程曉磊 姜薇

隨著生活質(zhì)量的提高,現(xiàn)在糖尿病患者的數(shù)量急劇上升,眾所周知,影響患者生活質(zhì)量和致殘致死的主要因素不是糖尿病本身,而是糖尿病并發(fā)癥［1］。而動(dòng)脈粥樣硬化作為糖尿病的重要并發(fā)癥,是非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)的 2～4 倍,合并腦血管疾病比普通人群高 2～5 倍。頸動(dòng)脈是評估全身動(dòng)脈粥樣硬化的縮影［2］,前期研究已經(jīng)證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān),可以預(yù)測發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性和嚴(yán)重程度［3］。本研究通過回顧分析5 年來本院診治的糖尿病患者頸動(dòng)脈超聲檢查情況與其冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果的相關(guān)性,用以對頸動(dòng)脈超聲的診斷價(jià)值進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015 年12 月～2020 年12 月住院的145 例糖尿病患者作為研究對象,其中男92 例,女53 例；年齡40～85 歲,平均年齡(62.5±7.8)歲；病程3～25 年,平均病程(14.0±3.7)年。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)診斷標(biāo)準(zhǔn),并且均經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建；②除外糖尿病的其他內(nèi)分泌紊亂性疾病；③甲狀腺功能亢進(jìn)；④感染性疾病；⑤既往惡性腫瘤病史。

1.2方法 診斷儀器為Philip EPIQ 7C、Philip IE33、GE Logiq S8 型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為7～11 MHz?；颊卟扇⊙雠P位,充分暴露其頸部,通過超聲波測定研究對象的雙側(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈,測定其內(nèi)膜中層厚度(Intima-media thickness,IMT),根據(jù)內(nèi)膜的厚度及斑塊存在與否判定頸動(dòng)脈情況。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析頸動(dòng)脈狹窄程度分級與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性,頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性。

頸動(dòng)脈 IMT≥1.1 mm 視為增厚,IMT＜1.1 mm 視為正常。頸動(dòng)脈狹窄程度分級：0 級：無斑塊；1 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊,但狹窄率＜50%,頸動(dòng)脈收縮期最大流速(PSV)＜125 cm/s,頸動(dòng)脈舒張末期流速(EDV)＜40 cm/s；2 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊,但狹窄率50%～69%,PSV＞125 cm/s,EDV＜40 cm/s；3 級：單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊,但狹窄率70%～99%,PSV＞230 cm/s,EDV＞40 cm/s；4 級：狹窄率＞99%幾乎閉塞,沒有血流信號。

頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分［4］：內(nèi)膜無增厚,IMT＜1.0 mm,0 分；內(nèi)膜局限性增厚,IMT≤1.2 mm,1 分；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,但未造成明顯狹窄,2 分；20%＜管腔狹窄率≤50%,3 分；50%＜管腔狹窄率≤99%,4 分；血管已經(jīng)完全閉塞,5 分。

按照美國2015 ACC/AHA 血管造影指南,采用常規(guī)的Seldinger 標(biāo)準(zhǔn)法經(jīng)穿刺患者的右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈,多體位照射成像,依次對左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影成像。所有患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果取其最嚴(yán)重的單支血管,按照其造影狹窄程度分級,以管腔面積縮小程度可分為4 級：1 級：管腔面積縮小≤25%；2 級：管腔面積縮小26%～50%；3 級：管腔面積縮小51%～75%；4 級：管腔面積縮小76%～100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性采用Kendall'Tb 系數(shù)分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1頸動(dòng)脈狹窄程度分級與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性 145 例患者中22 例頸動(dòng)脈狹窄程度為0 級,其中5 例患者頸動(dòng)脈IMT＜1.1 mm,6 例患者頸動(dòng)脈IMT≥1.1 mm,但未見確切斑塊形成,11 例患者頸動(dòng)脈內(nèi)可見斑塊樣回聲,但頸動(dòng)脈狹窄率＜50%。經(jīng)分類變量相關(guān)性統(tǒng)計(jì),頸動(dòng)脈狹窄程度分級與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級呈等級相關(guān)(Kendall'Tb 系數(shù)=0.897,P＜0.01)。見表1。

表1 頸動(dòng)脈狹窄程度分級與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級結(jié)果(n,n=145)

2.2頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級的相關(guān)性 按照頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分,145 例患者中,3 分患者53 例(36.6%),4 分患者32例(22.1%),5分患者32例(22.1%),共計(jì)117例(80.7%)患者可考慮頸動(dòng)脈硬化。經(jīng)分類變量相關(guān)性統(tǒng)計(jì),頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級呈等級相關(guān)(Kendall'Tb 系數(shù)=0.630,P＜0.01)。見表2。

表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化等級積分與冠狀動(dòng)脈管腔縮小面積程度分級結(jié)果(n,n=145)

