林秀華 劉存斌 耿 凱 羅時昱 李 韜 吳亮亮 楊永暉

安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院針刀康復科，安徽合肥 230031

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是康復科常見病及多發(fā)病，是由于退行性改變、外力損傷等造成椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核突出，導致椎間孔、椎管相對狹窄，進而壓迫或刺激腰神經(jīng)、馬尾神經(jīng)等的綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射性疼痛或下肢麻木等，嚴重影響患者生活和工作[1-3]。目前治療LDH 方法有多種，而85%左右的患者經(jīng)保守治療，癥狀能夠得到緩解甚至痊愈，而針刀治療是保守治療中的一種重要方法。安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院針刀康復科采用超聲引導下針刀松解黃韌帶治療LDH 具有顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2020 年12 月安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）針刀康復科診斷為LDH的門診和住院60例患者，將其按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照第九版《外科學》[4]教材中關于LDH 的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考國家中醫(yī)藥管理局2012 年《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]發(fā)布的關于瘀血型腰痛的診斷標準。

1.2.3 納入標準 ①符合上述LDH 診斷標準；②突出節(jié)段為L3～S1；③自愿接受針刀治療并簽署知情同意書；④能夠良好配合治療、隨訪和觀察。

1.2.4 排除標準 ①有凝血功能障礙；②合并其他嚴重內科疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組（1）體位：患者取俯臥位，在其腹部臍下墊一高約20 cm 薄枕。（2）定點：參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針刀醫(yī)學》[6]選取常規(guī)治療點。兩側L3～L5橫突尖、兩側L3～L5關節(jié)突關節(jié)、兩側L3～S1棘間韌帶、兩側L3～L5橫突間韌帶。（3）操作器具：超聲機（華聲醫(yī)療，型號：Wisonic-Navi），低頻凸陣探頭（3.5～5.0 MHz），參數(shù)設置為椎旁模式，深度在6～10 cm；一次性使用無菌小針刀（江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，型號：0.6 mm×65 mm，許可證號：贛食藥監(jiān)械生產許20180219）。（4）消毒：使用碘伏消毒液常規(guī)消毒治療部位、鋪一次性無菌治療巾，探頭貼上無菌保護膜同時涂上滅菌耦合劑。（5）超聲引導下具體操作：采用平面外或平面內進針法，遵循針刀四步操作規(guī)程進針刀。以L4/L5病變節(jié)段為例：①松解棘間韌帶。將低頻凸陣探頭與脊柱縱軸縱向平行放置，在超聲圖像上找到L3、L4、L5棘突，針刀依次在L3/L4、L4/L5、L5/S1棘突間穿過皮膚、棘上韌帶到達棘間韌帶，每個部位切割松解3～5 刀。②松解關節(jié)突關節(jié)。將探頭緩慢向一側移行2～3 cm，找到L3/L4、L4/L5、L5/S1關節(jié)突關節(jié)，依次松解L3/L4、L4/L5、L5/S1關節(jié)突關節(jié)，每個部位切割3～5 刀，另一側同上。③松解橫突尖。將探頭緩慢向一側移行2～3 cm 確認L3、L4、L5橫突尖，依次將L3、L4、L5橫突尖端的邊緣與軟組織的交界處切開肌筋膜3～5 刀，另一側同上。④松解橫突間韌帶。將探頭稍微向脊柱緣移動，確認L3、L4、L5橫突，依次將針刀刺達L3、L4、L5橫突骨面，在橫突骨面下緣剝離橫突間韌帶。（6）療程：根據(jù)患者具體情況，以上每次治療選8～10 個點，每7 天治療1 次，4 次為1 個療程。（7）注意事項：針刀治療結束后用無菌紗布按壓刀口，再用無菌針眼敷貼覆蓋，囑咐患者保持刀口清潔干燥。

1.3.2 治療組 該組在對照組的基礎上增加突出節(jié)段患側黃韌帶的松解：將低頻凸陣探頭平行放置于脊柱縱軸，在超聲圖像上確認L4/L5棘突間隙（圖1），然后將探頭旋轉90°與脊柱垂直，再將探頭緩慢上下移動充分顯示L4/L5患側椎板間隙，超聲圖上可見“=”征，在關節(jié)突關節(jié)與棘突之間顯示高亮的即為黃韌帶（圖2），采用平面外進針遵循針刀四步操作規(guī)程進針刀，將針刀緩慢刺入，當手下有落空感并患者有下肢觸電感時，立即停止進針并將針刀稍提起，在黃韌帶表面縱疏橫剝3 次左右，接著將刀口線調轉90°，在L5推板上緣將黃韌帶橫切3～5 刀（圖3）。其余治療方法及療程均與對照組相同。

