSG 引流術(shù)應(yīng)用于臨床［6］。 其適應(yīng)證不僅限于PHH，也包括其他病因的腦積水，如腦腫瘤、硬膜下積液和感染等引起的腦積水［7-8］。 VSG 引流術(shù)從早產(chǎn)兒、嬰幼兒至成人均有報(bào)道［9］。 雖然其應(yīng)用時(shí)間已經(jīng)超過100 年，部分文獻(xiàn)將其列為TNPs 的首選治療方案，但文獻(xiàn)報(bào)道VSG 引流術(shù)的應(yīng)用率遠(yuǎn)低于其他手術(shù)方法［8］。本文對(duì)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水應(yīng)用VSG 引流術(shù)治療的安全性及有效性進(jìn)行分析。 5 例均為出血后梗阻性腦積水，2 例為超低出生體重早產(chǎn)兒。 早產(chǎn)兒室管膜下生發(fā)基質(zhì)發(fā)育不成熟，生發(fā)基質(zhì)中薄壁毛細(xì)血管周圍缺乏支持組織；早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易出現(xiàn)呼吸和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致腦血流的波動(dòng)。 約20%的早產(chǎn)兒和極低出生體重的新生兒會(huì)發(fā)生IVH，其中35%的病例會(huì)發(fā)展為 PHH［4，10-12］。 未經(jīng)治療的腦室內(nèi)出血后梗阻性腦積水預(yù)后差，約50%的患兒3 年內(nèi)死亡，77%～80%在成年前死亡；而早期發(fā)現(xiàn)后采取積極治療能顯著改善患兒預(yù)后，生存率可達(dá) 89%～95%［11，13］。因此，對(duì)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血后腦積水的有效治療方式進(jìn)行深入研究具有重要的意義。

目前早產(chǎn)兒出血后腦積水何時(shí)進(jìn)行干預(yù)暫無共識(shí)，但盡早干預(yù)有益于改善遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和降低無分流存活率［4］。 在成人中，VPS 通常為腦積水的首選治療方案，但由于早產(chǎn)兒具有體重低、易感染及存在腹部并發(fā)癥等因素，早產(chǎn)兒往往無法立即進(jìn)行 VPS［14］。 早產(chǎn)兒出血后腦積水早期進(jìn)行VPS 存在較高的分流感染率。 有研究人員認(rèn)為，由于出血后腦積水臨床改善至少需要5 周，遂主張PHH 早產(chǎn)兒推遲進(jìn)行 VPS［15］。 大部分文獻(xiàn)建議新生兒體重達(dá)到2 ～2.5 kg 以上或腦脊液蛋白濃度低于 0.5 ～1 g/dL 時(shí)進(jìn)行 VPS［16］。 目前也有文獻(xiàn)認(rèn)為不應(yīng)將VPS 視為一線治療方案，因?yàn)椴⒎撬谢純憾夹枰罱KVPS 手術(shù)分流轉(zhuǎn)換［17-18］。 盡早改善腦室擴(kuò)張可降低顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度，減少神經(jīng)系統(tǒng)的損害，改善遠(yuǎn)期發(fā)育結(jié)局。 既往及現(xiàn)有臨時(shí)治療方案主要包括應(yīng)用利尿劑、連續(xù)腰椎穿刺、腦室內(nèi)纖溶、腦室儲(chǔ)液裝置 （ventricular access devices，VADs）、腦室外引流術(shù)和 VSG 引流術(shù)。 2014 版兒童腦積水循證指南指出，PHH 早產(chǎn)兒不推薦使用乙酰唑胺、速尿、腦室內(nèi)溶栓劑；不建議常規(guī)使用連續(xù)腰椎穿刺；PHH 的治療選擇包括：VADs、VSG 引流術(shù)、側(cè)腦室引流及VPS；與VADs 相比，VSG 引流術(shù)減少了每日 CSF 抽吸的需要［19］。 指南中對(duì) VSG 引流術(shù)的應(yīng)用給予了肯定。 臨床常用的連續(xù)腰椎穿刺操作方便，可清除部分血性腦脊液，降低腦脊液蛋白水平，對(duì)于出血量少的患兒簡單有效，短期應(yīng)用可緩解癥狀；但每次穿刺量有限，且無法長期連續(xù)進(jìn)行。 若病情較重、腦積水持續(xù)無緩解，需尋找其他過渡方案。 本研究中所有患兒發(fā)生腦積水時(shí)均體重偏低，且伴有其他系統(tǒng)不同類型的嚴(yán)重疾病，5 例PHH 均發(fā)生于機(jī)械通氣治療過程中，且腦脊液蛋白水平均明顯升高，無法直接行VPS 手術(shù)，故采用了臨時(shí)過渡方案。

