水杰，顧似銥，陳軒*，王憶君

剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和部分高危產(chǎn)婦避免因陰道分娩可能對嬰兒或產(chǎn)婦健康造成危害的最佳方式，其應(yīng)用一直被擴大化，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下。隨著生育政策放寬，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的人數(shù)明顯增多。國內(nèi)外許多研究已證明，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性及安全性[1-2]。但若不對有試產(chǎn)意愿的瘢痕子宮孕婦進行篩選，試產(chǎn)過程中一旦出現(xiàn)子宮破裂極其危險。因此，筆者認為非常有必要整合近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性的影響因素，并構(gòu)建有效的預(yù)測模型，這對早期采取有針對性措施來提高瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩成功率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年2月至2021年3月在蘇州市第九人民醫(yī)院和蘇州市立醫(yī)院接受剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的294例孕婦作為建模集(模型開發(fā))，以陰道試產(chǎn)是否成功分為成功組(n=221)和失敗組(n=73)，分析兩組臨床資料并構(gòu)建預(yù)測模型。選擇2021年4～7月在蘇州市第九人民醫(yī)院和蘇州市立醫(yī)院的83例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦作為驗證集(模型的臨床驗證)。

納入標準：① 無陰道試產(chǎn)禁忌；② 僅1次剖宮產(chǎn)史，且術(shù)后再次妊娠的時間差>2年；③ 既往剖宮產(chǎn)圍術(shù)期均無子宮破裂、產(chǎn)褥感染；④ 孕周>37周，單活胎；⑤ 孕婦知情且自愿選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)。排除標準：① 經(jīng)B超確認胎盤膜附著子宮瘢痕處；② 胎位不正、子宮破裂、產(chǎn)褥感染；③ 合并腹腔臟器損傷；④ 既往子宮破裂和子宮肌瘤切除史；⑤ 非醫(yī)學(xué)指征而放棄試產(chǎn)者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、距上次生產(chǎn)時間、子宮下段肌層厚度、胎兒預(yù)估體重、入院時宮頸成熟度、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、是否定期產(chǎn)檢、是否臨產(chǎn)入院、是否應(yīng)用宮縮劑等。

指標定義：根據(jù)產(chǎn)前體重和身高計算產(chǎn)前BMI，公式：BMI=體重(kg)/身高2(cm2)。采用宮高腹圍法預(yù)估胎兒體重，公式：宮高×腹圍+200 g，其中宮高為恥骨及其上緣至宮底的距離，腹圍數(shù)據(jù)經(jīng)臍部測量獲取。宮頸成熟度采用Bishop評分表評估。

1.2.2 分娩方式 由產(chǎn)科醫(yī)師團隊對每位產(chǎn)婦綜合評估，確認符合陰道分娩指征，并征得產(chǎn)婦及家屬同意后,安排1名高年資助產(chǎn)士陪護產(chǎn)婦試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中密切監(jiān)視產(chǎn)婦各項體征，若產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮12 h仍未分娩或先兆子宮破裂則立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

失敗組與成功組在年齡、產(chǎn)前BMI、子宮下段肌層厚度、Bishop評分、預(yù)估胎兒體重、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余指標無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

以產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是否成功(0=否，1=是)為因變量，將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)特征作為自變量(以實際值錄入)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，年齡、產(chǎn)前BMI、胎兒體重為陰道分娩成功的影響因素(P<0.05)；子宮下段肌層厚度、Bishop評分、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)為陰道分娩成功的保護因素(P<0.05)。年齡每遞增1歲，陰道分娩失敗風險增加1.35倍；產(chǎn)前BMI每提高1 kg/m2，陰道分娩失敗風險增加2.20倍；胎兒體重每增加100 g，陰道分娩失敗風險增加1.14倍；子宮下段肌層厚度每增加0.1 mm，陰道分娩失敗風險降低0.18倍；Bishop每增加1分，陰道分娩失敗風險降低0.47倍；產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)每增加1次，陰道分娩失敗風險降低0.52倍。詳見下頁表2。

