葉方 藍(lán)益南 黃淑明 葉積飛 謝盼盼 邢海林 王翀

1.浙江省麗水市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科，浙江麗水 323000

髖臼骨折是高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及四邊體并呈粉碎性骨折，可引起骨折塊移，髖關(guān)節(jié)中心性脫位[1]。該類型骨折手術(shù)復(fù)位和固定難度大，如何有效復(fù)位骨折塊，恢復(fù)髖臼與股骨頭的力線關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是關(guān)鍵[2]，還應(yīng)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，以幫助患者術(shù)后早期功能鍛煉。低切跡鋼板邊緣斜面、邊角圓頓的設(shè)計(jì)更貼合骨折面，可減少對(duì)周圍組織的激惹，還具有鎖定鋼板功能，能實(shí)現(xiàn)軸向加壓和鎖定，提高螺釘把持力度和固定強(qiáng)度[3]。髂腹股溝入路、腹直肌旁入路是目前髖臼四邊體骨折治療的主要手術(shù)入路，本研究探討分別經(jīng)腹直肌旁入路、髂腹股溝入路置入低切跡重建鋼板在髖臼四邊體骨折治療的優(yōu)勢(shì)，為臨床手術(shù)入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)獲得浙江省麗水市中心醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2016 年1 月至2021 年4 月我院收治的94例髖臼四邊體骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆CT 或MRI 掃描提示髖臼四邊體骨折；②傷前四肢功能正常；③能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，病理性骨折、股骨頭壞死；②嚴(yán)重多發(fā)傷；③難以控制的高血壓和高血糖；④有麻醉禁忌，隨訪失聯(lián)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組47例。觀察組：男29例，女18例；年齡32～53 歲，平均（43.12±7.05）歲；致傷機(jī)制：交通事故25例，高處墜落15例，跌倒7例；Letournel-Jude 分型：前柱+后半橫斷骨折26例，T型骨折12例，前柱骨折9例；術(shù)前住院時(shí)間5～14 d，平均（7.32±2.06）d。對(duì)照組：男31例，女16例；年齡33～55 歲，平均（43.62±7.14）歲；致傷機(jī)制：交通事故22例，高處墜落16例，跌倒9例；Letournel-Jude 分型：前柱+后半橫斷骨折23例，T型骨折11例，前柱骨折13例。術(shù)前住院時(shí)間6～14 d，平均（7.41±2.20）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)治療方法

氣管插管全身麻醉，患者仰臥于透光手術(shù)臺(tái)，觀察組采用腹直肌旁入路：切口起始于臍到髂前上棘連線的2/3 處，止于腹股溝韌帶中點(diǎn)，沿腹直肌外側(cè)緣做一長(zhǎng)8～10 cm 弧形切口（見圖1A），依次切開皮膚和皮下組織。腹膜和股血管間暴露內(nèi)側(cè)窗，結(jié)扎死冠，復(fù)位固定前柱、四邊體、前壁骨折。髂血管和髂腰肌間暴露中間窗，復(fù)位固定小骨盆環(huán)骨折、四邊體移位、骶髂關(guān)節(jié)周圍骨折。向外牽拉皮膚切口顯露外側(cè)窗，復(fù)位固定髖臼后柱，床旁C 形臂X 線機(jī)示復(fù)位滿意，采用合適型號(hào)的骨盆低切跡重建鋼板（Zimmer Inc 公司生產(chǎn)，厚度3.5 mm）塑形固定。再次透視骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定，探查無活動(dòng)性出血，腹膜外放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。對(duì)照組采用髂腹股溝入路：沿髂前上棘、腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上方畫一弧線，沿弧線處做一長(zhǎng)12～16 cm 切口（見圖1B），分離顯露外側(cè)窗、中間窗和內(nèi)側(cè)窗，確定骨折線復(fù)位股骨頭，頂棒輔助下復(fù)位后柱或四邊體骨折塊，其余操作同上。術(shù)后預(yù)防感，鎮(zhèn)痛，抗靜脈血栓治療。每日引流量＜50 ml 時(shí)拔除引流管。術(shù)后3 d 進(jìn)行患側(cè)下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，4～6 周進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，8～12 周內(nèi)進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練。

圖1 經(jīng)腹直肌旁入路、經(jīng)髂腹股溝入路

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間。②髖臼復(fù)位效果：術(shù)后1 周復(fù)查骨盆CT，Matta 影像學(xué)通過評(píng)估骨折移位距離評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量，復(fù)位優(yōu)（骨折移位<1 mm）、復(fù)位良（骨折移位1～3 mm）、復(fù)位差（骨折移位>3 mm）[4]，復(fù)位優(yōu)良率=（復(fù)位優(yōu)+復(fù)位良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后6、12 周采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[5]、改良Merle D’Aubigne-Postel[6]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，視覺模擬評(píng)分法（visual simulation score，VAS）[7]評(píng)估患者疼痛程。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組骨折愈合時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.2 兩組復(fù)位效果比較

