劉寧徽，李 玲，歐喜金，吳 單

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥230022)

目前，?？谱o(hù)士被定義為具有高級的臨床知識，豐富的實踐經(jīng)驗和技能的護(hù)士[1]。血液透析中心需要血液透析專科護(hù)士，是指為血液透析患者提供專業(yè)性治療與咨詢服務(wù)的護(hù)理人員。血液透析是治療終末期腎病的有效方式，也是提高患者生存率與生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在，因此，需要培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)能力較高的血液透析護(hù)士[2]。近年來，敘事醫(yī)學(xué)是一種新型模式，通過敘事能力來實踐的醫(yī)學(xué)，通過醫(yī)護(hù)人員對患者敘事進(jìn)行識別、吸收、理解，建立平等信任的關(guān)系，目的是為患者提供更好的醫(yī)療照顧，敘事醫(yī)學(xué)在我國逐漸得到認(rèn)可并作為一項人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[3-4]。由于教育資源有限及工作繁忙，對護(hù)理人員培訓(xùn)往往采用傳統(tǒng)的帶教模式，即由學(xué)生跟隨豐富理論知識和豐富經(jīng)驗的教師進(jìn)行學(xué)習(xí)，缺乏對護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核。如何有效地判斷護(hù)理人員的工作能力，提升培訓(xùn)效果，進(jìn)而加深護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理者及教育者思考和探索的熱門話題[5]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)是指將多種考試方法組合，從而對護(hù)理人員進(jìn)行評測的一種組織框架，也是一種有效判斷工作能力的評價方法，相較于傳統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，OSCE能靈活地對護(hù)理人員的多種能力進(jìn)行判斷[6]。2018年6月1日～2020年1月1日，我們對30名血液凈化護(hù)士采用敘事醫(yī)學(xué)結(jié)合OSCE考核，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月1日～2020年1月1日在透析中心培訓(xùn)的護(hù)理人員60名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理人員均自愿參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究者。將2017年1月1日～2018年6月1日30名血液凈化護(hù)士作為對照組，年齡19～26(21.9±2.4)歲；將2018年6月1日～2020年1月1日30名血液凈化護(hù)士作為觀察組，年齡18～26(22.6±3.1)歲。兩組年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用敘事醫(yī)學(xué)的方式進(jìn)行培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：首先設(shè)定與血液透析護(hù)理相關(guān)的敘事病歷，要求護(hù)理人員閱讀相關(guān)病例，按照結(jié)構(gòu)、形式、時間等基礎(chǔ)要求進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，隨后針對有關(guān)疾病、護(hù)理、心理敘述的相關(guān)技巧進(jìn)行討論。除對病歷技巧進(jìn)行討論外，注意培養(yǎng)護(hù)理人員的敘述、傾聽及表達(dá)能力。在進(jìn)行授課前選擇經(jīng)典的案例，使護(hù)理人員體驗與疾病有關(guān)并形成1篇敘事性寫作，進(jìn)入講課階段，帶教使用故事引入主題，從患者的角度說明該疾病對其造成的困擾，隨后通過查體和輔助檢查進(jìn)行診斷并治療，最后講述醫(yī)護(hù)人員與患者之間的感悟。

1.2.2 觀察組 在采用敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)基礎(chǔ)上采用OSCE考核，具體內(nèi)容如下。①首先成立OSCE小組：小組成員包括透析中心護(hù)士長及其他血液透析小組的護(hù)理人員，由護(hù)士長擔(dān)任帶教總組長，小組成員包括帶教老師及?？瞥蓡T，護(hù)士長與帶教老師共同對考點進(jìn)行設(shè)置，包括標(biāo)準(zhǔn)化病例、各站點的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核質(zhì)量進(jìn)行控制。②設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病例：根據(jù)本科室實際情況設(shè)計，以典型的終末期腎臟疾病進(jìn)行規(guī)律血液透析治療為基礎(chǔ)，遵從護(hù)理程序，設(shè)置5～10個考核點，每個病例包含4個名稱，包括疾病名稱、病史信息、主訴、病程、既往史、過敏史、手術(shù)史、血液凈化治療方式及血管通路等。③招募標(biāo)準(zhǔn)患者：招募有表演能力的護(hù)理人員為志愿者，由護(hù)理人員扮演標(biāo)準(zhǔn)患者并對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，保證每位標(biāo)準(zhǔn)化患者能體現(xiàn)出所設(shè)計的病例特點，使其明確每個考站的任務(wù)及評分要點。④具體的OSCE考證設(shè)置：根據(jù)科室實際情況，本次培訓(xùn)共設(shè)置5個考站，包括模擬臨床、健康教育、護(hù)理評估、護(hù)理文書書寫及血液透析操作，均在透析中心進(jìn)行。其中模擬臨床情境主要是由標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演、模擬實際診療，考核護(hù)理人員觀察和應(yīng)變能力；健康教育是由透析中心護(hù)士根據(jù)疾病內(nèi)容向患者進(jìn)行健康教育，同時考核護(hù)理人員的溝通、健康教育能力；護(hù)理評估和護(hù)理書寫是考察?？谱o(hù)士查體評估和書寫護(hù)理文書的能力；血液透析操作則是考察護(hù)理人員的技術(shù)能力，最后完成一套理論考卷，隨機(jī)抽取相應(yīng)的答題內(nèi)容，其與透析血液透析及終末期腎臟疾病有關(guān)。

