奚希相 馬金苗 徐震宇

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院急診科，上海 200137

膿毒癥作為一種急診危重癥，其發(fā)病機(jī)制涉及感染、免疫、組織損傷、機(jī)體炎癥等，可導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官病變[1]，其中腎臟是最容易受累的器官之一。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)膿毒癥患者的多中心研究表明[2]，22%的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），病死率為38.2%。AKI 已被證實(shí)為膿毒癥患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使患者腎功能輕度受損也可增加膿毒癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究表明[4]，氧化損傷是膿毒癥合并AKI 的常見原因。還原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）作為一種主要的內(nèi)源性抗氧化劑，可在一定程度上減輕體內(nèi)的氧化應(yīng)激。Luo等[5]研究認(rèn)為，GSH 抑制脂質(zhì)過氧化、清除氧自由基過程中，能起到抗凝及抗血小板凝聚作用，從而改善毛細(xì)血管微循環(huán)，提高腎臟過濾功能，緩解腎臟缺血、缺氧狀態(tài)。本研究膿毒癥AKI 患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用GSH 治療，觀察GSH 對(duì)膿毒癥AKI 患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月至2020 年6 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診科重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥AKI 患者，共72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。兩組年齡、性別、病因、AKI 分期、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分及膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（sepsis-related organ failure assessment，SOFA）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有治療和檢測(cè)獲得患者或家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注 AKI：急性腎損傷；APACHEⅡ：急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ；SOFA：膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合2016 年國(guó)際膿毒癥及膿毒癥休克診療指南標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織AKI 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[7]，1 期[血肌酐（serum creatinine，Scr）增至基礎(chǔ)值的1.5～1.9 倍，或升高≥26.5 μmol/L；或尿量＜0.5 ml/（kg·h），持續(xù)超過12 h]和2 期（Scr 增至基礎(chǔ)值的2.0～2.9 倍，或每小時(shí)尿量＜0.5 ml/kg，持續(xù)＞12 h）的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織AKI 診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：3 期患者[Scr 增至基礎(chǔ)值的3 倍，或升高≥353 μmol/L；或腎臟開始替代治療；尿量＜0.3 ml/（kg·h），持續(xù)≥24 h，或者無尿≥12 h]；既往慢性腎功能衰竭，梗阻性腎病，造影劑及藥物等因素相關(guān)的腎損傷。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

因各種原因不愿意抽血檢查或不配合治療；入組后進(jìn)展為AKI 3 期；未完成治療療程或治療過程中影響結(jié)果評(píng)價(jià)；資料不全或中途轉(zhuǎn)院。

1.5 治療方法

對(duì)照組患者予抗感染等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以GSH 注射液（重慶藥友制藥有限公司；規(guī)格：0.6 g，生產(chǎn)批號(hào)：18234960）靜脈滴注治療，1800 mg/d，1 次/d，7 d 為一療程。

1.6 觀察指標(biāo)

采集患者治療前、治療7 d 的血標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)分別測(cè)定胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）及血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin，sNGAL）；應(yīng)用硫代巴比妥比色法測(cè)定血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）；比色法測(cè)定總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAOC）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有1例脫落，1例入組后進(jìn)展為AKI 3期，剔除后納入34例；對(duì)照組1例脫落，3例入組后進(jìn)展為AKI 3 期，剔除后納入32例。

2.1 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較

治療前兩組Scr、Cys-C 及sNGAL 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組Scr、Cys-C 及sNGAL 均低于治療前，且觀察組Cys-C、sNGAL 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較（）

表2 兩組治療前后Scr、Cys-C、sNGAL 比較（）

注 Scr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C；sNGAL：血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

2.2 兩組治療前后MDA、TAOC 比較

治療前兩組MDA、TAOC 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組MDA 低于治療前，TAOC 高于治療前，且觀察組MDA 低于對(duì)照組，TAOC 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MDA、TAOC 比較（）