本研究中所有VSG 手術(shù)均在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房床旁進(jìn)行，避免了進(jìn)出手術(shù)室來回搬動(dòng)患兒。Karas 等［20］對(duì)行 VSG 分流術(shù)的患兒資料進(jìn)行回顧性分析，將手術(shù)地點(diǎn)為手術(shù)室和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的患兒進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組圍手術(shù)期或術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)沒有差異，感染風(fēng)險(xiǎn)亦接近；且該研究發(fā)現(xiàn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房組患兒VSG 引流術(shù)后帽狀腱膜下囊平均應(yīng)用時(shí)間（73 d）長于手術(shù)室組應(yīng)用時(shí)間（43 d）。 本組患兒手術(shù)過程中生命體征均相對(duì)平穩(wěn)，過程順利，均未發(fā)生后續(xù)置管相關(guān)感染，充分證明該操作在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房床旁進(jìn)行安全可靠。 VSG 手術(shù)分流管一端位于側(cè)腦室，一端位于帽狀腱膜下，位于帽狀腱膜下的一端將引流出的腦脊液通過帽狀腱膜下間隙吸收，該間隙具有彈性和較好的吸收能力，且走行血管較少。 該術(shù)式具有顯著優(yōu)勢： ①操作簡單，創(chuàng)傷小，建立了持續(xù)性減壓，抑制了腦積水時(shí)出現(xiàn)的顱內(nèi)壓間歇峰值； ②基本不會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)丟失； ③相對(duì)于連續(xù)腰椎穿刺、側(cè)腦室引流或VADs，該術(shù)式采用了相對(duì)更為自然的腦脊液吸收機(jī)制； ④VSG 引流術(shù)通過帽狀腱膜下囊袋進(jìn)行腦脊液再吸收，基本無需額外對(duì)帽狀腱膜下囊袋穿刺抽液，可較長時(shí)間使用，文獻(xiàn)報(bào)道最長應(yīng)用時(shí)間為 2.5 年［1，3，7］。 本研究中 5 例患兒手術(shù)后均不需要額外穿刺抽液，其中病例4 及病例5為雙胎，兩例患兒術(shù)后通過帽狀腱膜下囊袋引流時(shí)間最長，為18 個(gè)月。 早產(chǎn)兒皮膚脆弱，VSG 引流術(shù)避免了反復(fù)穿刺引起的皮膚及皮下組織損傷，無需額外為患兒補(bǔ)充含鈉電解質(zhì)，降低了家庭護(hù)理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

VSG 引流術(shù)常見并發(fā)癥包括：梗阻、頭皮感染、頭皮組織破壞、腦脊液漏、顱型異常、囊袋閉合等；相對(duì)罕見的并發(fā)癥包括術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)出血、繼發(fā)性腦膨出［21-23］。 因?yàn)?VSG 是一個(gè)封閉的系統(tǒng)，從理論上講，降低感染風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，堵管的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)升高。 既往回顧性研究報(bào)道中，感染仍是最常見的并發(fā)癥，其中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常見［8］。

本組5 例6 次VSG 手術(shù)均未發(fā)生相關(guān)感染。病例2 在第2 次VSG 引流術(shù)后發(fā)生堵管，其余患兒均未發(fā)生堵管情況。 由于早產(chǎn)兒頭皮薄，無法進(jìn)行多層縫合，本組5 例均用一層線縫合，無一例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏。 VSG 術(shù)后的另一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥是囊袋塌陷閉合，文獻(xiàn)報(bào)道如早期發(fā)現(xiàn)囊袋塌陷，可從外部沿著皮下平面移動(dòng)導(dǎo)管，重新打開塌陷的囊袋，但該調(diào)整方案需早期進(jìn)行［7］。

本研究中，病例2 行第2 次VSG 手術(shù)后出現(xiàn)了堵管并發(fā)癥，改為Omaya 囊植入治療。 Omaya 囊是常用的VADs 裝置，在臨床不僅應(yīng)用于PHH，對(duì)于腦腫瘤合并腦積水的部分患兒也可于術(shù)前或術(shù)中埋置 Omaya 囊。 在 PHH 治療中，VSG 和 VADs 反復(fù)穿刺放液是最常用的TNPs。 研究發(fā)現(xiàn)，二者在感染、梗阻、有效率及死亡率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但 VSG 分流術(shù)更方便，且減少了反復(fù)穿刺［1，2，24-28］。Kariyattil 等［27］發(fā)現(xiàn) VSG 引流術(shù)是一種簡單的、易于護(hù)理的TNPs 方法，且更節(jié)省醫(yī)療成本，尤其適用于醫(yī)療資源不足的地區(qū)。

Wellons 等［25］通過多 中 心 研 究發(fā) 現(xiàn)， 應(yīng) 用VADs 與VSG 引流術(shù)的患兒永久分流率存在顯著差異，究其原因，腦室內(nèi)出血患兒腦脊液中血液可阻塞蛛網(wǎng)膜下腔，降低蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收能力，VSG 引流術(shù)通過帽狀腱膜下間隙存在的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力啟動(dòng)腦脊液吸收途徑，降低腦室壓力，減少腦脊液內(nèi)出血碎片，可減輕對(duì)蛛網(wǎng)膜顆粒細(xì)胞的損傷，降低了永久分流率［25，28］。 2020 年一項(xiàng)基于 215例VSG 引流術(shù)患兒的回顧性研究表明，VSG 可延遲VPS 手術(shù)的時(shí)間，甚至可避免永久分流手術(shù)［29］。

本研究結(jié)果表明，VSG 引流術(shù)是治療PHH 的一種有效的臨時(shí)手術(shù)方法，可持續(xù)引流腦脊液，大多數(shù)相關(guān)并發(fā)癥具有可逆性。 隨著VSG 引流術(shù)的使用，對(duì)永久性VPS 的需求有下降的趨勢。 但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，以盡早建立PHH 的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為曹廣娜、常艷美，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為曹廣娜、常艷美、童笑梅，數(shù)據(jù)收集與分析為曹廣娜、張揚(yáng)、常艷美，論文結(jié)果撰寫為曹廣娜、張揚(yáng)、常艷美，論文討論分析為曹廣娜、張揚(yáng)、常艷美、童笑梅