張傳玲 張迎華 劉雯 張妍 侯東妮

1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221006；2.大屯煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221611；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，上海 200032

血流感染是感染性疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，肺炎克雷伯菌血流感染（Klebsiella pneumoniaebloodstream infection，KPBSI）居醫(yī)院革蘭陰性菌感染第二位，患者病情重、預(yù)后差，兒科患者死亡率達(dá)24.3%[1]。碳青霉烯類抗菌藥物是目前臨床治療肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）常用藥物，但在碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌中KP 分離率最高[2]。本文回顧性收集了江蘇省徐州市兒童醫(yī)院76例KPBSI 患兒的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室感染性指標(biāo)和藥敏試驗(yàn)等結(jié)果，分析出徐州地區(qū)KPBSI 患兒的特征，為臨床診斷、治療提供參考依據(jù)。如耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenemresistantKlebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率、耐藥情況等。分析徐州地區(qū)兒童、成人患者耐藥基因特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集江蘇省徐州市兒童醫(yī)院2015 年1 月至2021 年7 月76例KPBSI 住院患兒的臨床資料，血培養(yǎng)鑒定為KP（非重復(fù)菌株），臨床癥狀符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 儀器與試劑

法國生物梅里埃公司的BacT/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀；VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)；VITEK GN 鑒定卡（貨號(hào)：21341）；VITEK AST GN-13藥敏卡（貨號(hào)：22095）；北京天根生物試劑有限公司DNA提取試劑盒（貨號(hào)：DP302）；由上海生工生物公司合成PCR 擴(kuò)增引物；美國Bio-rad 公司的T100 PCR 基因擴(kuò)增儀、CHEF Mapper XA 脈沖場凝膠電泳儀；上海歐翔科學(xué)儀器有限公司Bioshine Gel X1850 凝膠成像儀；大連寶生物工程有限公司PCR mix 及DNA marker。質(zhì)控菌株：KPATCC 70603（國家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心）。

1.3 研究方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室感染性指標(biāo) 收集已檢測的白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)76例、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein CRP）61例、降鈣素原（procalcitonin，PCT）54例等數(shù)據(jù)（與血培養(yǎng)標(biāo)本同時(shí)或24 h 內(nèi)抽取統(tǒng)計(jì)）。

1.3.2 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn) BacT/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀報(bào)陽后轉(zhuǎn)種并分離菌株；VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定菌株及藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)M100-S25 標(biāo)準(zhǔn)判讀[5]。

1.3.3 耐藥菌基因檢測 檢測2015 年9 月至2016 年12 月分離的4 株CRKP 耐藥基因。DNA 提取根據(jù)試劑盒操作說明進(jìn)行耐藥菌基因組DNA 的提取。PCR方法檢測常見碳青霉烯酶耐藥基因、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum-β-lactamase，ESBLs）耐藥基因，所用引物參考文獻(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6 軟件統(tǒng)計(jì)分析藥敏結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

76例患兒年齡14 h～14 歲；新生兒（≤28 d）32例、非新生兒34例（＞28 d～6 月齡23例、＞6 月齡21例）；男43例，女33例。標(biāo)本主要來源：各重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）32例（其中兒科ICU 18例、外科ICU 11例、新生兒ICU 3例）、新生兒內(nèi)科19例、血液腫瘤12例、其他病區(qū)13例。

76例KPBSI 患兒中膿毒血癥19例、肺炎17例（支氣管肺炎10例、新生兒肺炎7例）、血液腫瘤患兒7例等。伴有發(fā)熱50例、咳嗽15例、黃疸9例等臨床癥狀。

2.2 實(shí)驗(yàn)室感染性指標(biāo)

76例患兒中，外周血WBC 升高者有63.2%（48/76），CRP 升高者有95.1%（58/61），PCT 升高者有87.0%（47/54），CRP、PCT 均升高者有86.1%（37/43）。

2.3 藥敏試驗(yàn)

分離的76 株KP 中，CRKP 檢出率為21.1%（16/76），碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensi tive Klebsiella pneumoniae，CSKP）檢出率為78.9%（60/76）。CRKP 對(duì)所有頭孢菌素、氨曲南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑都具有較高耐藥率。見表1。

表1 CRKP 與CSKP 對(duì)抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

2.4 患兒臨床特征

檢出CRKP 的患兒中，新生兒多，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多異常，臨床癥狀多明顯。見表2。

表2 患兒臨床特征[%（n1/n2）]

