陳楚穎，魏來△，周麗，程銀霞，蒲海峰，劉嵐，余昌胤

(1. 遵義醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院，貴州 遵義 563099；2. 貴陽市人民政府；3. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)

自新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”三大改革要求的強(qiáng)力推動下，我國醫(yī)改已取得眾多成就，然而基層衛(wèi)生人力資源缺乏仍為我國醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的短板所在。衛(wèi)生人力資源配置水平不足阻礙了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，并且對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與可及性造成影響。據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2020》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2020》顯示，我國2019年每萬人擁有基層全科醫(yī)生1.90人、全科醫(yī)生2.33人?！蛾P(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》(國辦發(fā)〔2018〕3號)中提出到2020年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生，到2030年城鄉(xiāng)每萬人擁有全科醫(yī)生5人。目前基層全科醫(yī)生人數(shù)尚未實現(xiàn)2020年的目標(biāo)，距離2030年的目標(biāo)更是相差甚遠(yuǎn)。縣域醫(yī)共體建設(shè)，是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和深化醫(yī)改的一個重要突破口[1]，但通過醫(yī)共體平臺提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力的策略是否具備有效性和可持續(xù)性仍需探究。本文旨在研究醫(yī)共體背景下基層衛(wèi)生人力資源建設(shè)的障礙問題并探討解決方案，為進(jìn)一步推動“強(qiáng)基層”提供理論依據(jù)及思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2019年8月至2019年10月的訪談，研究對象聚焦于醫(yī)療服務(wù)體系，研究樣本選擇醫(yī)療服務(wù)體系中的醫(yī)生和管理人員以及涉及到醫(yī)療服務(wù)體系的其他政府部門領(lǐng)導(dǎo)和管理人員，按照東、中、西選擇三個省份中醫(yī)療服務(wù)體系改革創(chuàng)新突出的縣，包括浙江省D縣、安徽省F縣、貴州省Y縣的29家醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)單位，其中3家縣衛(wèi)健部門、3家縣級醫(yī)保局、7家縣級醫(yī)院、16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。受訪者共計70人，其中包括管理人員、臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生。訪談時根據(jù)受訪者的回答隨時進(jìn)行記錄，并根據(jù)回答情況適時補(bǔ)充提問，以達(dá)到深入挖掘主題的目的。所有訪談均進(jìn)行錄音，運(yùn)用Microsoft Office Word逐字整理成文本資料，并檢查文本與錄音的一致性，確保原始資料的準(zhǔn)確性，整理成總計約17萬字的原始資料。從原始資料中提取與基層人力資源建設(shè)相關(guān)的問題信息，主要包括：①醫(yī)共體內(nèi)人員上下流動情況以及影響因素；②醫(yī)共體前后基層人力資源變化情況；③當(dāng)前基層人力資源建設(shè)存在的主要問題以及可能的解決辦法。

1.2 研究方法

扎根理論(Grounded Theory)是由格拉斯(Barney Glaser)和施特勞斯(Anselm Strauss)提出的一種從資料中建立理論的質(zhì)性研究方法，關(guān)注自然呈現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)，開放并依賴于生成的過程，避免在收集數(shù)據(jù)前從理論中演繹出具體的假設(shè)，而是通過研究者對概念不斷進(jìn)行生成性構(gòu)建，經(jīng)過開放性編碼和選擇性編碼的過程，并進(jìn)行持續(xù)比較和理論比較，最終達(dá)到理論完整的目的[2-4]。

在整理獲得的文本資料中，隨機(jī)抽取2/3用于編碼分析。運(yùn)用Nvivo 11.0軟件，進(jìn)行詞頻分析，初步獲取資料中的導(dǎo)向性線索，遵循扎根理論研究方法，經(jīng)開放式編碼、主軸編碼、選擇性編碼，構(gòu)建理論的相關(guān)概念和范疇，采用持續(xù)比較方式，不斷修正理論結(jié)果以達(dá)到理論飽和(見圖1)[5]。編碼過程中，盡可能選取訪談對象的原話進(jìn)行開放式編碼，以避免主觀看法影響編碼結(jié)果，確保編碼過程的嚴(yán)謹(jǐn)性。

圖1 扎根理論研究流程

2 結(jié)果

2.1 詞頻分析

對訪談資料進(jìn)行詞頻分析，設(shè)置搜索位置為“所有材料來源”，最小長度為“2”，分組為“完全匹配”，顯示字詞為“100最常見”，計算詞頻數(shù)、詞頻率作為關(guān)鍵指標(biāo)，將無意義的字詞以及僅代表討論主體的詞語設(shè)置為停用詞，并生成訪談資料詞頻分析“詞云圖”對分析結(jié)果進(jìn)行視覺化展現(xiàn)(見圖2)。詞頻分析結(jié)果可見，“沒有”(113次)這一否定意義詞出現(xiàn)頻率最高，居于中心位置，提示各類因素的缺乏受到高度關(guān)注，頻數(shù)位于前5位的還有“人員”(89次)“工作”(80次)“服務(wù)”(58次)“工資”(51次)，圍繞在“沒有”周圍，再外層為“收入”“待遇”“考核”“人才”“公共”等(見表1)。