表3 兩組治療前后MDA、TAOC 比較（）

注 MDA：丙二醛；TAOC：總抗氧化能力

3 討論

臨床上膿毒癥多伴有器官功能障礙，病情越嚴(yán)重，并發(fā)AKI 概率越高，病死率也顯著升高[8-9]。缺血再灌注損傷、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡及炎癥刺激均可使膿毒癥患者發(fā)生AKI[10]。Yue等[4]研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥并發(fā)AKI的機(jī)制，主要是膿毒癥患者谷氨酸-半胱氨酸連接酶表達(dá)的抑制和反硫化途徑的下調(diào)導(dǎo)致肝臟GSH 生物合成的減少和血漿同型半胱氨酸水平的升高，反過來又導(dǎo)致氧化應(yīng)激和腎臟缺血再灌注時(shí)的腎損傷。GSH不僅是體內(nèi)主要的抗氧化劑，也是一種氧化還原和細(xì)胞信號(hào)調(diào)節(jié)因子，控制細(xì)胞死亡和氧化應(yīng)激相關(guān)疾病的重要治療靶點(diǎn)[11-12]。Wijerathne等[13]研究發(fā)現(xiàn)，GSH水平低下的AKI 患者，心肌細(xì)胞脂質(zhì)過氧化，可使心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。還有研究表明，氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的GSH 缺乏在慢性腎臟病和中毒性腎損傷等腎臟疾病中起著重要作用。GSH 缺乏可通過激活TRPM2 通道誘導(dǎo)腎集合管細(xì)胞氧化損傷和凋亡[14]。Yeh等[15]在針對(duì)血液透析（hematodialysis，HD）患者的研究中發(fā)現(xiàn)，透析過程中去除半胱氨酸可能會(huì)影響GSH 濃度，使HD 患者更容易受到氧化損傷，應(yīng)對(duì)HD 期間增加的氧化應(yīng)激，GSH 往往不足，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GSH 氧化還原電位與HD 后血清MDA 呈負(fù)相關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣研究發(fā)現(xiàn)，GSH 聯(lián)合HD 治療AKI 患者，效果確切，可明顯改善患者腎功能[16-17]。由于膿毒癥患者GSH 合成減少及氧化應(yīng)激反應(yīng)的過量消耗導(dǎo)致體內(nèi)GSH 相對(duì)不足。本研究通過給觀察組補(bǔ)充GSH 來評(píng)估GSH 對(duì)膿毒癥AKI 患者的治療作用。

由于AKI 及時(shí)有效的治療可以明顯改善膿毒癥合并AKI 患者的預(yù)后，本研究通過對(duì)兩組腎損傷標(biāo)志物Scr、Cys-C 及sNGAL 的檢測(cè)進(jìn)行比較，觀察治療前后及兩組之間的差別。Scr 簡(jiǎn)單易測(cè)，水平升高即可提示腎功能損傷，臨床上已廣泛使用。本研究中兩組膿毒癥患者，隨著AKI 的病情緩解，Scr 均有明顯下降，但兩組之間Scr 下降程度比較，差異不明顯，可能與本研究樣本量較少等因素相關(guān)。Cys-C 是人體細(xì)胞合成并分泌的一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要經(jīng)腎臟分解代謝，較少受肌肉含量影響，是腎小管受損及腎小球?yàn)V過率下降敏感的生物標(biāo)志物，可隨著腎損傷的加重而不斷升高[18]。本研究中兩組患者的Cys-C 在AKI 早期均有升高，隨著腎功能恢復(fù)，下降較明顯。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelati nase-associated lipid carrier protein，NGAL）是一種穩(wěn)定多肽，在AKI 早期可分泌入尿液，也可在近端腎小管中被重吸收入血，sNGAL 及尿NGAL 水平均明顯升高，均可用于AKI 早期預(yù)測(cè)。一些研究認(rèn)為，尿NGAL 在預(yù)測(cè)早期AKI 更敏感。也有研究發(fā)現(xiàn)[19]，發(fā)生AKI 患者的sNGAL 水平明顯高于非AKI 患者，而尿NGAL 水平卻無顯著差異。同時(shí)由于尿液受利尿劑、感染等影響較明顯，故本研究選用sNGAL 作為AKI的研究指標(biāo)。Hur等[20]認(rèn)為sNGAL 的升高與膿毒癥患者腎損傷嚴(yán)重程度成正比。胡曉寧等[21]研究也認(rèn)為，sNGAL 對(duì)膿毒癥相關(guān)急性腎損傷的嚴(yán)重程度具有評(píng)估價(jià)值，對(duì)腎功能恢復(fù)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，這與本研究結(jié)果一致，在AKI 早期sNGAL 明顯升高，腎功能恢復(fù)后則均有明顯下降，與對(duì)照組比較，觀察組效果更顯著。

膿毒癥時(shí)體內(nèi)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)相輔相成，共同參與了AKI 的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)[22-23]，炎癥反應(yīng)引起體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受損，造成氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，氧自由基大量積聚，引發(fā)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致生物膜損傷后的細(xì)胞壞死和凋亡。MDA 是由氧自由基攻擊細(xì)胞膜中的多聚不飽和脂肪酸引起脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生的，可反映組織中自由基的含量及其引發(fā)的脂質(zhì)過氧化程度，可以間接反映組織中氧化應(yīng)激水平[24]。TAOC 可反映機(jī)體對(duì)氧自由基的清除能力。Canbaz等[25]認(rèn)為，TAOC 可作為衡量體內(nèi)抗氧化能力的最優(yōu)指標(biāo)之一。本研究中兩組經(jīng)治療后，氧化應(yīng)激水平均有改善，MDA 較治療前降低，TAOC 較治療前升高，治療前后比較，效果顯著；治療7 d 后，與對(duì)照組比較，觀察組改善氧化應(yīng)激效果更顯著。因此膿毒癥AKI 患者，通過GSH 治療可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，在一定程度上減輕腎損傷。

綜上所述，膿毒癥患者肝臟合成減少或氧化應(yīng)激加重等因素，使GSH 相對(duì)不足，機(jī)體抗氧化能力減弱，造成包括腎臟在內(nèi)的臟器損傷。本研究證實(shí)通過予膿毒癥AKI 患者補(bǔ)充GSH，可以提升機(jī)體抗氧化能力，使AKI 得到改善。由于研究樣本量有限，有待后續(xù)增加樣本量及多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。