張 可 陳旭兵 張玉輝 柳兆剛

安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院口腔科，安徽阜陽(yáng) 236000

種植修復(fù)是目前牙列缺損患者首選的修復(fù)方式。衡量種植體成功的標(biāo)準(zhǔn)之一為種植體邊緣骨吸收[1]，而影響種植體頸部邊緣骨吸收的因素很多[2-3]。近年來(lái)擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度與邊緣骨吸收的關(guān)系被學(xué)者所關(guān)注，種植體周?chē)腔l寬度對(duì)種植體骨吸收有影響[4-5]。牙槽嵴頂牙齦厚度對(duì)種植體周?chē)墓俏找灿杏绊慬6-8]，同時(shí)擬種植區(qū)牙齦參與后期種植體生物學(xué)寬度的形成[9]，由此可見(jiàn)如何精確無(wú)創(chuàng)地測(cè)量擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度對(duì)種植效果有重要意義。本研究探究數(shù)字化技術(shù)評(píng)估牙列缺損患者擬種植區(qū)牙齦厚度的可靠性，旨在為臨床醫(yī)師選擇一種更精確無(wú)創(chuàng)的牙齦厚度的測(cè)量方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年6 月于安徽省阜陽(yáng)市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）口腔科行數(shù)字化牙支持式導(dǎo)板種植患者47例，其中男21例，女26例；年齡20～70 歲，平均（44.21±14.04）歲；前牙區(qū)23 個(gè)牙位，后牙區(qū)24 個(gè)牙位；上頜26 個(gè)牙位，下頜21 個(gè)牙位。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身基本狀況良好；②牙周組織健康（全口牙列探診深度≤3 mm，齦溝出血指數(shù)≤2），種植區(qū)有足夠?qū)挾龋ù筋a、舌腭）的健康骨質(zhì)[10-11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔衛(wèi)生條件差或有不良習(xí)慣；②未控制的牙周病或侵襲性牙周炎；③近3 個(gè)月使用過(guò)可能使牙齦增生的藥物；④全身系統(tǒng)疾病，難以進(jìn)行種植治療。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 測(cè)量方法

1.2.1 數(shù)字化測(cè)量方法 ①錐形線(xiàn)束CT（cone beam CT，CBCT）影像的獲?。夯颊呷∽匀徽玖⑽?，平視前方。CBCT 機(jī)（合肥美亞技術(shù)有限公司，中國(guó)）設(shè)置參數(shù)如下：90 kV，10 mA，掃描時(shí)間20 s，掃描視野12 cm×8 cm，由同一醫(yī)師在相同設(shè)備及條件下進(jìn)行拍攝，拍攝完成后輸出Dicom 格式數(shù)據(jù)。②3shape 口內(nèi)掃描：清潔干燥患者的牙面及周?chē)浗M織，由同一醫(yī)師使用同一3shape 掃描儀（Copenhagen，Denmark）掃描完整的上下頜牙列及唇腭側(cè)的牙齦軟組織，掃描完成后將數(shù)據(jù)以STL 格式保存至3shape Implant Studio 導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中，見(jiàn)圖1A。③影像數(shù)據(jù)和掃描數(shù)據(jù)匹配：將Dicom格式CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入3shape Implant Studio 導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件中，選取影像和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)中的3 處典型解剖（如中央窩、牙尖、齦緣等）標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行3 點(diǎn)對(duì)齊，完成數(shù)據(jù)的擬合，見(jiàn)圖1B。隨后在擬種植區(qū)進(jìn)行種植體的設(shè)計(jì)，最后完成數(shù)字化牙支持式導(dǎo)板的設(shè)計(jì)及打印，見(jiàn)圖1C。④數(shù)字化技術(shù)測(cè)量擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度：完成導(dǎo)板的設(shè)計(jì)后，測(cè)量方法見(jiàn)圖1D。于矢狀面位置測(cè)量擬種植方向上牙槽嵴頂至牙齦表面（黃色輪廓線(xiàn)代表牙齦表面）的距離代表牙齦厚度。此數(shù)據(jù)由兩名測(cè)量者分別各測(cè)量一次，取結(jié)果平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.2.2 改良牙齦穿刺法測(cè)量 術(shù)中佩戴并固定牙支持式手術(shù)導(dǎo)板，將帶有樹(shù)脂環(huán)的改良牙周探針嵌合于導(dǎo)板導(dǎo)環(huán)按種植體植入方向及角度刺入擬種植區(qū)牙齦并直達(dá)骨面，樹(shù)脂環(huán)沿牙周探針移至牙齦軟組織表面作為標(biāo)記。采用高精度游標(biāo)卡尺測(cè)量進(jìn)入軟組織的牙周探針長(zhǎng)度，記錄數(shù)值，保留兩位小數(shù)。隨后進(jìn)行常規(guī)化數(shù)字導(dǎo)板種植手術(shù)。見(jiàn)圖2。

圖1 數(shù)字化技術(shù)測(cè)量擬種植區(qū)牙齦厚度示意圖

圖2 牙周探針測(cè)量擬種植區(qū)牙齦厚度及種植手術(shù)示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 及GraphPad Prism 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Bland-Altman 分析對(duì)兩種方法進(jìn)行一致性分析。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)價(jià)不同測(cè)量者數(shù)字化技術(shù)測(cè)量牙齦厚度的可信度，ICC 介于0～1 之間，0 表示不可信，1 表示完全可信，0＜ICC＜0.40 表示可信度較差，0.40≤ICC≤0.75表示可信度一般，0.75＜ICC＜1.00 表示可信度良好。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法測(cè)量各擬種植區(qū)牙齦厚度比較

兩種方法測(cè)量各擬種植區(qū)牙齦厚度的結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩種方法測(cè)量各擬種植區(qū)牙齦厚度比較（mm，）

