李煜 唐洪濤 高輝

股骨頸骨折是臨床骨科常見的疾病之一，骨折線大多位于關(guān)節(jié)內(nèi)。老年人由于骨質(zhì)疏松易導致股骨頸脆弱、髖周肌肉群退變等，成為股骨頸骨折的高危人群［1］。隨著人口老齡化加劇，我國老年股骨頸骨折發(fā)生率亦呈逐漸上升趨勢。內(nèi)固定術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等是臨床上治療該類骨折的常用手段。但因股骨頭解剖學復(fù)雜，加之老年人因年齡原因，身體抵抗力、免疫功能逐漸下降，骨折術(shù)后易發(fā)生股骨頭缺血壞死、愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生［2］。因此，術(shù)后給予有效的功能鍛煉與促進骨折愈合十分重要。既往研究證實，中藥在治療老年股骨頸骨折中效果顯著，且具有一定安全性［3］。壯骨活血湯是臨床治療骨折常用的中藥內(nèi)服方劑，具有活血接骨、行氣止痛等功效。本研究對老年股骨頸骨折采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)配合壯骨活血湯治療，獲得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2020年12月開封市第二中醫(yī)院收治的134 例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：①均符合股骨頸骨折診斷標準［4］；②近3 個月內(nèi)無激素使用史；③明確外傷史，新鮮骨折。排除標準：①臨床資料缺乏；②伴神經(jīng)、血管損傷、骨關(guān)節(jié)炎者；合并其他部位骨折。按不同治療方法分為對照組（n=65，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+常規(guī)治療）與研究組（n=69，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+常規(guī)治療+壯骨活血湯）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，受試者家屬已簽署知情同意書。

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the data of the two groups［（±s），n（%）］

表1 兩組資料比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of the data of the two groups［（±s），n（%）］

組別研究組對照組t/χ2值P 值n 69 65--性別（男/女）24/45 22/43 0.013 0.909年齡（歲）62.15±6.19 61.85±5.78 0.290 0.773疾病史高血壓20（28.99）21（32.31）0.174 0.677糖尿病24（34.78）23（35.38）0.005 0.942骨折Carden 分型Ⅰ型19（27.54）18（27.69）0.176 0.981Ⅱ型11（15.94）12（18.46）Ⅲ型23（33.33）21（32.31）Ⅳ型16（23.19）14（21.54）

1.2 方法

兩組均在全麻下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。切口皮膚，逐層分離肌肉纖維，測定暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，采用T 型切口切開關(guān)節(jié)囊，并充分暴露髖部，按測量標準，截斷股骨頸，取出股骨頭［5］。充分暴露好髖臼和股骨近端，擴大髓腔，將選擇好的頸長合適的股骨頭，復(fù)位后髖關(guān)節(jié)，當關(guān)節(jié)活動、穩(wěn)定性及下肢的長度滿意后安裝同型號的髖臼內(nèi)襯和股骨假體，然后進行髖關(guān)節(jié)復(fù)位，放置引流管，逐層縫合切口。

對照組于術(shù)后連續(xù)應(yīng)用抗生素2～3 d，術(shù)后7 d內(nèi)進行非負重功能鍛煉；術(shù)后6 周根據(jù)骨折愈合情況，進行負重鍛煉。

研究組在對照組基礎(chǔ)上加用壯骨活血湯治療，于術(shù)后1 d 開始服用。組方包括：骨碎補15 g，杜仲、黃芪、淫羊藿、獨活、山茱萸、枸杞、牛膝、血竭、當歸、沒藥、元胡、土鱉蟲、白芍各10 g，炙甘草6 g。將上述藥物加水浸泡半小時，溫水煎熬，取汁，1 d/劑，200 mL/劑，分早晚2 次溫服。1 個月為1 療程，連續(xù)治療6 個療程。藥方均由本院同一藥師配置。

1.3 觀察指標

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能

隨訪6 個月，采用Harris 評分［6］評估。該評分共包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能及活動范圍，總分100 分，分數(shù)越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 日常生活能力

術(shù)后6 個月，采用電話隨訪的方式對兩組日常生活能力進行評估。采用日常生活能力（Ability of daily living，ADL）量表［7］評估，滿分100 分，患者日常生活能力越差，分數(shù)越低。

1.3.3 骨密度

采用雙光能X 線檢測兩組患者治療前后骨密度情況，并進行比較。

1.3.4 骨代謝指標

于治療前1 d、治療后6 個月，清晨空腹采集患者5 mL 外周靜脈血，高速離心，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血骨鈣素（Blood osteocalcin，BGP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白2（Bone morphogenetic pro?tein2，BMP2）、骨堿性磷酸酶（Bone alkaline phos?phatase，BALP）。

1.3.5 炎性因子、D 二聚體（Ddimer，DD）

于治療前1 d、治療后6 個月，清晨空腹采集患者5 mL 外周靜脈血，高速離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNFα）、白介素6（Interleukin6，IL6），采用免疫比濁法檢測DD。以上指標檢測均由一名檢驗科人員完成。

1.3.6 并發(fā)癥

比較兩組關(guān)節(jié)脫位、感染、下肢靜脈血栓、褥瘡等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）描述，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris 評分、ADL 評分及骨密度比較

治療后，兩組Harris 評分、ADL 評分及骨密度均較治療前增高，且研究組上述指標明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組Harris 評分、ADL 評分及骨密度比較（±s）Table 2 Comparison of Harris score，ADL score and bone mineral density between the two groups（±s）

