徐長琪 曾騏 張娜 陳誠豪 于潔 嚴冬 劉鼎義 張謙 張旭

首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院胸外科，兒科重大疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童醫(yī)學中心，北京 100045

畸胎瘤（teratoma）是兒童最常見的生殖細胞腫瘤，由原始生殖細胞或多能胚胎干細胞衍生而來，多位于軀體中線或中線旁區(qū)，以骶尾部最多見，其次為性腺（卵巢、睪丸）、腹膜后、縱隔、顱內(nèi)和椎管等［1］。 按組織病理學分類可將畸胎瘤分為成熟畸胎瘤（mature teratoma）、未成熟畸胎瘤（immature teratoma）。 縱隔畸胎瘤（mediastinal teratoma）臨床相對少見，占原發(fā)性縱隔腫瘤的15.0%～21.5%，多為良性腫瘤，但兒童縱隔畸胎瘤臨床表現(xiàn)多樣、解剖關系復雜，麻醉和手術的風險均較大［2］。 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院自2012 年1 月至2021 年12 月共收治縱隔畸胎瘤患兒156 例，均經(jīng)手術及病理檢查確診，現(xiàn)將其臨床特征、外科診治情況總結如下。

材料與方法

一、一般資料

156 例中，男 74 例，女 82 例；年齡 17 天至 16 歲7 個月，平均年齡6 歲3 個月。 臨床表現(xiàn)：咳嗽發(fā)熱79 例，胸痛 45 例，胸悶氣促 40 例，無癥狀 10 例，產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)6 例，下肢無力或癱瘓4 例，咯血2 例，胸壁畸形2 例，咳出異物1 例，心臟雜音1 例，腹痛1例（表1）。 所有患兒術前均行甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）檢測以及縱隔超聲、胸部CT 或MRI 檢查。 腫瘤位于前縱隔129 例（左側61例，右側67 例，居中1 例），后縱隔22 例（合并椎管內(nèi)畸胎瘤10 例），中縱隔（心包）2 例，肺 2 例，食管1 例；詳見表2。 6 例產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)患兒中，2 例為孕24 周發(fā)現(xiàn)胸腔占位；2 例為孕32 周發(fā)現(xiàn)占位；1 例為孕38 周發(fā)現(xiàn)胸腔異?；芈?；1 例為孕40 周發(fā)現(xiàn)胸腔異常占位。 本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會審核同意。

表1 156 例縱隔畸胎瘤患兒臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations and distributions of children with mediastinal teratoma

表2 156 例縱隔畸胎瘤解剖位置分布情況Table 2 Anatomic distributions in children with mediastinal teratoma

二、影像學表現(xiàn)

156 例患兒影像學檢查結果提示，實性占位2例，囊性占位1 例，囊實性占位153 例。 其中囊性畸胎瘤表現(xiàn)為囊狀液性密度影，邊界清晰，病理結果提示為單胚層畸胎瘤。 實性、囊實性腫瘤影像學表現(xiàn)多為混雜密度團塊影，解剖層次混亂。 瘤體內(nèi)可見脂肪密度影、鈣化或骨骼影，部分病例伴有“脂液平”“多囊”或“囊中囊”特征［3-4］。 未成熟畸胎瘤影像學表現(xiàn)復雜，邊界欠規(guī)則，可無完整包膜，與周圍組織界限不清，甚至呈浸潤性生長［5］。 本組合并鈣化或骨骼密度109 例，合并脂肪密度96 例，多囊89例，單囊 5 例。 詳見圖 1 至圖 3。

圖1 縱隔畸胎瘤影像學表現(xiàn)（病例1） A：左前上縱隔內(nèi)見不規(guī)則高低混雜信號影，病灶邊界欠清楚，范圍約7.3 cm×8.6 cm×8.0 cm； B：占位內(nèi)見結節(jié)狀短T1 長T2 信號影，DWI 為部分高信號，T1 高信號壓脂像上信號減低Fig.1 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 1）

圖2 縱隔畸胎瘤影像學表現(xiàn)（病例2） A：胸部CT 平掃顯示：左前上縱隔巨大囊實性占位，邊界尚清，范圍約8.1 cm×7.6 cm×9.2 cm，實性區(qū)以脂肪組織為主，病灶邊緣可見斑片狀鈣化，病灶與胸腺關系密切； B：胸部增強CT 掃描顯示：縱隔占位內(nèi)分隔可見輕度強化，左上肺受壓，氣管及左主支氣管受壓右移，管徑變細（50%），相鄰縱隔大血管受壓，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結Fig.2 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 2）