觀察組復(fù)位優(yōu)良率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)位效果比較[例（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛程度比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組Harris 評(píng)分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評(píng)分和VAS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后6、12 周Harris 評(píng)分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評(píng)分均高于術(shù)前，且術(shù)后12 周高于術(shù)后6 周；術(shù)后6、12 周VAS 評(píng)分低于術(shù)前，且術(shù)后12 周低于術(shù)后6 周（P ＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后6、12 周Harris 評(píng)分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05），VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組Harris 評(píng)分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評(píng)分和VAS 評(píng)分差異（分，）

表3 兩組Harris 評(píng)分、改良Merle D’Aubigne-Postel 評(píng)分和VAS 評(píng)分差異（分，）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后6 周比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

由于四邊體解剖位置深，毗鄰重要臟器，神經(jīng)和血管，手術(shù)操作空間狹小，鉆孔和置釘困難，臨床處理較為棘手[8-10]，選擇合適的內(nèi)固定以及手術(shù)入路對(duì)髖臼四邊體骨折治療十分重要[11]。普通重建鋼板一定程度上影響鋼板強(qiáng)度，固定支點(diǎn)單一，存在內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)[12]。低切跡重建鋼板采用頭部低切，邊緣圓頓，體部有限接觸設(shè)計(jì)，可減少鋼板突起，對(duì)軟組織刺激以及應(yīng)力遮擋，提供成角穩(wěn)定性[13-14]，軸向拉力、壓縮及扭轉(zhuǎn)性能與普通重建鋼板一致[15]，在治療成人鎖骨中段骨折[16]，Danis-Weber B型腓骨骨折[17]，肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折[18]中均有顯著的效果。

目前髖臼四邊體骨折手術(shù)入路主要包括腹直肌旁入路、髂腹股溝入路、改良Stoppa 入路、前后聯(lián)合入路等，改良Stoppa 入路四邊體暴露充分，但對(duì)于累及高位髂骨翼或后柱髖臼骨折治療作用局限[19]，前后聯(lián)合入路可提高髖臼四邊體骨折術(shù)野暴露率，但創(chuàng)傷大[20]。髂腹股溝入路可解決大部分髖臼四邊體骨折，尤其是累及前柱髖臼骨折[21]，但是對(duì)累及后柱的髖臼骨折效果局限，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、失血量多，軟組織并發(fā)癥發(fā)生率高。腹直肌旁入路是一種新型的前方手術(shù)入路，可充分暴露髖臼前柱、四邊體和后柱，且損傷小[22]。

本研究觀察組采用腹直肌旁入路手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均低于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間低于Ma等[23]報(bào)道結(jié)果。解剖復(fù)位率達(dá)74.47%，高于對(duì)照組以及Ma等[23]報(bào)道結(jié)果，提示腹直肌旁入路植入低切跡重建鋼板有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，提高復(fù)位效果。分析原因?yàn)椋菏紫龋怪奔∨匀肼肪嚯x髖臼近，沿腹直肌旁斜行進(jìn)入，切開腹直肌外側(cè)3 層即可到達(dá)腹膜，無需解剖腹股溝復(fù)雜神經(jīng)血管，因此簡(jiǎn)化了手術(shù)操作流程，縮短術(shù)區(qū)暴露時(shí)間。其次，腹直肌旁入路視野廣，可直視四邊體和髖臼后柱大部分[24-28]，有利于復(fù)位、固定髖臼四邊體骨折塊，縮短手術(shù)時(shí)間，還可通過向近端延長(zhǎng)切口可顯露骶髂關(guān)節(jié)，進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)固定，降低手術(shù)操作復(fù)雜程度。第三，腹直肌旁入路縱行切口與神經(jīng)血管走向一致，可減少手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)血管的牽拉，減少出血量以及相關(guān)并發(fā)癥。而髂腹股溝入路從髖臼外側(cè)入路，腹股溝剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作繁瑣，手術(shù)用時(shí)多，同時(shí)腹股溝分布有神經(jīng)血管、精索或子宮圓韌帶等，術(shù)中出血量增多，還能增加術(shù)后腹股溝疝的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)示腹直肌旁入路更有助于促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者疼痛程度，這些均得益于腹直肌旁入路手術(shù)視野范圍廣，創(chuàng)傷小、便于骨折復(fù)位和固定等優(yōu)勢(shì)。值得注意的是腹直肌旁入路偏于內(nèi)側(cè)，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷腹股溝淺環(huán)，此外還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)前清潔灌腸、避免腹內(nèi)壓過高、遮擋手術(shù)視野。

綜上，與髂腹股溝入路比較，腹直肌旁入路置入低切跡重建鋼板可獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能和復(fù)位效果，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，安全性更高。