徐方正 馬伯恒

江蘇省如皋市人民醫(yī)院普外科，江蘇如皋 226500

甲狀腺病變是臨床中常見的組織結(jié)構(gòu)病變，開放手術(shù)是治療該類疾病的常用術(shù)式，治療效果確切，但其通常會在頸前區(qū)留下瘢痕[1-3]。復(fù)雜甲狀腺手術(shù)往往術(shù)前存在較多不利因素，手術(shù)風(fēng)險較高，術(shù)后并發(fā)癥較多[4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，一些相對復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)已經(jīng)逐漸開始應(yīng)用腔鏡進(jìn)行[5-6]。目前對于復(fù)雜甲狀腺患者手術(shù)方式的選擇目前仍存在爭議，故本研究通過對江蘇省如皋市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的復(fù)雜甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行研究，比較腔鏡下經(jīng)乳暈入路與開放手術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年5 月于我院行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的患者83例，依據(jù)所選手術(shù)方式的不同將其分為研究組和對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因氣管扭曲、插管困難、腫瘤最長直徑＞10 cm 等行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)[7-8]；②符合手術(shù)指征；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②乳暈肌膚病變或橘皮樣變化；③合并其他部位惡性腫瘤；④合并嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)等疾?。虎菥窦膊』蛘J(rèn)知功能障礙。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

對照組行開放手術(shù)：全身麻醉后取仰臥位，墊高頸部，常規(guī)消毒后于胸骨上1.0 cm 處做一順皮紋弧形約10.0 cm 的切口，逐層切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，縱行切開頸白線游離甲狀腺前方間隙與頸前肌群，充分顯露甲狀腺組織，對甲狀腺體局部血管進(jìn)行離斷并結(jié)扎，切開甲狀腺包膜，切除病灶組織。

研究組行腔鏡下經(jīng)乳暈入路：全身麻醉后取仰臥位，略微墊高肩部，于右乳乳暈約3 點處做一約1.0 cm的切口，胸骨柄前方深淺筋膜間注入膨脹液，將30°內(nèi)鏡，直徑1.0 cm 的穿刺戳卡置于隧道，建立二氧化碳手術(shù)腔，分別于雙側(cè)乳暈約11 點處做一長度約0.5 cm 的切口，內(nèi)鏡下置入手術(shù)器械；分離胸前深筋膜淺層無血管區(qū)，離斷胸骨上窩纖維結(jié)締組織、血管，縱行切開頸白線，兩側(cè)牽拉帶狀肌，超聲刀離斷中靜脈，離斷上下極血管，將甲狀腺向上翻開，解除甲狀腺軟固定；分離腺體后被膜，將喉返神經(jīng)至喉處完全分離，切開周圍神經(jīng)組織，切除病灶組織。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。②比較兩組不同時刻應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，分別于術(shù)前30 min、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 抽取兩組靜脈血5 ml，3600 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm），分離血清。測定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血清血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、腎上腺素，其中Cor（批號：124111）、AngⅡ（批號：135762）均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行測定（試劑盒均購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司）；腎上腺素（批號：128365）采用高效液相色譜法進(jìn)行測定（試劑盒購于合肥萊爾生物科技有限公司）。③比較兩組視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[9]、Vancouver 瘢痕評定量表（Vancouver scar rating scale，VSS）[10]評分。于術(shù)后1 d 進(jìn)行VAS 評分，VAS 總分為10 分，患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)分?jǐn)?shù)，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈。于術(shù)后7 d 進(jìn)行VSS 評分，VSS 包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度5 個方面，滿分共15 分，分?jǐn)?shù)越高表示瘢痕越嚴(yán)重。④記錄兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗，涉及時間點的比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較

兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。研究組術(shù)中出血量低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較（）

2.2 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組各時間點Cor、AngⅡ、腎上腺素水平組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。研究組術(shù)后6、12 h 的Cor、AngⅡ、腎上腺素水平均低于同一時間點的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組不同時間點應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前30 min 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后6 h 比較，bP ＜0.05；與同一時間點對照組比較，cP ＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

2.3 兩組VAS、VSS 評分比較

研究組VAS、VSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組VAS、VSS 評分比較（分，）

表4 兩組VAS、VSS 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法；VSS：Vancouver 瘢痕評定量表

2.4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組圍手術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺病變的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與缺碘、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[11-14]。目前對甲狀腺病變患者多采用外科手術(shù)進(jìn)行治療，其中主要使用腔鏡下經(jīng)乳暈入路與開放手術(shù)[15-18]。行復(fù)雜甲狀腺手術(shù)的患者往往存在通氣功能障礙、多次手術(shù)史、腫物巨大等，該類患者具體手術(shù)方式的選擇目前還存在爭議。因此，比較腔鏡下經(jīng)乳暈入路與開放手術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)臨床效果及安全性具有十分重要的臨床意義。

本研究中，與開放手術(shù)比較，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺疾病可降低術(shù)中出血量、縮短住院時間。本研究結(jié)果與侯建忠等[19]研究結(jié)果相近。腔鏡下經(jīng)乳暈入路是近年來新型的微創(chuàng)治療技術(shù)，由于其在腔鏡下進(jìn)行操作，所行切口較小，術(shù)中操作時可清晰地觀察到甲狀腺周圍血管的情況，有助于及時進(jìn)行止血，減少術(shù)中出血量；腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)對機(jī)體的損傷較小，有利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，故可縮短住院時間。與開放手術(shù)比較，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺可減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究所采用的兩種手術(shù)方法均不可避免地存在一定組織創(chuàng)傷性，但腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷相對較小。開放手術(shù)對患者的損傷和刺激較大，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較為明顯[20-21]。本研究顯示，與開放手術(shù)比較，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺能夠緩解術(shù)后疼痛、提高美觀度。VAS 是臨床中常用于評估患者疼痛的工具，可反映患者的疼痛狀況[22-24]。VSS 是臨床中評估美容效果的常用量表，可對患者美容效果進(jìn)行評估[25]。腔鏡下甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有較好的美容效果，相關(guān)研究表明[26-30]，開放手術(shù)切口較大，易遺留明顯瘢痕，美觀度欠佳，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺手術(shù)切口較小，術(shù)后患者頸部不會留有明顯的瘢痕，同時還由于乳暈處皮膚具有良好的收縮性、韌性，不易出現(xiàn)皮膚瘢痕，且該處顏色較深，術(shù)后即使殘留有細(xì)小的瘢痕也不明顯，可保證美觀度。本研究還提示，與開放手術(shù)比較，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺疾病可減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，與開放手術(shù)比較，腔鏡下經(jīng)乳暈入路手術(shù)治療復(fù)雜甲狀腺疾病在保證治療效果的同時，可降低術(shù)中出血量，縮短住院時間，減輕應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛，提高美觀度，并可減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。