1.3 評價指標(biāo) ①自主學(xué)習(xí)能力：采用自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表(SDLINS)[7]比較兩組護(hù)理人員的自主學(xué)習(xí)能力。②核心能力：采用注冊護(hù)士核心能力量表 (CIRN)[8]比較兩組護(hù)理人員核心能力，該量表共58個條目，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員能力越強(qiáng)。根據(jù)得分不同分為優(yōu)秀、良好和一般，其中優(yōu)良率(%)=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。③考核結(jié)果：采用不同的培訓(xùn)方法，比較兩組護(hù)理人員最終的考核結(jié)果，采用自制的模擬測試卷，總分為100分。根據(jù)最終總分不同將考核等級分為三類：<60分為一般，60～79分為良好，80～100分為優(yōu)秀。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員SDLINS評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理人員SDLINS評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理人員核心能力比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理人員核心能力比較(名)

2.3 兩組護(hù)理人員考核結(jié)果比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理人員考核結(jié)果比較(名)

3 討論

目前，培養(yǎng)專科護(hù)士是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也是符合我國醫(yī)學(xué)發(fā)展需要[9]，尤其在綜合醫(yī)院血液透析中心?？谱o(hù)士十分重要，不僅可以保證血液透析護(hù)士的?？婆囵B(yǎng)能力，還可以促進(jìn)血液透析中心的發(fā)展和進(jìn)步，血液透析中心?？谱o(hù)士的培養(yǎng)對提高整體的護(hù)理水準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量具有十分重要的意義[10]。

血液透析是保證終末期腎臟疾病患者身心健康，提高生活質(zhì)量水平的重要方式[11]。血液透析涉及患者個人生活、工作，血液透析中心的護(hù)理人員不僅需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)技能，還需要更好的文化素質(zhì)。很多透析患者在進(jìn)行多次透析后伴有焦慮、恐懼的心理，甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁。同時，一些透析患者對透析效果不確定，容易產(chǎn)生多疑敏感的想法，產(chǎn)生多種負(fù)性情緒，因此，需要重視患者心理。敘事醫(yī)學(xué)是人文教育的有效方式，幫助護(hù)理人員提高溝通能力，在保護(hù)患者隱私前提下對患者進(jìn)行關(guān)心和愛護(hù)。采用敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行培養(yǎng)，可以提升護(hù)理人員書寫護(hù)理文書的能力，提高自身專業(yè)水準(zhǔn)，提升護(hù)理人員的職業(yè)意識。

將敘事醫(yī)學(xué)與OSCE聯(lián)合有助于提升護(hù)理人員解決問題的能力，傳統(tǒng)的教育模式是一種簡單的灌輸式理論授課和單一的臨床實踐，無法有效調(diào)動護(hù)生的積極性主動性，更無法提升其創(chuàng)造性，因此，在一定程度上理論的學(xué)習(xí)與臨床實踐是不符合的，產(chǎn)生脫節(jié)的現(xiàn)象。通過對案例進(jìn)行合理選擇，挑選標(biāo)準(zhǔn)化患者，使護(hù)士模擬真實的工作場景，加深護(hù)士對案例所涉及相關(guān)知識的掌握和理解，有效提升其主觀能動性，運(yùn)用積極運(yùn)用自身的知識解決目前的問題，并按照程序進(jìn)行案例分析，通過這種多角度的考核方法，不僅讓護(hù)士清晰地知曉如何將理論與實踐相結(jié)合，還讓使認(rèn)識到工作中面對的問題。在考核設(shè)置上對護(hù)理文書進(jìn)行考核，針對書寫存在的問題進(jìn)行專業(yè)性培訓(xùn)，另外，通過標(biāo)準(zhǔn)化病例與標(biāo)準(zhǔn)化患者的設(shè)置，可以使護(hù)士更加真實地面對問題，切身感受到如何解決問題，加強(qiáng)了對護(hù)士溝通能力及隨機(jī)應(yīng)變能力的培養(yǎng)。由于OSCE考核的標(biāo)準(zhǔn)化和多元化調(diào)動護(hù)生積極性，重視對學(xué)員臨床操作技能及理論的培訓(xùn)，提升學(xué)員適應(yīng)能力，也是目前比較推崇的一種考核方式。

綜上所述，血液透析中心的護(hù)理質(zhì)量是提升終末期腎臟疾病患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，對血液透析中心專科護(hù)士的培養(yǎng)顯得十分重要。將敘事醫(yī)學(xué)與OSCE模式互相結(jié)合可有效提升培訓(xùn)的質(zhì)量，強(qiáng)化護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和核心能力，提升其人文素質(zhì)。同時，敘事醫(yī)學(xué)作為一種新興的學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)中占有重要的地位，但是我國敘事醫(yī)學(xué)在臨床教育上處在探索階段，需要不斷進(jìn)行完善和提升。