譚佳寧 沈支佳 韓 娟 王 敏 邵世和 羅彩鳳

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212001

失志最早是因未達(dá)到別人期望等外部壓力而導(dǎo)致的無力感、孤立感和絕望感，經(jīng)后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)化診斷后統(tǒng)稱為失志綜合征（以下簡稱“失志”）[1]。失志是一類持續(xù)兩周以上，長期面對(duì)壓力或疾病時(shí)，不能適應(yīng)或喪失控制，繼而感到沮喪、失望乃至喪失生存意志的心理癥狀群[2]。晚期癌癥患者中失志高發(fā)，可達(dá)88.8%，但由此引起的疾病前驅(qū)癥狀類似于抑郁，常被誤診，易使患者出現(xiàn)負(fù)性情緒甚至自殺傾向[3-4]。目前國內(nèi)失志尚處于探索階段，知曉率低且研究局限于單一人群[5-7]，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析國外失志研究進(jìn)展及熱點(diǎn)，以期為國內(nèi)失志普及、風(fēng)險(xiǎn)防范及精準(zhǔn)干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以Web of Science 核心合集為來源數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2021 年2 月，檢索式為TS=（demorali*）OR（meaning*）OR（incompet*）AND（hopeless* OR helpless* OR pointless* OR purposeless* OR distress*OR fail*OR depress*OR cop*OR giving up given up）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)ICD-11 確診為失志，文獻(xiàn)類型為論著和綜述，語言為英語。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)主要內(nèi)容不確定、沒有摘要或重復(fù)發(fā)表。

1.3 資料提取與分析

根據(jù)研究目的和內(nèi)容，將納入文獻(xiàn)以Endonte 格式導(dǎo)出，采用CiteSpace 5.7.R2 軟件[8]可視化分析。設(shè)置分析時(shí)段為2000—2021 年，單個(gè)時(shí)間分區(qū)長度為1 年，閾值為TOP=50。以國家、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 檢索數(shù)量

本研究共檢索得到文獻(xiàn)942 篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入351 篇。

2.2 發(fā)表時(shí)間趨勢(shì)

圖1 顯示失志發(fā)文量總體呈波動(dòng)式上升，于2020 年達(dá)到高峰。將引文數(shù)據(jù)進(jìn)行指數(shù)曲線擬合，決定系數(shù)R2表示相對(duì)預(yù)測(cè)力。自2012 年以來，失志相關(guān)文獻(xiàn)呈指數(shù)增長（y=20.445e0.1915x，y=總被引量，x=年時(shí)間，R2=0.6847），y 與x 解釋總被引量變化的68.47%。

圖1 失志領(lǐng)域發(fā)文量和被引量趨勢(shì)

2.3 主要國家和機(jī)構(gòu)

節(jié)點(diǎn)大小代表發(fā)文量，連接寬度代表合作強(qiáng)度。圖2 和圖3 分別顯示失志主要研究國家和機(jī)構(gòu)。

圖2 失志領(lǐng)域主要研究國家

圖3 失志領(lǐng)域主要研究機(jī)構(gòu)

2.4 主要發(fā)表期刊

失志發(fā)表的174 種期刊中，前10 位期刊分布如表1 所示。

表1 失志領(lǐng)域主要發(fā)表期刊

2.5 主要研究作者

失志領(lǐng)域主要研究作者及其來源國家、機(jī)構(gòu)按發(fā)文量排序。見表2。

表2 失志領(lǐng)域主要研究作者

2.6 主要研究領(lǐng)域

圖4 顯示失志主要研究領(lǐng)域。紅色外圈即高中心性代表新興研究趨勢(shì)出現(xiàn)，包括衛(wèi)生保?。ㄖ行男?0.20）和護(hù)理（中心性=0.12）領(lǐng)域。