2.5 耐藥基因檢測

研究2015 年9 月至2016 年12 月的4 株CRKP基因檢測結(jié)果顯示，均是碳青霉烯B 類DNM-1型、攜帶ESBLs 耐藥基因3 株（分別為SHV-11、TEM-1 陽性、1 株TEM-1 陽性）。

3 討論

外周血WBC 計(jì)數(shù)在血流感染診斷中具有重要價(jià)值[6]，本研究在CRKP 與CSKP 患兒比較中，WBC 計(jì)數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。當(dāng)血清PCT＞2.00 μg/L，考慮膿毒癥，提示病情嚴(yán)重[7]。PCT 是早期、嚴(yán)重及侵襲性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，可用于判斷預(yù)后，指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用，作為抗菌藥物停用的參考指征[8]。有報(bào)道指出，PCT/CRP 比值診斷血流感染比單獨(dú)PCT、CRP 更為準(zhǔn)確[9]。實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)感染性指標(biāo)可為KPBSI 的臨床診斷和治療提供幫助。

中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Chinese bacterial drug resistance monitoring network，CHINET）2014—2019 年 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，KP 在血培養(yǎng)居中第三位[10]。KPBSI 患者病情重、進(jìn)展快、死亡率高[11-12]，尤其在CRKP 中更為明顯。有研究報(bào)道89例KPBSI 患者28 d 死亡率為47.2%[13]。本研究中新生兒CRKP 檢出率為28.1%，高于CHINET 2018、2019 年報(bào)道的新生兒CRKP 檢出率為15.3%、14.5%[14]，CRKP 檢出率為21.1%，低于昆明某兒童醫(yī)院30.4%[15]和南京某兒童醫(yī)院47.2%的檢出率[16]，顯示不同地區(qū)耐藥有所不同。2018 年CHINET 數(shù)據(jù)顯示血培養(yǎng)中的KP 對(duì)亞胺培南耐藥率顯著高于下呼吸道及尿液[17]。本研究藥敏顯示，CRKP 有高耐藥率，給臨床藥物治療帶來很大難度。有報(bào)道指出，CRKP 治療替加環(huán)素、多黏菌素等聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨(dú)用藥[18]，單一藥物治療成人CRKP 感染，死亡風(fēng)險(xiǎn)高于聯(lián)合用藥治療[19]

已檢測的4例KPBSP 患兒CRKP 基因均為碳青霉烯B 類DNM-1型。共同研究中顯示來自兩家醫(yī)院患兒不同標(biāo)本的29 株CRKP 中，24 株為bla NDM 陽性，其中bla NDM-5 占51.72%、bla NDM-1 占31.3%[4]，攜帶ESBLs 耐藥基因的菌株有26 株，主要以bla TENM-1為主。與上海、北京兒童醫(yī)院血培養(yǎng)分離出的bla NDM-1 KP 占CRKP 總數(shù)的半數(shù)以上較一致[20-21]。另一項(xiàng)關(guān)于徐州地區(qū)成人CRKP 耐藥基因研究結(jié)果顯示，bla KPC 基因檢出率為73.2%、bla NDM 基因檢出率為14.6%[22]，與CHINET 報(bào)道的患兒CRKP 以產(chǎn)NDM型金屬酶為主、成人以bla KPC 基因型為主相一致[23]。

波蘭一項(xiàng)研究表明，污水處理廠產(chǎn)生的耐藥菌可以通過氣溶膠傳播員工及污染環(huán)境[24]。有報(bào)道指出，醫(yī)務(wù)人員工作2 h 后，手部攜帶菌種，尤其是致病菌種呈不同程度增加[25]，醫(yī)院ICU 水池下水口、水龍頭內(nèi)壁及水樣檢測出水源性多重耐藥菌定植情況[26]。重慶報(bào)道110例兒童KPBSI，64例（58.2%）為院內(nèi)感染[27]。為切斷耐藥菌的傳播途徑（尤其重要科室，如ICU），應(yīng)制訂有效的感控措施。

綜上所述，為了減緩KPBSI 患兒的產(chǎn)生，降低CRKP耐藥率，防止院內(nèi)感染發(fā)生，應(yīng)做好防護(hù)與隔離，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理，如避免過度使用頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素等措施。本研究通過對(duì)KPBSI 患兒臨床特征、耐藥性進(jìn)行探討，分析KPBSI 特點(diǎn)。CRKP 患兒對(duì)常用藥物具有高耐藥率，其臨床特征亦更為明顯。通過對(duì)KPBSI 患兒的特征進(jìn)行分析，能夠?yàn)榕R床及早恰當(dāng)治療提供依據(jù)。