3 討論

近年來我國隨著人口平均年齡、城市化的增加以及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露,糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率和病死率逐年增加。其中糖尿病是以血糖升高為主要特征的代謝性疾病,高血糖持續(xù)作用可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能異常甚至導(dǎo)致血管病變［5］,最常見的血管病變包括心血管病變,T2DM 患者的冠心病發(fā)病率和病死率更是非糖尿病患者的 2～4 倍,致殘和死亡的首要原因就是冠心病。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom prospective diabetes study,UKPDS)［6］是目前用來評估T2DM 患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)(coronary heart disease risk,CHDRISK)及卒中風(fēng)險(xiǎn)的常用工具,國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究顯示該模型能夠有效預(yù)測 T2DM 患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)［7］。2015 年Kim 等［8］對933 例無癥狀性T2DM 患者分析糖尿病病程與冠心病發(fā)生率的關(guān)系,結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈CT 可以預(yù)測未來主要不良心腦血管疾病的發(fā)生［HR=1.979,95%CI=(1.178,3.327),P=0.010＜0.05］。所以對于T2DM 患者來說,早期發(fā)現(xiàn)及中晚期監(jiān)測冠狀動(dòng)脈病變都非常有意義。

近年來研究結(jié)果顯示,頸動(dòng)脈IMT 對血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的心腦血管并發(fā)癥的早期診斷具有重要意義,能有效反映T2DM 患者動(dòng)脈粥樣硬化的程度［9,10］。頸動(dòng)脈硬化可以反映全身血管的硬化狀態(tài),糖尿病患者的血糖升高可以導(dǎo)致血管,特別是微血管的病變,頸動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成明顯高于非糖尿病人群,而頸動(dòng)脈作為最為方便檢查的動(dòng)脈之一,其動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成情況可以在一定程度上反映其冠狀動(dòng)脈的情況。因此,T2DM 患者中頸動(dòng)脈硬化情況及斑塊形成情況和冠心病風(fēng)險(xiǎn)值密切相關(guān)。前期研究已經(jīng)證實(shí)了頸動(dòng)脈超聲可以評估預(yù)測糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化情況［11］。頸動(dòng)脈IMT 和斑塊對冠心病的預(yù)測都具有一定的臨床價(jià)值,有研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化等級評分能反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度［12］,且另有研究顯示頸動(dòng)脈斑塊相比頸動(dòng)脈IMT 對冠心病的預(yù)測價(jià)值更高、敏感度更好,更具有意義,這可能是因?yàn)镮MT 增厚比斑塊出現(xiàn)的時(shí)間更早、病程更短,頸動(dòng)脈斑塊形成后更提示了有多支冠狀動(dòng)脈病變［13］,并且頸動(dòng)脈斑塊的數(shù)量、大小也與冠狀動(dòng)脈病變程度具有相關(guān)性［14］。Chung 等［15］認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度越嚴(yán)重,斑塊數(shù)量越多,冠狀動(dòng)脈病變程度也越嚴(yán)重,冠心病發(fā)生率也就越高。另有研究結(jié)果顯示,彩色多普勒超聲相比頸動(dòng)脈數(shù)字減影技術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查診斷符合率高,且靈敏度和特異度較高,更有操作便捷和經(jīng)濟(jì)有效的優(yōu)勢,對于患者頸動(dòng)脈情況的了解具有重要的意義［16］。

本研究結(jié)果證明不管是糖尿病患者的頸動(dòng)脈狹窄程度分級還是頸動(dòng)脈硬化等級評分,均與冠狀動(dòng)脈的血管管腔縮小面積程度相關(guān),而且頸動(dòng)脈狹窄程度或硬化等級評分越嚴(yán)重,冠狀動(dòng)脈的血管管腔面積縮小程度就越嚴(yán)重。并且用頸動(dòng)脈狹窄程度分級(Kendall'Tb 系數(shù)=0.897)較頸動(dòng)脈硬化等級評分(Kendall'Tb 系數(shù)=0.630)來估測冠狀動(dòng)脈病變程度更可靠。故而雖然冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但此項(xiàng)檢查不宜作為常規(guī)篩查手段,其缺點(diǎn)是有創(chuàng)性、費(fèi)用高、重復(fù)性差等,而冠狀動(dòng)脈 CT 也同樣存在對檢查機(jī)器高、檢查費(fèi)用高等缺點(diǎn),在基層醫(yī)院是無法大量開展的。頸動(dòng)脈超聲卻是一個(gè)簡單易行的操作,費(fèi)用低,在基層醫(yī)院也完全能夠?qū)嵤?簡便易行,重復(fù)性高。

綜上所述,因此,頸動(dòng)脈檢查作為初步篩查及隨訪糖尿病患者冠狀動(dòng)脈的病變具有一定的推廣意義。但由于本研究在患者病程及用藥方面未進(jìn)行統(tǒng)計(jì),需要排除藥物的干擾,還需進(jìn)一步的研究證明。