圖4 失志主要研究領(lǐng)域

2.7 突現(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析

Silhouette 值（S 值）指平均輪廓值，用于衡量聚類內(nèi)部同質(zhì)性，S＞0.5 聚類合理，S＞0.7 即聚類令人信服。采用似然比檢驗(yàn)得出6 個(gè)聚類，S 值為0.62～0.80。平均年表示某一聚類的研究熱度集中于此年前后10 年左右，反映聚類新近程度。見表3。

表3 失志領(lǐng)域高突現(xiàn)關(guān)鍵詞聚類

2.8 文獻(xiàn)共被引時(shí)間線視圖

為推測(cè)失志研究發(fā)展前沿，以文獻(xiàn)發(fā)表年份為橫軸，聚類編號(hào)為縱軸得到時(shí)間線視圖。連接兩個(gè)聚類的線條表示共引，線條粗細(xì)指共引強(qiáng)度，被引用的文獻(xiàn)用引用環(huán)填充的圓圈表示，其大小表示引文數(shù)量，圖5 顯示13 個(gè)集群及其內(nèi)部關(guān)系的時(shí)間線可視化。

圖5 失志文獻(xiàn)共被引時(shí)間線視圖

3 討論

3.1 失志研究推進(jìn)，認(rèn)可度待提高

失志全球發(fā)文量自2012 年起穩(wěn)步增長，被引量預(yù)計(jì)呈指數(shù)增長，可能與失志被建議單獨(dú)用作臨床篩查有關(guān)[9]。美國學(xué)者[1]最早提出失志概念，澳大利亞莫納什大學(xué)Kissane 團(tuán)隊(duì)[2]據(jù)此完善失志診斷，在姑息治療中實(shí)施初步干預(yù)，隨后意大利博洛尼亞集團(tuán)[10]調(diào)查各類疾病中失志的發(fā)生率，以此拓寬研究領(lǐng)域，反映早期失志研究集中于歐美國家機(jī)構(gòu)，與Connor等[11]研究一致。從期刊發(fā)表來看，失志研究集中于精神病學(xué)、心理學(xué)、腫瘤學(xué)等，多學(xué)科探討為失志識(shí)別、評(píng)估、干預(yù)和隨訪提供可及性。

至2017 年中國醫(yī)保覆蓋率超95%，國民日益增長的精神需求可能致使我國在失志領(lǐng)域發(fā)文量增加[12]。然而國內(nèi)尚無機(jī)構(gòu)或期刊進(jìn)入前沿，研究僅限于護(hù)理領(lǐng)域，未形成以此為中心的多學(xué)科輻射，可能由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚未成熟[13]，加之國內(nèi)失志研究起步較晚，公眾對(duì)失志認(rèn)知缺乏。對(duì)此應(yīng)建立健全初級(jí)衛(wèi)生保健制度，與發(fā)達(dá)國家合作以構(gòu)建國內(nèi)失志核心團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而提升中國在國際失志研究領(lǐng)域的影響權(quán)重。

3.2 失志起源于臨床現(xiàn)象，內(nèi)涵待豐富

失志現(xiàn)象最早被Frank等[14]關(guān)注并界定其概念，是臨床情境中真實(shí)存在且重要的生存痛苦綜合征，但其內(nèi)涵與其他心理困擾存在一定混淆。例如焦慮、抑郁是對(duì)壓力環(huán)境的熟悉反應(yīng)，而失志核心是主觀應(yīng)對(duì)無能[15]，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性臨床癥狀構(gòu)建理論模型，為實(shí)證研究提供支撐。另一方面，焦慮、抑郁是失志常見外在表現(xiàn)，具備一系列心身假說，而失志來源于生存痛苦本身，歸屬存在主義哲學(xué)范疇，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)無法探明本質(zhì)，由于失志既可與抑郁并發(fā)，又可單獨(dú)發(fā)生，明確失志內(nèi)涵尤需區(qū)分失志與焦慮抑郁的因果關(guān)系[16-17]。