圖1 L4/L5 棘突間隙超聲確認圖像

圖2 黃韌帶超聲確認圖像

圖3 治療圖

1.4 觀察指標

1.4.1 改良日本骨科協(xié)會腰痛評分表（modified Japanese orthopaedic association scale，M-JOA）評分 分別于治療前及治療結束后參照MJOA 對兩組腰腿痛的程度進行評定：包括患者的癥狀，體征及日常生活能力，總評分0～29 分，分值越高表明癥狀越重[7]。

1.4.2 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）參照VAS 分別于治療前及治療結束后對兩組進行疼痛評分：畫一條0～10 cm 的線，0 分表示不痛，10 分表示疼痛最劇烈的，分數(shù)越高，表示疼痛越明顯[8]。

1.4.3 臨床療效 參考參照M-JOA[6]進行臨床療效評定。①控制：癥狀體征消失或基本消失，治療改善率≥75%。②顯效：癥狀體征明顯好轉，治療改善率50%～<75%。③有效：癥狀體征有所好轉，治療改善率25%～<50%。④無效：癥狀體征無明顯改善，治療改善率<25%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；不符合正態(tài)計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用采用Mann-Whitoey U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后M-JOA 評分比較

治療前，兩組M-JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組M-JOA 評分均較治療前下降，且治療組明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后M-JOA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后M-JOA 評分比較（分，）

注 M-JOA：改良日本骨科協(xié)會腰痛評分表

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后兩組VAS 評分均較治療前明顯降低，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后VAS 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

LDH 屬于中醫(yī)學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇，由于肝腎不足、氣血虧虛，風、寒、濕、熱等外邪入侵、外傷、勞損等，從而出現(xiàn)諸癥。現(xiàn)代醫(yī)學認為本病主要是源于腰部軟組織的累積性損傷，椎體的退行性改變，相關韌帶和肌肉的退化萎縮，纖維環(huán)破裂，形成對神經(jīng)根的刺激和壓迫而出現(xiàn)相應癥狀。

針刀療法具有針灸活血化瘀、疏經(jīng)通路、行氣止痛所有功效，并且針刀的針刺鎮(zhèn)痛效應比針刺作用更強、速度更快、持續(xù)時間更久[9]。此外發(fā)揮針刀的剝離、疏通、切割功能[10]，針刀療法可以在對患者發(fā)生粘連的組織進行剝離、松解的同時，疏通其阻滯的氣血，改善患處的血運，從而減輕其相應的癥狀[11]。此外，該療法無需將病變節(jié)段的椎間盤切除，僅需剝離腰椎間的瘢痕，從而消除局部的病灶組織[12]。

黃韌帶是富含彈性纖維的腱性組織，同時也是椎管的重要組成部分，其附著于相鄰椎板間，并向外側延伸至關節(jié)突關節(jié)囊，具有保護硬膜外脂肪、保持脊柱的穩(wěn)定性，保證神經(jīng)和硬脊膜一定活動度的功能[13]。部分學者認為針刀松解黃韌帶后，起到椎管后的減壓作用，使椎管相對擴大，從而減輕了對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，故治療起效[14-16]。朱新月[17]通過研究發(fā)現(xiàn)針刀治療主要通過針刀對脊柱關節(jié)囊及周圍軟組織的刺激，解除其異常的機械應力，繼而使生物力學恢復平衡。雖然針刀松解黃韌帶在臨床研究報道中具有較好的臨床療效，但由于黃韌帶與椎管相鄰，其操作位置的選擇及其角度和深度的把握是臨床操作安全性的重要保證，且目前針刀治療大多數(shù)以醫(yī)師通過人體解剖標志定點，結合患者主訴疼痛部位及壓痛點[18]，整個操作過程缺乏安全性。雖然有X 線、CT、MRI 等診斷性影像可以準確的定位，但是在實施針刀治療的過程中這些技術的應用存在輻射、成本高、不能動態(tài)觀察等缺陷。有文獻報道采用CT 引導下[19-23]治療LDH，雖治療部位精確，但其治療過程比較復雜，而且對患者有一定的輻射，不利于推廣。目前臨床上超聲引導下針刀治療頸、肩、腿痛及腱鞘炎等疾病效果佳[24-30]。采用超聲引導下松解黃韌帶，松解黃韌帶主要起到椎管后減壓作用，解除神經(jīng)根和硬膜所受的異常機械應力，使生物力學恢復平衡，從而減輕癥狀。不同于傳統(tǒng)腰椎手術將黃韌帶切除，椎管內物質失去黃韌帶保護同時破壞腰椎的穩(wěn)定性。超聲引導避免醫(yī)者暴露于射線，同時超聲引導可提供實時影像，減少周圍組織不必要的損傷，為針刀治療提供了更加安全性及可行性，是值得在臨床進行推廣的治療方法。

依據(jù)本研究結果顯示，兩種治療方法均有效，但松解黃韌帶比不進行黃韌帶松解治療LDH 效果更好，更有利于患者的恢復。但目前本研究具有樣本量較小、隨訪時間較短等不足，在接下的研究中，會將加大研究樣本量，并觀察遠期療效。