李振剛 王亞婷 祁進芳 董正惠

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學中心，新疆烏魯木齊 830092；2.新疆醫(yī)科大學高等職業(yè)技術(shù)學院，新疆庫爾勒 841000；3.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆烏魯木齊 830092；4.新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院護理部，新疆烏魯木齊 830092

壓力性損傷是發(fā)生于皮膚或皮下組織的局限性損傷[1]。重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率為8%～56%[2-4]，而體外循環(huán)術(shù)后的ICU患者壓力性損傷發(fā)生率顯著高于其他ICU 患者[5]。使用壓力性損傷預測工具如Braden 量表、COMHON 量表及Cubbin &Jackson 量表可減少壓力性損傷的發(fā)生[6-7]。但目前尚無針對體外循環(huán)術(shù)后患者特點的壓力性損傷預測工具。本研究旨在通過比較Braden 量表、COMHON 量表及Cubbin &Jackson 量表對烏魯木齊市某三級甲等醫(yī)院ICU 低溫體外循環(huán)術(shù)后患者壓力性損傷預測效果，挑選ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者的壓力性損傷的最佳預測工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會指南（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）為壓力性損傷診斷金標準。采用隨機數(shù)字表法選取2017年9 月至2019 年2 月烏魯木齊市某三級甲等綜合醫(yī)院在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)后入住ICU 的252例患者為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1 樣本量 文獻報道Braden 量表、COMHON 量表、Cubbin &Jackson 量表的靈敏度分別為87.0%、37.5%、95.0%。利用PASS 11 軟件，設(shè)置容許誤差α=0.05，置信度為0.95，計算研究所需樣本量為190例。

1.1.2 納入標準 ①診斷為心臟疾病并在全身麻醉、體外循環(huán)下行心臟外科直視手術(shù)；②預期停留ICU 時間＞24 h；③年齡≥18 歲。

1.1.3 排除標準 ①缺少基本信息；②轉(zhuǎn)入ICU 時已存在壓力性損傷；③存在皮膚疾患影響壓力性損傷的判別；④生命體征不穩(wěn)定，無法翻身進行皮膚檢查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 壓力性損傷的診斷 在研究開始前組成由8 名高年資、具有傷口造口護理資質(zhì)的護士組成的研究小組，負責對患者進行皮膚檢查?；颊咴谶M入ICU 后將立即進行皮膚檢查以排除手術(shù)期間發(fā)生的壓瘡，后在每天早晨10 點進行皮膚檢查，直至患者出現(xiàn)壓瘡或ICU 住院時間到達7 d。壓力性損傷的診斷標準依據(jù)嚴重程度分為1～4 期壓力性損傷、不可分期及深部組織受損。

1.2.2 研究工具 ①Braden 量表：包含感覺、潮濕、營養(yǎng)、活動、移動及摩擦力和剪切力6 個維度，每個維度最低分為1 分，最高分為4 分，總分為24 分?？偡衷降停l(fā)生壓力性損傷的風險就越高。文獻報道Braden量表組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）為0.894[8]，敏感度為89%，特異度為28%[9]。②COMHON量表：由意識水平、移動度、血流動力學、氧氣需求和營養(yǎng)5 個維度組成，每個維度最低為1 分，最高為4 分，總分為20 分?？偡衷礁撸瑒t發(fā)生壓力性損傷的風險越高。文獻報道其ICC 為0.90[10]，敏感度為37.50%，特異度為83.98%[11]。③Cubbin &Jackson 量表：由年齡、體重、一般皮膚情況、意識狀況、活動、強心藥、自主呼吸、營養(yǎng)、大小便失禁、個人衛(wèi)生10 個維度組成，每個維度最低1 分，最高4 分，總分為40 分?？偡衷降?，發(fā)生壓力性損傷的風險越高。文獻報道Cronbach’s α=0.78，敏感度及特異度分別為87.5%和84.8%[7]。

1.2.3 資料收集 臨床資料收集：收集與壓力性損傷形成有關(guān)的指標。①一般資料：年齡、性別、診斷、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、急性生理和慢性健康評價（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分。②病情與治療：體外循環(huán)時長、術(shù)中出入量、血管活性藥物指數(shù)、入ICU 時生命體征。③生化指標：血紅蛋白、血清白蛋白。數(shù)據(jù)資料由研究者通過醫(yī)院電子信息病歷系統(tǒng)獲得。