3.3 失志注重早期識(shí)別，評(píng)估工具待精準(zhǔn)化

失志可出現(xiàn)在疾病發(fā)生或癥狀惡化之前并決定患者如何應(yīng)對(duì)[18]，因而失志早期識(shí)別和評(píng)估尤為重要。梳理文獻(xiàn)歸納出3 種不同情形下的失志測(cè)量工具：失志量表（晚期疾?。?、身心研究診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)訪談（慢性?。┖途窦膊×餍胁W(xué)研究—失志量表（社區(qū)人群）[19-21]。簡化版量表因條目規(guī)范、應(yīng)用簡便成為臨床失志評(píng)估首選。高突現(xiàn)關(guān)鍵詞聚類結(jié)果顯示，MMPI-2 重組臨床失志量表也是國外失志常用評(píng)估工具，可用于成癮治療、肥胖治療等[22]。國外因測(cè)量工具單獨(dú)或組合使用而產(chǎn)生的異質(zhì)性影響了研究可比性。比較而言，國內(nèi)僅引進(jìn)失志量表及其簡化版，今后可探討異質(zhì)性的解決策略，并依據(jù)人群制訂個(gè)性化、精準(zhǔn)化的評(píng)估工具。

3.4 失志介導(dǎo)各類研究主體，護(hù)士多重角色待考量

高突現(xiàn)關(guān)鍵詞顯示，失志聚類于各類疾病或應(yīng)激源下的研究主體。除危重疾病外，失志研究較早開展于帕金森病患者、社區(qū)隨遷老人、產(chǎn)后婦女等，醫(yī)院銜接轉(zhuǎn)置較好。此外，失業(yè)、自然災(zāi)害、人為暴亂等應(yīng)激下的社會(huì)弱勢(shì)群體存在失志，且易導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[23]。而國內(nèi)失志研究局限于慢病如癌癥、慢性阻塞性肺部疾病，因患者保持緘默、醫(yī)護(hù)未重視等原因未能有效推進(jìn)。然而，晚期癌癥患者失志與自殺行為存在相關(guān)并可直接預(yù)測(cè)[24]，針對(duì)失志應(yīng)及早識(shí)別以防引起自殺或反社會(huì)行為。未來失志研究不僅應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生背景，延續(xù)醫(yī)院—社區(qū)—家庭多層次失志研究主體，還應(yīng)打通專業(yè)壁壘，量化各學(xué)科準(zhǔn)入下不同失志屬性的臨床閾值，引導(dǎo)護(hù)士承擔(dān)失志全程風(fēng)險(xiǎn)防范管理的多重角色。

3.5 失志研究類型細(xì)化，進(jìn)展待延續(xù)

國外在失志研究領(lǐng)域從調(diào)查分析到干預(yù)研究已初具規(guī)模，研究類型逐步細(xì)化和延續(xù)化。國內(nèi)失志研究起步較晚，近5 年來研究類型以綜述和橫斷面調(diào)查為主，趙井芳等[25]以敘事護(hù)理為干預(yù)的研究正在涌現(xiàn)。但國內(nèi)失志研究缺乏理論支撐，描述性分析類型較為單調(diào)，缺乏多元化、高質(zhì)量的原始研究。因此根據(jù)失志研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)走向提出可能建議：構(gòu)建理論模型，通過學(xué)科碰撞深入質(zhì)性研究或混合研究，自下而上構(gòu)建失志可能理論視角；拓寬護(hù)理研究可及性，提高失志護(hù)理與多學(xué)科合作的可能；挖掘失志研究深度，探尋內(nèi)在機(jī)制，為干預(yù)提供依據(jù)；早期識(shí)別和規(guī)范治療，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)服務(wù)者、患者家屬等及早進(jìn)行失志健康宣教和定期訪視。

本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)闡述國外失志研究概況和趨勢(shì)，為國內(nèi)普及失志認(rèn)知、擴(kuò)大研究范圍及提高研究質(zhì)量提供借鑒，同時(shí)揭示失志注重預(yù)防評(píng)估，需探討應(yīng)對(duì)策略以更新循證證據(jù)。但本研究存在數(shù)據(jù)庫單一、人工檢索遺漏等不足，未來尚需開展實(shí)證研究以得到客觀結(jié)論。