2.2 開放式編碼

開放式編碼是將收集到的資料進(jìn)行扎根分析的第一個步驟，為體現(xiàn)受訪者的真實意圖，研究過程中盡量選擇原話進(jìn)行分析，逐詞逐句閱讀和比較，確定概念、整合歸類并確定范疇，過程中涉及概念化、概念分類和范疇化[6]。分析原始訪談資料并提取信息，初步確定129條與醫(yī)共體背景下基層人力資源建設(shè)相關(guān)的初始概念(見表2)。由于初始概念存在相互交叉重疊，因此繼續(xù)歸納、提煉為104個概念，并形成15個范疇，用a+表示(見表3)。

表1 詞頻分析所得高頻詞(部分)

圖2 訪談資料詞頻分析詞云圖

2.3 主軸編碼

主軸編碼是指通過歸納和演繹，繼續(xù)深化梳理開放性編碼形成的較為廣泛和模糊的范疇，通過不斷比較發(fā)現(xiàn)和建立范疇之間的各種關(guān)聯(lián)，并根據(jù)相互之間的邏輯關(guān)系將近似編碼鏈接在一起，提煉出主范疇的過程。結(jié)合原始資料，對開放性編碼形成的15個范疇再次歸類，最終提煉出4個主范疇，用A+表示，分別為A1政策與投入因素、A2集團(tuán)與管理因素、A3醫(yī)院與發(fā)展因素、A4個人與保障因素(見表4)。

2.4 選擇性編碼

選擇性編碼是指在主軸編碼形成的主范疇的基礎(chǔ)上，經(jīng)過系統(tǒng)分析，整合和凝練出一個或幾個具有較高概括性和關(guān)聯(lián)性的核心范疇，通過整理核心范疇與相關(guān)范疇之間的關(guān)聯(lián)及潛在的脈絡(luò)條件，發(fā)展出新的實質(zhì)性理論[7]。經(jīng)過仔細(xì)對比分析，可以將已有的概念和范疇概括為“基層人力資源建設(shè)阻礙因素”這一個核心范疇，并形成一條故事線：當(dāng)前基層衛(wèi)生人力資源不足問題嚴(yán)峻，主要受到個人激勵與保障欠缺、醫(yī)院力量薄弱、醫(yī)共體推進(jìn)乏力、政策投入不足等影響，目前的策略并不足以有效緩解這一困境。

2.5 飽和度檢驗

將剩余的1/3訪談文本資料用于理論飽和度檢驗，未出現(xiàn)新的概念和范疇，范疇間也未產(chǎn)生新聯(lián)結(jié)，說明前述所得編碼已達(dá)理論飽和。

表2 開放性編碼形成的初始概念示例

表3 開放性編碼形成的概念及范疇

表4 主軸編碼形成的主范疇

3 討論

3.1 基層醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容繁雜且高負(fù)荷，改善當(dāng)前工作環(huán)境以求穩(wěn)定是首要之策

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)工作內(nèi)容涵蓋基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療。目前，基層醫(yī)務(wù)人員正常工作量已達(dá)飽和，但研究發(fā)現(xiàn)，除常規(guī)工作之外，隨著醫(yī)共體的推進(jìn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這一新醫(yī)改后促進(jìn)醫(yī)療資源下沉的重要變革措施逐漸落地[8]，再加上健康扶貧任務(wù)的疊加，基層醫(yī)務(wù)人員的工作超負(fù)荷程度愈發(fā)嚴(yán)峻。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，a2工作負(fù)荷的頻次位居第二，僅次于a1待遇與激勵，基層人力不足造成人均工作量大，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與健康扶貧任務(wù)均需在休息時間完成，由于兩者的特殊屬性，并不能為個人帶來與勞動付出對等的額外物質(zhì)收益，工作占用業(yè)余時間，越發(fā)降低了醫(yī)務(wù)人員的工作獲得感和滿意度。既往研究表明，醫(yī)務(wù)人員長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)且工作內(nèi)容繁雜，其產(chǎn)生原因包括醫(yī)務(wù)人員相對數(shù)不足、醫(yī)院內(nèi)人力資源配置欠合理、對醫(yī)務(wù)人員工作時間無立法限制等等，工作負(fù)荷過重會對醫(yī)務(wù)人員造成生理、心理健康多方面的不利影響[9]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為基層衛(wèi)生系統(tǒng)中一個特殊的群體，以村衛(wèi)生室為單位負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的所有衛(wèi)生工作，收入水平低且缺乏合理有效的激勵機(jī)制，長久以來具有工作能力弱、工作環(huán)境差、工作內(nèi)容繁雜且嚴(yán)重超負(fù)荷的特點(diǎn)，且存在無資質(zhì)、老齡化以及“半醫(yī)半農(nóng)”身份等問題。另外基層衛(wèi)生工作未合理利用有限的人力資源，不必要的重復(fù)、繁雜工作造成了人力浪費(fèi)。既往基于地位尋求視角研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的主觀社會地位發(fā)現(xiàn)，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的主觀社會地位水平較低，其中對薪酬待遇方面的收入水平以及養(yǎng)老保障水平滿意度較低，工作自主權(quán)缺乏也是主要原因之一[10]。