2.3 預(yù)測模型的構(gòu)建

列線圖預(yù)測模型依據(jù)表2所篩選出6個因素進行構(gòu)建，根據(jù)陰道分娩可行性列線圖模型的每個指標數(shù)值對應(yīng)相應(yīng)得分相加得到總分，將總分根據(jù)列線圖轉(zhuǎn)化為陰道分娩可行性的預(yù)測概率，見圖1。

2.4 列線圖模型的內(nèi)部和外部驗證

列線圖模型預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性的ROC曲線下面積0.927(95%CI：0.849-0.931)、靈敏度為86.30%、特異度為88.20%，提示列線圖模型的區(qū)分能力較好，見圖2。經(jīng)Bootstrap法對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的建模集數(shù)據(jù)進行內(nèi)部驗證，重復(fù)抽樣1 000次后發(fā)現(xiàn)建模集校準曲線平均絕對誤差為0.019，說明此列線圖模型預(yù)測發(fā)生風險與實際發(fā)生風險有較好的一致性，見下頁圖3。采用驗證集數(shù)據(jù)進行外部驗證，ROC曲線下面積0.926(95%CI：0.867-0.975)、靈敏度為91.50%、特異度為79.20%，說明該列線圖模型有良好的預(yù)測準確性，見下頁圖4。驗證集的校正曲線貼近理想曲線，校準曲線平均絕對誤差為0.033，說明列線圖預(yù)測概率與實測值基本一致，見下頁圖5。

表1 兩組臨床特征比較例(%)]

表2 多因素Logistic分析結(jié)果

圖1 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測建模集孕婦經(jīng)陰道分娩可行性的ROC曲線分析

圖3 列線圖模型預(yù)測建模集孕婦經(jīng)陰道分娩可行性的模型校準曲線

圖4 列線圖模型預(yù)測驗證集孕婦經(jīng)陰道分娩可行性的ROC曲線分析

圖5 列線圖模型預(yù)測驗證集孕婦經(jīng)陰道分娩可行性的模型校準曲線

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式主要為陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)兩種，前者涉及子宮破裂和試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風險；后者涉及子宮內(nèi)膜肌層再次中斷與損傷、子宮切除等風險[3]，極大影響下一次妊娠。“三孩”政策的開放，對有三孩需求的家庭而言，是否再次剖宮產(chǎn)已成為爭議。但因孕婦對試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的恐懼、醫(yī)師對試產(chǎn)子宮破裂潛在醫(yī)患糾紛顧慮、以及未有規(guī)范的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮陰道試產(chǎn)指南等因素[4]，導(dǎo)致這類孕婦的分娩方式仍以再次剖宮產(chǎn)為主。然而，陰道試產(chǎn)成功的母嬰并發(fā)癥最低，試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥則最高[5]。因此，構(gòu)建一種有效預(yù)測模型，有助于區(qū)分哪些孕婦更適合陰道試產(chǎn)，減少試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來的創(chuàng)傷。

本研究納入的294例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率為75.17%，與文獻報道72.73%～83.93%相符[6-7]，說明剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)具有一定可行性，但也存在部分孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)失敗。本研究發(fā)現(xiàn)年齡每遞增1歲，試產(chǎn)失敗風險增加1.35倍。可能是產(chǎn)婦年齡增長，子宮肌纖維呈退行性下降，子宮肌纖維彈力不足，子宮收縮能力下降、不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，最終試產(chǎn)失敗。孕期體重超標增長，孕婦獲得陰道試產(chǎn)成功概率會大幅降低[8]。這一結(jié)論與本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前BMI每提高1 kg/m2，試產(chǎn)失敗風險增加2.20倍的結(jié)果相符?？赡苁窃衅隗w重過度增長，盆腔脂肪組織聚積，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)成功率降低。有研究表明，產(chǎn)程行緊急剖宮產(chǎn)風險與孕期體質(zhì)量上升相關(guān)[9]。可能是孕期體重控制不佳，易造成胎兒偏大，引起胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息，增加陰道試產(chǎn)失敗而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風險。本研究也發(fā)現(xiàn)胎兒體重每增加100 g，陰道分娩失敗風險增加1.14倍。胎兒偏大，子宮肌纖維過度伸展，會影響子宮收縮；再者是胎兒偏大導(dǎo)致子宮張力增加，使子宮瘢痕變薄，易引起裂傷，導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗風險隨之上升。