圖3 縱隔畸胎瘤影像學表現(xiàn)（病例3） A：胸部增強CT 顯示：左后縱隔脊柱旁囊實性腫物，邊界欠清，范圍約 3.9 cm × 4.0 cm × 5.3 cm，CT 值 18～22 HU，其內(nèi)可見多發(fā)斑點狀及弧形條狀鈣化，增強后病變輕度不均勻強化； B：胸部增強CT 矢狀位顯示：腫瘤致相鄰胸主動脈、左下肺靜脈受壓變扁前移，部分病變經(jīng)左側第7 ～8 椎間孔略向椎管內(nèi)突出，左側第7 ～8 后肋受壓變扁，周圍肺野受壓含氣不良Fig.3 Preoperative radiological images of mediastinal teratoma （Case 3）

本組部分患兒由于影像學表現(xiàn)不典型，合并腫瘤破裂、出血、膿胸等，早期診斷有一定困難，16例前期被誤診誤治（16/156，10.3%），其中誤診為呼吸道感染、肺炎8 例；誤診為膿胸3 例；誤診為結核感染1 例；誤診為雞胸1 例；誤診為肺囊性病1 例；誤診為支氣管囊腫1 例；誤診為神經(jīng)肌肉病1 例。

三、手術方法

156 例均在氣管插管全身麻醉下行腫瘤切除術，其中機器人手術3 例，胸腔鏡手術65 例，胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸手術16 例（其中胸腔鏡輔助小切口手術9例），開胸手術72 例。 154 例患兒完整切除腫瘤，其中2 例因合并膿胸，胸腔粘連嚴重，暴露困難，而行清創(chuàng)后二期手術切除；1 例為椎管合并雙側后縱隔腫瘤，先行椎管內(nèi)腫瘤切除術（病理結果為未成熟畸胎瘤），二期行雙側后縱隔腫瘤切除術（病理結果為成熟畸胎瘤）。 同期行心包部分切除8 例，其中6例為腫瘤浸潤心包，2 例為心包內(nèi)腫瘤；行肺切除46例，其中肺葉切除7 例，肺楔形切除36 例，多肺葉受累切除3 例。 術中所見：腫瘤侵犯大血管16 例（包括上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈、主動脈、鎖骨下動靜脈）；腫瘤破裂出血21 例，膿胸7 例，腫瘤浸潤心包8 例、肺組織46 例。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 21.0 進行數(shù)據(jù)整理與分析。 對于手術時間、出血量、住院時間等計量資料采用表示，隨訪時間采用中位數(shù)表示。

結 果

156 例患兒手術時間（106.8 ±13.1）min （40 ～285 min），出血（36.7 ±8.2）mL （2 ～1 400 mL）。 術后病理檢查均證實為畸胎瘤，其中142 例為成熟畸胎瘤，14 例為未成熟畸胎瘤（Ⅰ級7 例，Ⅱ級5 例，Ⅲ級2 例）。 無一例手術死亡。 住院時間（8. 3 ±0.9）d （5 ～34 d）。 均痊愈出院。

本組患兒瘤體平均直徑8. 7 cm，最小體積為4.4 cm ×4.0 cm × 3.5 cm，最大體積為 29.0 cm ×19.0 cm×18.0 cm；腫瘤致氣管受壓76 例，肺不張71 例，胸腔積液49 例，心包積液9 例。

出院后中位隨訪時間60 個月（1 ～121 個月）。7 例未成熟畸胎瘤（Ⅱ級5 例；Ⅲ級2 例）患兒術后經(jīng)4 ～6 個療程 CPEB（環(huán)磷酰胺＋順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）或PEB（順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）方案化療，定期復查血甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、縱隔超聲、CT 或 MRI，未見腫瘤復發(fā)。 1 例13 歲女性左前縱隔囊實性成熟型畸胎瘤患兒于術后3 周因胸痛再次就診，復查CT 及超聲心動圖見大量心包積液，行心包引流后痊愈出院，定期復查未見復發(fā)。 1 例13 歲10 個月因右前縱隔成熟型畸胎瘤于外院手術女童，于術后7 個月因間斷胸悶漸加重4 年，伴胸痛、咳黃色塊狀物5 個月于本院就診，胸腔鏡探查見前上縱隔3 cm ×2 cm 腫瘤，且與右中葉粘連，部分中葉呈囊性改變，切除腫瘤及受浸潤肺中葉，術后定期復查未見復發(fā)。

術后并發(fā)乳糜胸2 例，經(jīng)靜脈營養(yǎng)、無脂飲食等保守治療后好轉(zhuǎn)；膈膨升6 例，均無臨床癥狀，未予特殊處理，術后3 ～6 個月復查胸部 X 線或 CT，4 例恢復正常，2 例繼續(xù)隨訪中。