工作負(fù)荷重是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域工作者長期以來普遍面對的問題，最終趨向均引發(fā)人才流失。建議政府要為基層醫(yī)務(wù)人員改善工作環(huán)境，不僅是工作區(qū)域內(nèi)的軟硬件設(shè)施配置，更要優(yōu)化工作軟環(huán)境?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)自身要合理規(guī)劃有限的人才資源，明晰醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)范圍，減少因職責(zé)不清、分配不合理導(dǎo)致的重復(fù)工作、無效工作。同時，政府有關(guān)部門要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)水平定期合理調(diào)整不同地區(qū)基層衛(wèi)生人員的工資和津貼，確?；鶎痈黜椥l(wèi)生投入資金的?？顚Ｓ煤图皶r發(fā)放[11]，允許發(fā)放加班、值班等各類津貼補(bǔ)貼，以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性[12]，建立有效的激勵機(jī)制，為醫(yī)務(wù)人員的工作賦予價值，以提升其工作獲得感和認(rèn)同度，最終達(dá)到提升人力資源穩(wěn)定性的目的。

3.2 人力不足問題帶來惡性循環(huán)，解決需要“開源節(jié)流”

基層衛(wèi)生人力資源問題一直以來是衛(wèi)生資源配置研究的重點(diǎn)，基層衛(wèi)生的良性發(fā)展需要科學(xué)的衛(wèi)生人力資源規(guī)劃作為支撐，在國家政策的大力支持下，近年來基層衛(wèi)生人力資源總量有所提升，但總體短缺以及結(jié)構(gòu)不合理等問題長期以來難以獲得根本改善。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)深陷人才困境，人力不足導(dǎo)致人均工作量大，進(jìn)而羈絆基層服務(wù)質(zhì)量提升，基層機(jī)構(gòu)缺乏對高素質(zhì)和實用型人才吸引力又構(gòu)成了人才流失的部分成因[13]，因此陷入了能力弱、老齡化、不穩(wěn)定與服務(wù)質(zhì)量提升緩慢交互影響的困境之中，無法與二、三級醫(yī)院競爭人力資源[14]。導(dǎo)致人力不足的另一原因是人才招聘面臨多重制約因素，其中最為突出的是編制受限。由于編制名額少，基層機(jī)構(gòu)不得不聘用大量臨聘人員以填補(bǔ)工作需要，而臨聘人員薪酬費(fèi)用均需醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，又成為影響其發(fā)展的一大包袱。此外，由于招聘規(guī)則的靈活性差，本不具有吸引力的基層機(jī)構(gòu)更難以滿足招聘比例的要求，進(jìn)一步強(qiáng)化了人才招聘的難度。在層層因素的復(fù)合影響之下，基層人力不足問題陷入惡性循環(huán)(見圖3)。

圖3 基層衛(wèi)生人力資源問題惡性循環(huán)示意圖

綜合分析各項影響因素，解決人力問題需要“開源節(jié)流”。“開源”為基層人才建設(shè)拓展通道。在財政經(jīng)費(fèi)困難的條件下，可以適當(dāng)削減冗余部門的編制名額以填補(bǔ)急需崗位，以有效利用有限的財政經(jīng)費(fèi)，同時應(yīng)當(dāng)改良現(xiàn)有陳舊、固化、僵硬的招聘規(guī)則，優(yōu)化招聘途徑，簡化招聘程序，暢通人才流入基層途徑，為基層衛(wèi)生人才建設(shè)創(chuàng)造良好的環(huán)境。有研究發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)“以人員借調(diào)之名，行占用基層編制之實”，已成為目前制約基層衛(wèi)生人才管理的最大瓶頸[15]。這一現(xiàn)象需要衛(wèi)生行政部門加大監(jiān)管與處罰力度，堅決予以杜絕。此外，可試行全員聘用制，因事設(shè)崗，按崗聘人，實現(xiàn)人事管理從身份向崗位過渡，最大限度地引進(jìn)優(yōu)質(zhì)人力資源?！肮?jié)流”收縮基層人才流出量。人才流失的主要影響因素包括工資待遇差、基層條件差等，需要優(yōu)化基層薪酬激勵機(jī)制[16]，改善基層醫(yī)務(wù)人員工作及生活境遇，激發(fā)基層存量人力資源活力，可對在基層工作5年以上的優(yōu)秀職工在轉(zhuǎn)入正式編制的招錄中給予適當(dāng)傾斜，吸引優(yōu)秀人才留住基層，穩(wěn)定醫(yī)務(wù)人員隊伍[17]，從控制基層衛(wèi)生人力資源的流失著手，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力，從而使得基層人才進(jìn)入良性循環(huán)狀態(tài)。