表2 兩組Harris 評分、ADL 評分及骨密度比較（±s）Table 2 Comparison of Harris score，ADL score and bone mineral density between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 69 65 Harris 評分（分）治療前25.36±5.14 24.77±4.98 0.674 0.501治療后91.45±7.25a 81.13±6.23a 8.813<0.001 ADL 評分（分）治療前20.67±2.57 21.13±2.19 1.112 0.268治療后59.56±5.24a 40.67±3.16a 25.081<0.001骨密度（g/cm2）治療前0.61±0.05 0.62±0.06 1.050 0.295治療后0.86±0.11a 0.72±0.09a 8.035<0.001

2.2 兩組骨代謝指標水平比較

治療后，兩組BGP、BMP2 水平較治療前均明顯增高，且研究組明顯高于對照組，兩組BALP 水平較治療前明顯下降，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組骨代謝指標水平比較（±s）Table 3 Comparison of bone metabolism index levels between the two groups（±s）

表3 兩組骨代謝指標水平比較（±s）Table 3 Comparison of bone metabolism index levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 69 65 BGP（pg/mL）治療前7.38±1.24 7.35±1.58 0.123 0.903治療后13.24±2.28a 9.82±1.63a 9.935<0.001 BMP?2（ng/L）治療前52.05±4.67 51.63±6.89 0.415 0.679治療后71.36±7.39a 63.58±6.04a 6.649<0.001 BALP（ng/L）治療前69.51±3.15 68.75±3.29 1.366 0.174治療后48.61±2.88a 57.24±2.38a 18.845<0.001

2.3 兩組炎性因子、DD 水平比較

治療后，兩組TNFα、IL6 及DD 水平較治療前明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組炎性因子、DD 水平比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors and DD levels between the two groups（±s）

表4 兩組炎性因子、DD 水平比較（±s）Table 4 Comparison of inflammatory factors and DD levels between the two groups（±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05。

組別研究組對照組t 值P 值n 69 65 TNF?α（pg/mL）治療前61.16±9.12 61.11±9.39 0.031 0.975治療后25.98±2.65a 38.11±2.35a 10.306<0.001 IL?6（pg/mL）治療前23.41±3.19 24.25±4.05 1.338 0.183治療后7.36±1.59a 13.84±2.62a 17.422<0.001 DD（ng/mL）治療前427.61±50.19 429.65±52.83 0.229 0.819治療后224.03±22.41a 316.95±34.37a 18.643<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］

3 討論

隨著年齡的增長，老年人身體各項機能均減退，骨量流失嚴重，受到外力作用影響時易發(fā)生骨折，尤其是股骨頸骨折的發(fā)生率尤為高。既往文獻顯示，約80%左右股骨頸骨折患者存在骨質(zhì)疏松，經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，可有效改善患者關(guān)節(jié)功能，具有良好效果［8］。但因股骨頭解剖學結(jié)構(gòu)、供血特點，患者骨折后易出現(xiàn)缺血壞死、延遲愈合等情況。術(shù)后如何有效改善血供、促進愈合等是目前臨床面臨重大難題之一。

中醫(yī)認為老年人股骨頸骨折應(yīng)歸為“骨瘺”、“骨蝕”等范疇，發(fā)生骨折時，除局部骨斷、筋傷外，氣血的運行亦會受到影響，主要表現(xiàn)為氣滯血瘀［9］。瘀阻于脈絡(luò)，不通則痛。因此，對股骨頸骨折圍手術(shù)期患者辯證施用“壯骨活血湯”，一方面兼顧氣滯血瘀之標，另一方面兼顧補腎強骨之本［10］。壯骨活血湯主要在于滋補肝腎，續(xù)筋接骨，活血化瘀。既往研究亦指出，壯骨活血湯可促進蛋白質(zhì)代謝與合成，促進骨髓細胞增生、骨鈣離子釋放［11］。本研中，壯骨活血湯較常規(guī)治療法更能改善患者髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量，療效更佳，且可有效降低并發(fā)癥發(fā)生。

老年股骨頸骨折患者多伴有骨質(zhì)疏松，而骨代謝失衡是誘發(fā)骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵。臨床常見的骨代謝指標包括BGP、BMP2、BALP。其中BMP2 可誘導骨髓基質(zhì)細胞與間充質(zhì)細胞，使骨膜細胞增殖、分化成軟骨細胞及成骨細胞，最終形成新骨。BGP、BALP 均是由成骨細胞分泌合成的因子。BGP 可特異性反映機體成骨細胞功能、骨質(zhì)更新及形成水平。BALP 可提高局部磷酸含量，在反映骨代謝狀況中敏感性更高。關(guān)業(yè)寧等［12］報道認為骨代謝決定了骨折的修復(fù)進程，而壯骨活血湯可增強成骨細胞活性，改善患者骨代謝指標水平，促進骨折部位修復(fù)及治療骨質(zhì)疏松。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后骨代謝指標明顯改善，且以研究組改善更為顯著，與上述報道相符。分析其原因可能是由于壯骨活血湯組方中杜仲、淫羊藿、骨碎補等中藥可強筋骨、活血通經(jīng)，可能通過刺激成骨細胞引發(fā)骨組織反應(yīng)，進而改善骨吸收功能。

現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷及手術(shù)會導致神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，反射性地誘發(fā)TNFα、IL6 等炎性因子及DD 水平增高［13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壯骨活血湯可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加速TNFα、IL6 等炎性因子釋放，降低DD 水平，進而加速患者康復(fù)進程、減少并發(fā)癥發(fā)生。其機制雖尚未十分明確，但現(xiàn)代藥理學研究證實，杜仲對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)起不同程度的調(diào)節(jié)作用，當歸、白芍等可活血補血，調(diào)節(jié)機體免疫力［14］。

綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)配合壯骨活血湯治療老年股骨頸骨折可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)骨代謝指標水平，促進骨折部位修復(fù)。