表1 兩種方法測(cè)量各擬種植區(qū)牙齦厚度比較（mm，）

2.2 兩種方法測(cè)量結(jié)果的一致性分析

Bland-Altman 分析顯示兩種方法測(cè)量結(jié)果的一致性較好，均未出現(xiàn)一致性區(qū)間外的測(cè)值。見(jiàn)圖3。

圖3 兩種方法測(cè)量結(jié)果的一致性分析

2.3 不同測(cè)量者數(shù)字化技術(shù)測(cè)量牙齦厚度的可信度

兩名測(cè)量者采用數(shù)字化技術(shù)測(cè)量總體牙齦厚度的結(jié)果分別為（3.06±0.67）、（3.10±0.70）mm，ICC 及其95%CI 為0.932（0.882～0.962）。

3 討論

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，種植體周?chē)浗M織對(duì)其遠(yuǎn)期成功率和后期美學(xué)的影響越來(lái)越明顯。有研究顯示，擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度影響種植體生物學(xué)寬度的形成，牙齦厚度較薄（＜2 mm）時(shí)，種植體會(huì)通過(guò)周?chē)俏崭慕▉?lái)維持種植體生物學(xué)寬度[12-13]。種植體周?chē)纳飳W(xué)寬度尺寸略有差異，而3～4 mm 的距離被普遍接受[14]。有研究也表明了術(shù)前牙齦厚度對(duì)種植體生物學(xué)寬度有重大影響[15-16]。這也提示在進(jìn)行種植時(shí)應(yīng)考慮種植體的直徑及種植深度，同時(shí)還要考慮缺牙區(qū)牙齦厚度對(duì)生物學(xué)寬度及邊緣骨吸收的影響，美學(xué)要求高的區(qū)域則更應(yīng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有研究建議在缺牙區(qū)牙齦厚度較薄的患者可能需在牙槽嵴頂進(jìn)行軟組織移植[17-18]。

本研究通過(guò)術(shù)前測(cè)量擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度指導(dǎo)種植手術(shù)，術(shù)前制訂植入深度可確認(rèn)種植體上方有足夠的空間形成生物學(xué)寬度。擬種植區(qū)牙槽嵴頂?shù)难例l厚度同樣可指導(dǎo)術(shù)前基臺(tái)的選擇，合適的愈合基臺(tái)及修復(fù)基臺(tái)是種植體袖口成型的關(guān)鍵要素，對(duì)種植二期及最終修復(fù)的美學(xué)有很大影響。Vervaeke等[8]的研究也證實(shí)基臺(tái)越合適，后期邊緣骨吸收越少。臨床醫(yī)師可術(shù)前經(jīng)過(guò)牙齦厚度測(cè)量在術(shù)前制訂個(gè)性化基臺(tái)。因此，臨床上尋找一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)測(cè)量擬種植區(qū)牙齦厚度的方法是非常重要的。

傳統(tǒng)牙齦穿刺測(cè)量法是用25# 根管K 銼測(cè)量牙齦軟組織厚度的測(cè)量方法，其獲得的數(shù)據(jù)較為準(zhǔn)確[19]，但測(cè)量角度及位置與種植體植入角度及位置存在偏差，難以準(zhǔn)確地表達(dá)擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度，且其主觀(guān)性強(qiáng)，而改良牙齦穿刺測(cè)量法通過(guò)樹(shù)脂環(huán)包裹牙周探針使其密切嵌合于種植導(dǎo)環(huán)內(nèi)，能夠準(zhǔn)確地表達(dá)種植體植入的方向及位置，測(cè)量的牙齦厚度數(shù)值具有較強(qiáng)的可重復(fù)性。CBCT 在口腔硬組織測(cè)量和分析中應(yīng)用較為普遍[20-24]，但其對(duì)軟組織檢測(cè)方面卻存在著顯影差或結(jié)構(gòu)分辨率欠佳的缺點(diǎn)[25]。3shape 掃描儀在口腔軟組織重建中具有精確度高及掃描速度快等優(yōu)勢(shì)[26-27]，但難以檢測(cè)到頜骨組織。而CBCT 結(jié)合3shape 口內(nèi)掃描則取長(zhǎng)補(bǔ)短，能精確地反映軟硬組織的關(guān)系[28-29]。本研究采用CBCT 結(jié)合3shape 口內(nèi)掃描等數(shù)字化技術(shù)測(cè)量牙列缺損患者擬種植區(qū)牙槽嵴頂牙齦厚度，與改良牙齦穿刺法測(cè)量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩者數(shù)據(jù)進(jìn)行Bland-Altman一致性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化技術(shù)和改良牙齦穿刺法具有較高一致性，同時(shí)對(duì)不同測(cè)量者重復(fù)進(jìn)行數(shù)字化測(cè)量數(shù)據(jù)檢驗(yàn)顯示，數(shù)字化測(cè)量方法具有良好的可信度，提示其可作為測(cè)量牙列缺損患者擬種植區(qū)牙齦厚度的可靠方法。但本研究樣本量較少，今后將通過(guò)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并進(jìn)一步研究不同牙槽嵴頂牙齦厚度對(duì)邊緣骨吸收的影響。

數(shù)字化技術(shù)測(cè)量擬種植區(qū)牙齦厚度是一種準(zhǔn)確、可靠、適用于臨床的方法，為臨床醫(yī)師術(shù)前無(wú)創(chuàng)評(píng)估牙列缺損患者擬種植區(qū)牙齦厚度提供了一定的理論依據(jù)，為后期指導(dǎo)種植體植入及修復(fù)提供相關(guān)的軟組織信息，可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的生物和美學(xué)穩(wěn)定性。