3.3 醫(yī)共體對提高基層服務(wù)能力幫助有限，根本解決出路需要綜合施策

在醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)和現(xiàn)有對策實施的共同影響下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了明顯有利的發(fā)展趨勢，總體收入增加，人員自由度也有所提升，即使目前醫(yī)共體背景下的基層人力資源仍存在復(fù)雜、眾多的問題，但現(xiàn)有對策獲得的效果仍是受到認(rèn)可的。但由于經(jīng)驗不足、利益分配等因素的影響，醫(yī)共體建設(shè)雖有人事及財務(wù)統(tǒng)一管理、人才資源下沉、建立連續(xù)型服務(wù)體系的目標(biāo)但難以完全實現(xiàn)，且一段時間后出現(xiàn)了難以為繼的問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院希望通過醫(yī)共體內(nèi)部人員流動以及對口支援獲得縣級醫(yī)院幫助，而現(xiàn)有的內(nèi)部人員流動尚未打通渠道，對口支援模式也尚未建立有效性、可持續(xù)性的激勵機(jī)制，縣級醫(yī)院無法從中獲得可靠、穩(wěn)定的收益，多陷于“只付出不獲益”的困境，醫(yī)務(wù)人員也多受強(qiáng)制要求承擔(dān)對口支援任務(wù)，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了縣級醫(yī)院派駐專家指導(dǎo)工作，但派駐專家只能在有限的程度上幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展業(yè)務(wù)，而個人意愿也顯著影響實際效果。由于醫(yī)共體內(nèi)部調(diào)動仍然存在“單位人”身份限制以及縣級醫(yī)院自身人力、財力有限等多種原因，無法通過以上兩種途徑使基層服務(wù)能力獲得有效的提升，“人走技術(shù)就停滯、設(shè)備就閑置”成為普遍現(xiàn)象。目前，醫(yī)共體內(nèi)部人員尚未流暢實現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，現(xiàn)有人員流動多為同級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間調(diào)動或自基層向上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)動，不但無法給基層人力資源建設(shè)帶來幫助，甚至存在局部抽空或弱化基層人力現(xiàn)象。

因此，單靠醫(yī)共體無法徹底解決基層服務(wù)能力提升問題，終究需要綜合施策。建議政府、管理部門要建立可持續(xù)的醫(yī)共體利益分配機(jī)制和考核機(jī)制，平衡縣鄉(xiāng)之間的發(fā)展，以醫(yī)共體發(fā)展作為服務(wù)體系優(yōu)化的載體和契機(jī)加以推進(jìn)。同時提升對基層衛(wèi)生人力資源建設(shè)的重視度及投入水平，這兩手都要抓、都要硬。醫(yī)共體自身也要理清管理思路，真正樹立共生理念、“共同體”意識，掌握醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和服務(wù)提供方式的基層綜合、?？凭?xì)的發(fā)展趨勢，統(tǒng)籌調(diào)配衛(wèi)生人力資源，構(gòu)建合理、高效的管理模式，用活現(xiàn)有存量資源，以實現(xiàn)醫(yī)院“專科能力”和基層“綜合能力”的雙提升為共同目標(biāo)，建立有效的激勵補(bǔ)償機(jī)制，打通醫(yī)共體內(nèi)人員流動渠道，真正做到醫(yī)療服務(wù)資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。隨著健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為大量衛(wèi)生和健康工作的落腳點(diǎn)，基層人力資源短期問題可能更加突出，因此，政府還要從戰(zhàn)略高度正視基層衛(wèi)生人力資源困境，繼續(xù)推進(jìn)農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)力度，為基層醫(yī)務(wù)人員建立與實際工作相適宜的學(xué)習(xí)平臺，并通過完善基層醫(yī)務(wù)人員保障、激勵等手段，減少人才流失，以“穩(wěn)現(xiàn)量、引新流、提激勵、增活力”為原則，在新形勢下建立健全符合基層實際的人力資源管理制度，力求逐步從根本上解決衛(wèi)生人力不足的難題。