本研究發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層厚度每增加0.1 mm，試產(chǎn)分娩失敗風險降低0.18倍。陰道試產(chǎn)過程宮內(nèi)壓升高會導(dǎo)致瘢痕處肌張力明顯增加。而瘢痕是由結(jié)締組織構(gòu)成，柔韌性較差。若瘢痕厚度過薄，可能會因試產(chǎn)過程時的瘢痕處肌張力增加而引發(fā)子宮破裂。瘢痕組織厚度越厚，預(yù)示子宮瘢痕組織的肌肉化程度越高，利于陰道試產(chǎn)。有研究表明，子宮肌層瘢痕厚度越厚，陰道試產(chǎn)成功率越高[10-11]。宮頸成熟度是決定陰道試產(chǎn)可行性的重要因素[12]，Bishop評分為評價宮頸成熟度的常用工具，孕婦入院時Bishop評分越高，其陰道試產(chǎn)成功率越高[13-14]。這結(jié)論與本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕婦入院Bishop評分每增加1分，其試產(chǎn)失敗風險降低0.47倍基本相符。針對孕期培訓(xùn)，產(chǎn)婦獲益是多方面的。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)檢培訓(xùn)次數(shù)每增加1次，陰道試產(chǎn)失敗風險降低0.52倍?？赡芘c產(chǎn)前培訓(xùn)內(nèi)容有關(guān)，如培訓(xùn)內(nèi)容涉及孕期注意事項、分娩知識宣教、孕婦社會心理等。經(jīng)過產(chǎn)前培訓(xùn)，可讓孕婦了解每種分娩方式的利弊，有助于分娩方式選擇，降低陰道試產(chǎn)失敗概率[15]；可讓孕婦了解孕期注意事項(飲食、鍛煉、體重控制等)，降低陰道試產(chǎn)失敗概率[16]；可讓孕婦了解負性情緒會導(dǎo)致各類激素(如雌激素、孕激素)波動危害，盡可能克服心理障礙，避免負性情緒影響子宮收縮，導(dǎo)致試產(chǎn)失敗[17]。因此，接受產(chǎn)前培訓(xùn)對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率有著積極作用。

針對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)可行性的影響因素，構(gòu)建一個臨床應(yīng)用簡便且自明性強的有效預(yù)測模型極為重要。國內(nèi)外關(guān)于陰道試產(chǎn)預(yù)測模型已有一些報道，但國外報道多涉及胎兒性別、種族差異等因素[18]，并不適合我國國情。本研究結(jié)合多因素回歸分析結(jié)果建立帶有刻度的列線圖模型，采用內(nèi)部(建模集)和外部(驗證集)數(shù)據(jù)驗證模型的準確性，發(fā)現(xiàn)建模集和驗證集的ROC曲線下面積均>0.9，表明該模型對瘢痕子宮陰道試產(chǎn)可行性具有一定的甄別能力。與國內(nèi)學(xué)者賴寶玲等[19]、陳曉明等[20]研究根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩影響因素構(gòu)建的公式化預(yù)測模型效果(ROC曲線下面積>0.9)基本一致。但不同的是，公式化模型在臨床應(yīng)用計算轉(zhuǎn)換復(fù)雜，若將公式化開發(fā)成臨床應(yīng)用軟件，其前期開發(fā)成本高，在一些條件有限的基層醫(yī)院推廣困難。而由帶有刻度、不同長短線段組成的列線圖模型顯得更為簡潔、直觀，且列線圖模型是以賦分的形式體現(xiàn)各項風險因子貢獻率，對每位瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)風險進行量化，可能更適合臨床的個體化評估。

綜上所述，年齡、產(chǎn)前BMI、預(yù)估胎兒體重、子宮下段肌層厚度、Bishop評分、產(chǎn)前培訓(xùn)與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)可行性相關(guān)，以此構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，區(qū)分度良好。