討 論

畸胎瘤是兒童最常見的生殖細胞腫瘤，好發(fā)于中線區(qū)域，如骶尾部、腹膜后、卵巢和睪丸等，少見部位有縱隔、頸部、胃腸道、顱內(nèi)和椎管等。 按組織病理學分類可將兒童畸胎瘤分為： ①成熟畸胎瘤，即瘤體為分化良好成熟的組織構成，多有三胚層來源； ②未成熟畸胎瘤，即含有不同比例的未成熟胚胎組織，如原始神經(jīng)組織等，具有一定侵襲性。 與成人不同的是，兒童未成熟型畸胎瘤完整切除則預后良好。 有學者推薦 WHOⅡ級、Ⅲ級未成熟畸胎瘤按照惡性生殖細胞腫瘤方案化療，以降低復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險［6］。

一、臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)

縱隔畸胎瘤男女發(fā)病率無明顯差異，多為良性腫瘤。 有學者認為全能干細胞可以產(chǎn)生單克隆腫瘤如未成熟畸胎瘤，但成熟畸胎瘤可能是多克隆、更像是錯構瘤而非腫瘤，因此畸胎瘤是不完全孿生的一種形式［7］。 另有研究提示，縱隔畸胎瘤為胚胎期胸腺原基（第3 對鰓弓）發(fā)育時，部分多能干細胞游離隨縱隔下降演變而成，多數(shù)位于前縱隔，少數(shù)位于心包及后縱隔、椎管內(nèi)，需要與支氣管囊腫、神經(jīng)母細胞瘤相鑒別［8］。

縱隔畸胎瘤早期瘤體較小，可無任何癥狀，隨著體積增大可出現(xiàn)壓迫癥狀、繼發(fā)感染、破裂出血，或侵入周圍組織而產(chǎn)生相應臨床表現(xiàn)，如胸痛、喘憋、呼吸困難等，有文獻報道巨大縱隔畸胎瘤導致上腔靜脈綜合征病例［9］。 少數(shù)患兒咳出皮脂樣物或毛發(fā)，具有一定臨床診斷價值。 新生兒及嬰幼兒胸壁及心肺發(fā)育尚不完善，增大的腫瘤可導致氣管、支氣管受壓，縱隔移位，繼發(fā)肺不張、肺炎等，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，大齡兒童可自訴胸痛、肩背痛、腹痛等癥狀，但臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷極為困難，需注意鑒別［10-11］。 本組患兒瘤體平均直徑8.7 cm，腫瘤致氣管受壓76 例，肺不張71 例，胸腔積液49 例，心包積液9 例；因呼吸衰竭而行氣管插管13 例，均予急診腫瘤切除術。 值得注意的是，本組產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的6 例均于早期接受手術治療，預后良好。

多胚層來源畸胎瘤內(nèi)可含胰腺、胃腺等消化道組織，繼而分泌消化酶作用于瘤體及包膜，導致腫瘤壞死、出血，甚至破裂或與鄰近組織器官形成粘連和侵蝕［12］。 最常受累肺、心包、胸壁、膈肌、血管等，患兒可出現(xiàn)反復發(fā)作的肺炎、肺不張，表現(xiàn)為膿胸、胸腔積液、心包積液等，大大增加了手術難度及中轉(zhuǎn)開胸的概率。 本組術中探查見腫瘤破裂出血21 例，分期行膿胸手術2 例，同期行胸膜剝脫術5例，浸潤心包并行部分心包切除術8 例，侵犯大血管16 例，浸潤肺組織并切除46 例。

縱隔超聲、CT 或MRI 等影像學評估可清晰顯示腫物大小、解剖位置、包膜是否完整及腫物成分等細節(jié)。 胸部CT 或MRI 可顯示腫物不同密度組成部分，如脂肪、囊變、鈣化、骨骼、牙齒等畸胎瘤特征性影像學表現(xiàn)［13］。 畸胎瘤影像學上多表現(xiàn)為囊實性混合型占位，其內(nèi)同時包含脂肪、液體、脂液平、多囊變或單囊變、囊中囊、鈣化。 本組影像學表現(xiàn)為實性占位2 例，囊性占位1 例，囊實性占位153 例（98.1%，153/156）。 另外，部分位于后縱隔的畸胎瘤需與神經(jīng)母細胞瘤相鑒別，畸胎瘤多為巨大不規(guī)則或珊瑚狀鈣化，而神經(jīng)母細胞瘤多為散在點狀或泥沙樣鈣化，

