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江蘇省淮安市婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳與產(chǎn)前篩查科，江蘇淮安 223001

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent abortion，RA）病因包括染色體異常、生殖器畸形、血栓性疾病和免疫功能障礙[1-2]。盡管如此，仍約有50%的RA 發(fā)生原因尚不清楚[3]。低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是一種抗凝劑，通過(guò)增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ和活化因子X(jué) 來(lái)防止血栓形成。肝素不影響血小板聚集以及血纖蛋白原和血小板的結(jié)合。研究顯示LMWH 能提高RA 患者的保胎成功率[4]。彩色多普勒子宮動(dòng)脈血流評(píng)估作為一種非侵入性技術(shù)，用來(lái)評(píng)估子宮灌注情況，子宮動(dòng)脈血流指數(shù)包括收縮期與舒張期血流比值（systolic/diastolic，S/D），搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）反映子宮動(dòng)脈血流灌注情況[5]，進(jìn)一步評(píng)估子宮的容受性。本研究觀察LMWH對(duì)不明原因RA 患者子宮動(dòng)脈血流及免疫指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2020 年12 月因不明原因RA 在江蘇省淮安市婦幼保健院就診的120例患者作為研究對(duì)象，采用摸球法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組年齡22～38 歲，平均（24.71±1.42）歲；流產(chǎn)3～5 次，平均（3.65±0.81）次。對(duì)照組年齡21～36 歲，平均（24.55±1.31）歲；流產(chǎn)2～5 次，平均（3.05±0.77）次。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。患者及其家屬均知情同意，且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有連續(xù)兩次以上自然流產(chǎn)史的婦女；②且通過(guò)現(xiàn)有的診療技術(shù)尚不明確流產(chǎn)原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有遺傳異常，解剖學(xué)異常；②有血栓形成等危險(xiǎn)因素；③免疫紊亂，慢性疾病或正在進(jìn)行的治療，尤其是激素治療或抗血栓形成藥物的受試者。

1.3 治療方案

所有入組婦女確診懷孕開(kāi)始至妊娠12 周，每天服用1 片葉酸（0.4 mg/片，北京北大藥業(yè)有限公司）。醋酸潑尼松片（5 mg/片，湖北省益康制藥廠）、復(fù)合維生素（0.1 g/片，Bayer S.A）口服治療，均接受標(biāo)準(zhǔn)的妊娠監(jiān)測(cè)。對(duì)照組進(jìn)行黃體酮（0.1 g/片，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）1 片/d，治療直至妊娠12 周。觀察組孕婦在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，每天注射依諾肝素鈉注射液1 次，總劑量為4000 IU LMWH（法國(guó)安萬(wàn)特制藥公司，批號(hào)：9369，1 支2000 IU），并持續(xù)至妊娠至少12 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①多普勒彩超（德國(guó)西門子公司）行子宮動(dòng)脈血流檢測(cè)：S/D、PI、RI、子宮內(nèi)膜厚度。分別在妊娠的第7、10 和12 周進(jìn)行超聲評(píng)估?；颊呖崭?。排空膀胱，在下腹部行彩超檢查，比較兩組子宮動(dòng)脈血流指數(shù)。②免疫指標(biāo)檢測(cè)：取患者治療前后靜脈血上清液（離心半徑13.5 cm，1500 r/min），嚴(yán)格按照雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒要求檢測(cè)γ 干擾素（Interferon-γ，IFN-γ）、白細(xì)胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）和IL-8，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，IFN-γ、IL-2、IL-8 試劑盒批號(hào)分別為ml077386、ml063136-J、ml 061826；③妊娠結(jié)局：保胎成功率=（胎兒足月產(chǎn)+早產(chǎn)胎兒存活）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠第7、10 和12 周時(shí)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)的比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：S/D、PI、RI 組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較：妊娠第7、10 周時(shí)兩組S/D、PI、RI 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），妊娠第12 周時(shí)觀察組S/D、PI、RI 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組孕12 周S/D、PI、RI 低于孕第10 周和孕第7 周，兩組孕10 周S/D、PI、RI 低于孕第7 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠第7、10 和12 周時(shí)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)的比較（）

表1 兩組妊娠第7、10 和12 周時(shí)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)的比較（）

注 與本組孕7 周比較，aP ＜0.05；與本組孕10 周比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。S/D：收縮期與舒張期血流比值；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)

2.2 兩組治療前后免疫指標(biāo)的比較

治療前，兩組IFN-γ、IL-2、IL-8 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；12 周治療后，兩組IFN-γ、IL-2、IL-8 治療后均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)的比較（）

表2 兩組治療前后免疫指標(biāo)的比較（）

注 與本組治療前比較，aP <0.05。IFN-γ：γ 干擾素；IL：白細(xì)胞介素

2.3 兩組保胎情況比較

觀察組保胎成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組保胎情況比較[例（%）]

3 討論

多數(shù)RA 病因不明，可能和這些因素有關(guān)，包括遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌、胎盤(pán)異常、吸煙和飲酒、暴露于環(huán)境因素、免疫因素等[6-11]。本研究發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有流產(chǎn)的婦女比較，患有反復(fù)自然流產(chǎn)的婦女中在黃體期子宮血流減少，提示子宮灌注是影響著床成功的重要因素[12]。在本研究中，觀察組妊娠12 周時(shí)觀察組S/D、PI、RI 低于對(duì)照組，自然流產(chǎn)率低于對(duì)照組。研究表明，LMWH 除具有抗凝作用外，還促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，侵襲和分化，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)血管內(nèi)皮和促進(jìn)胎盤(pán)的形成[13-16]。因此妊娠早期接受LMWH治療，對(duì)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)影響不大，12 周治療后提高RA 患者的子宮血流灌注水平，子宮血流阻力降低，子宮血流灌注增多，因此提高了保胎的成功率。

鐘偉芬等[17]LMWH 明顯改善RA 患者胎盤(pán)微循環(huán)，提升患者的激素水平，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)，維持正常妊娠。龍靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，LMWH 治療人類輔助生殖技術(shù)獲得妊娠后RA 患者，能有效改善患者體內(nèi)激素水平，本研究也發(fā)現(xiàn)LMWH 類似的結(jié)果。

母親和胎兒之間的免疫學(xué)關(guān)系是一種雙向交流，一方面通過(guò)胎兒抗原呈遞確定，另一方面通過(guò)母體免疫系統(tǒng)對(duì)這些抗原的識(shí)別和反應(yīng)[19-21]。研究[22-23]表明，妊娠中的免疫反應(yīng)對(duì)維持妊娠期有著非常重要的作用。LMWH 除抗凝作用外，還促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，侵襲和分化，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)血管內(nèi)皮和促進(jìn)胎盤(pán)的形成，還能減輕炎癥反應(yīng)，從而降低體內(nèi)免疫因子的水平[15-16]。IFN-γ、IL-2 由TH1 細(xì)胞產(chǎn)生，在維持妊娠過(guò)程中Th1 免疫應(yīng)答減弱，因此IFN-γ、IL-2 水平降低，對(duì)維持妊娠有積極作用[24-25]。本研究也存在一定的局限，單中心數(shù)據(jù)，而且納入的樣本數(shù)不夠大，后續(xù)要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，觀察保胎成功率及不良反應(yīng)，而本研究樣本數(shù)較小，且局限在單個(gè)醫(yī)院，后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心研究，期待給不明原因RA 患者帶來(lái)良好的治療效果。