1.2.4 量表評估 由研究小組內(nèi)具有傷口造口護理資質(zhì)且受過相關(guān)培訓的護士分別使用3 種量表對患者進行壓瘡風險評估。出現(xiàn)壓瘡的患者將被分入壓力性損傷組；轉(zhuǎn)科、出院或死亡時仍無壓力性損傷的患者將被分入非壓力性損傷組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線確定ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）、最佳臨界值、靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)等指標綜合比較三種量表的預測能力。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入患者252例，在7 d 內(nèi)發(fā)生150例，未發(fā)生壓力性損傷102例。壓力性損傷均為1 期，多發(fā)生在入ICU 后1～3 d；發(fā)生最多在枕部（114/150，76%），其次是骶尾部（34/150，22.67%）和上肢（2/150，1.33%）。兩組疾病類型、APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 三種壓力性損傷風險評估量表預測效果比較

ROC 分析顯示Cubbin &Jackson 量表的AUC、靈敏度、特異度、陽性似然比及陰性似然比等指標優(yōu)于其他兩種量表。見表2。

表2 三種壓力性損傷風險評估量表預測效果比較

2.3 兩組Cubbin &Jackson 量表各維度得分比較

兩組強心藥維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組Cubbin &Jackson 量表中各維度得分比較（分，）

表3 兩組Cubbin &Jackson 量表中各維度得分比較（分，）

注“-”表示無數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 Braden 量表預測ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者壓力性損傷的缺陷

Braden 量表對不同類型ICU 患者的壓力性損傷預測效果有所差異[9,12-14]。本研究中Braden 量表對體外循環(huán)術(shù)后ICU 患者壓力性損傷的預測效果較差，這可能與研究對象的特點不同有關(guān)[9,14]。Braden 量表尚不能評估與體外循環(huán)有關(guān)的低血壓、低體溫、組織缺氧等壓力性損傷危險因素[11,15]。其潮濕度、營養(yǎng)及摩擦力3 個維度缺乏量化標準，信度較差[16]。此外，幾乎所有的體外循環(huán)術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU 后接受壓力性損傷風險評估時通常處于麻醉狀態(tài)，因此其感覺、活動及移動維度對體外循環(huán)術(shù)后壓力性損傷高危患者識別能力有限。

3.2 COMHON 量表預測ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者壓力性損傷的缺陷

COMHON 量表的優(yōu)點是對意識水平、血流動力學、氧合的評估進行了量化，使該量表有較高的重測信度[17]。但Theeranut等[11]發(fā)現(xiàn)其有效性較差，敏感度僅為37.5%，與本研究結(jié)果相似。絕大多數(shù)患者進入ICU 時為全麻未醒或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在機械通氣條件下能夠滿足機體需要，因此該量表中意識及氧合水平兩個維度區(qū)分能力有限。同時，體外循環(huán)術(shù)后患者需要持續(xù)輸注血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定，但藥物種類及劑量差異可能對壓力性損傷產(chǎn)生不同影響[18]。因此，單以血管活性藥物的數(shù)量無法有效衡量血管活性藥物對壓力性損傷的影響。

3.3 Cubbin &Jackson 量表預測ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者壓力性損傷的優(yōu)勢與缺陷

國外研究顯示，Cubbin &Jackson 量表有較好的信度[7,19]。在本研究中Cubbin &Jackson 量表AUC 明顯優(yōu)于其他兩種量表，這與國內(nèi)外多項研究結(jié)果[21-23]相似。Cubbin &Jackson 量表有較高的靈敏度、特異度和陽性似然比及較低的陰性似然比，提示該量表在有效地識別出體外循環(huán)術(shù)后壓力性損傷高?；颊叩耐瑫r，避免對壓力性損傷發(fā)生風險的過度估計，減少對壓力性損傷的過度預防。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)Cubbin &Jackson 量表主要通過其強心藥維度預測壓力性損傷。組織灌注、血管活性藥物使用與ICU 患者壓力性損傷關(guān)系緊密[18,23]。Cubbin &Jackson 量表兼顧了血管活性藥物輸注及其對血流動力學的影響兩個方面，充分評估了血管活性藥物這一壓力性損傷危險因素。但該量表其他維度缺乏量化標準；缺少對氧合、血流動力學、鎮(zhèn)靜、血液凈化等體外循環(huán)術(shù)后壓力性損傷危險因素的評估[24-26]。因此，盡管Cubbin &Jackson 量表能夠較為有效地預測ICU 體外循環(huán)術(shù)后患者的壓力性損傷，但其缺陷較為明顯，值得進一步改進。