二、治療

手術切除是縱隔畸胎瘤安全有效的治療方案。成熟畸胎瘤單純行手術完整切除后預后良好，兒童未成熟畸胎瘤的生物學行為與成熟畸胎瘤相似，多數(shù)學者主張未成熟畸胎瘤經(jīng)手術完整切除后，不需要其他輔助治療［14］。 有學者認為，未成熟畸胎瘤（WHOⅡ級、Ⅲ級）有惡性生物學行為，須按照惡性生殖細胞腫瘤處理，手術切除腫瘤后予輔助化療［15］。 手術完整切除腫瘤是改善預后、減少復發(fā)的關鍵，因此對于明確合并感染、胸腔積液、甚至膿胸的病例，建議內(nèi)科抗炎保守治療2 周以上、待感染控制后再行手術；針對腫瘤浸潤心包、肺、膈肌等組織，建議行部分心包切除、肺切除、膈肌切除重建，爭取完整切除。 另外，手術方式及切口的選擇至關重要，術前應精確評估腫瘤大小、位置、毗鄰組織及范圍，選擇不同的手術方式和切口。 對于腫物巨大、占位效應明顯或合并既往感染、粘連、出血等危險因素者，選擇側開胸手術可建立較好的手術視野；對于腫瘤局限、無明顯感染、粘連等，可嘗試胸腔鏡、機器人手術；對于前縱隔腫瘤包裹心臟、血管或跨越中線者，前正中切口可較好暴露解剖結構，避免大血管損傷及出血。 對于縱隔合并椎管內(nèi)腫瘤，必要時可聯(lián)合神經(jīng)外科同期切除［16］。 對于前上縱隔心臟大血管、膈神經(jīng)、食管、氣管、胸導管等重要結構交錯者，術中需注意充分暴露、小心分離，避免損傷血管、膈神經(jīng)、胸導管等微細結構。 本組6 例術后出現(xiàn)膈膨升，均為胸腔腫瘤巨大，侵及膈神經(jīng)及心包，合并粘連等暴露困難，導致術中剝離牽拉膈神經(jīng)致膈肌抬高，均無癥狀、未予特殊處理，術后定期復查部分恢復正常。 本組2 例術后胸腔引流提示大量乳糜胸，經(jīng)保守治療、靜脈營養(yǎng)、無脂飲食等好轉(zhuǎn)。 因此針對位于左上縱隔及右后下縱膈的腫瘤，術中頸根部靜脈角、脊柱旁等危險區(qū)域的分離需保護胸導管，如發(fā)現(xiàn)可疑淋巴漏征象可縫扎胸導管或Hemolock 夾閉漏口。

三、隨訪

術后需定期監(jiān)測AFP、CT 或縱隔超聲。 AFP 是術后復查的重要腫瘤標志物，臨床AFP 升高多見于內(nèi)胚竇瘤、混合性生殖細胞瘤腫瘤等，亦可見于部分不成熟畸胎瘤［17-18］。 術后 AFP 明顯下降，多提示預后良好，持續(xù)不降或下降后反彈，需警惕術后復發(fā)、腫瘤殘留以及其他轉(zhuǎn)移病灶［19］。 本組未成熟畸胎瘤Ⅰ級7 例、Ⅱ級5 例、Ⅲ級2 例，術前 AFP 明顯升高（9.48 ～19 174 ng/mL），術后經(jīng) 4 ～6 個療程CPEB（環(huán)磷酰胺＋順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）或PEB（順鉑＋依托泊苷＋博來霉素）方案化療，術后1 周AFP 明顯下降，術后3 個月完全恢復正常，定期復查血AFP、縱隔超聲、CT 或MRI，未見腫瘤復發(fā)。

綜上所述，兒童縱隔畸胎瘤臨床特征不典型，影像學特征復雜多樣，早期診斷需結合臨床表現(xiàn)及AFP、超聲、CT、MRI 等輔助檢查。 成熟畸胎瘤完整切除預后良好；不成熟畸胎瘤需結合術前AFP、手術切除情況、病理分級結果，必要時于輔助性放化療。如考慮惡性則可能需要術前穿刺活檢，以明確病變性質(zhì)［20］。 總之，手術是兒童縱隔畸胎瘤安全有效的治療方案，早期診斷并根據(jù)腫瘤臨床特征，選擇合理的手術時機和治療方式是獲得良好預后的關鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為徐長琪、張旭，論文調(diào)查設計為徐長琪、曾騏、陳誠豪，數(shù)據(jù)收集與分析為徐長琪、嚴冬、劉鼎義、張謙，論文結果撰寫為徐長琪、于潔，論文討論分析為徐長琪、曾騏、張娜、陳誠豪