張文天，孔凡悅，王權(quán)，李慧△

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心， 山東 濟南 250012;2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學(xué)))

衛(wèi)生資源配置是指政府或市場如何使衛(wèi)生資源公平且有效率地在不同的領(lǐng)域、地區(qū)、部門、項目、人群中分配，從而實現(xiàn)衛(wèi)生資源的社會和經(jīng)濟效益最大化。2016年頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出要以農(nóng)村和基層為重點，推動衛(wèi)生服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間衛(wèi)生服務(wù)和健康水平的差異，進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，進一步落實公平公正原則，滿足民眾的衛(wèi)生服務(wù)需求。長久以來，我國在衛(wèi)生資源配置方面一直存在市鎮(zhèn)資源多于農(nóng)村資源，東中部地區(qū)資源多于西部地區(qū)資源，綜合性醫(yī)院的資源多于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源[1-4]等現(xiàn)象，這種配置不均的情況給“健康中國”的建設(shè)以及居民健康水平的提高都帶來的一定的阻礙。

本研究使用國家級數(shù)據(jù)對我國新醫(yī)改后衛(wèi)生資源配置的整體情況進行描述與分析，并且對“十四五”期間衛(wèi)生資源配置的公平性進行預(yù)測，從而為我國衛(wèi)生資源的合理配置，提高衛(wèi)生資源配置的公平性，提供重要的參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)與方法

1.1 研究對象及數(shù)據(jù)來源

1.1.1 研究對象

本研究所選擇的研究對象是我國東中西部地區(qū)所擁有的衛(wèi)生資源，包括醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、床位、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(下文統(tǒng)稱醫(yī)師)和注冊護士(下文統(tǒng)稱護士)，以及東中西部地區(qū)的區(qū)域面積和人口。根據(jù)2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中的統(tǒng)計口徑將我國分為東中西三部分(不包含港澳臺地區(qū))。

1.1.2 數(shù)據(jù)來源

醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)、護士數(shù)和東中西部的歷年人口數(shù)均來源于2009～2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》(曾用名《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》)中公布的公開數(shù)據(jù)。東中西部地區(qū)的地理面積由該地區(qū)包含的各省份的面積相加得出，各省份的地理面積來源于各個省份的政府官網(wǎng)。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性分析與預(yù)測性研究

利用折線圖描述2009～2019年我國衛(wèi)生資源的配置情況以及逐年變化趨勢。

采用趨勢外推法，根據(jù)2009～2019年我國衛(wèi)生資源的配置情況和東中西部的人口數(shù)，通過建立趨勢回歸模型計算“十四五”期間我國東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源和人口的預(yù)測量，并以此為基礎(chǔ)預(yù)測“十四五”期間我國衛(wèi)生資源配置的公平性。

1.2.2 資源配置公平性分析

袁素維等學(xué)者借鑒集聚度理念提出了衛(wèi)生資源集聚度指標(biāo)，并用此來評價衛(wèi)生資源配置的公平性[5]，和洛倫茲曲線、尼基系數(shù)、泰爾指數(shù)等方法相比，衛(wèi)生資源集聚度指標(biāo)能綜合性地評價人口規(guī)模和地理面積對衛(wèi)生資源配置公平性的影響[6-8]，因此本研究采用集聚度指標(biāo)來反映衛(wèi)生資源配置的公平性。

地理配置公平性用衛(wèi)生資源集聚度(HARDi)值表示。

計算公式：HARDi=(HRi/Ai)/(HRn/An)

HARDi表示某區(qū)域i的衛(wèi)生資源集聚度，HRi表示某區(qū)域i擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量，HRn表示全國擁有的衛(wèi)生資源總量。Ai表示某區(qū)域i的地理面積，An表示全國地理面積。

HARDi>1代表該地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源按地理面積配置過剩；HARDi<1代表該地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源按地理面積配置不足；HARDi=1則代表該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置絕對公平。

人口配置公平性：用衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的比值(HARDi/PADi)表示。

計算公式：HARDi/PADi，PADi=(Pi/Ai)/(Pn/An)

PADi表示某區(qū)域i的人口集聚度，Pi表示某區(qū)域i擁有的人口數(shù)量，Pn表示全國擁有的人口總量。Ai表示某區(qū)域i的地理面積，An表示全國地理面積。

HARDi/PADi>1代表該地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源量相對于該地區(qū)人口過剩；HARDi/PADi<1代表該地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源量相對于該地區(qū)人口不足；HARDi/PADi=1則代表該地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源按人口配置處于絕對公平狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 新醫(yī)改后我國衛(wèi)生資源配置的變化

東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源的總量均呈逐年增長的趨勢，和2009年相比，2019年東部地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、病床、醫(yī)師和護士的數(shù)量分別增長了14.0%、84.9%、75.3%和125.3%；中部地區(qū)分別增長了2.9%、102.4%、54.5%和128.4%；西部地區(qū)分別增長了12.7%、118.1%、64.2%和181.5%。

東部地區(qū)因為經(jīng)濟發(fā)達各項政策、福利較好，因此各項衛(wèi)生資源的數(shù)量和增長率都高于中部地區(qū)和西部地區(qū)。中部地區(qū)相比于西部地區(qū)經(jīng)濟更為發(fā)達，因此中部地區(qū)擁有的衛(wèi)生資源的數(shù)量要多于西部地區(qū)，但是隨著國家加大對西部地區(qū)的開發(fā)，各項優(yōu)惠福利政策開始向西部地區(qū)傾斜，西部地區(qū)的衛(wèi)生資源的數(shù)量也有了明顯的增長，其衛(wèi)生資源數(shù)量的增長率也有了顯著提升。截止到2019年西部地區(qū)各項衛(wèi)生資源數(shù)量的增長率遠高于中部地區(qū)，并且各項衛(wèi)生資源的數(shù)量已經(jīng)多于或接近中部地區(qū)擁有的數(shù)量。見圖1。

圖1 2009～2019年我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況

2.2 新醫(yī)改后我國衛(wèi)生資源配置公平性的變化

從圖2可以看出，東中西部衛(wèi)生資源集聚度值相差很大，東部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度值均在3.0以上，中部地區(qū)在1.5以上，而西部地區(qū)均在0.5以下，這表明東中部地區(qū)衛(wèi)生資源相對地區(qū)面積充足而西部地區(qū)不足。并且在新醫(yī)改十年間變化趨勢相對保持穩(wěn)定。

和衛(wèi)生資源集聚度值相對穩(wěn)定的變化趨勢不同，衛(wèi)生資源集聚度和人口集聚度比值(HARDi/PADi)的變化顯著。在醫(yī)療機構(gòu)方面，西部地區(qū)和東部地區(qū)HARDi/PADi值呈上升趨勢而中部地區(qū)呈下降趨勢，并且西部地區(qū)HARDi/PADi值>中部地區(qū)>1>東部地區(qū)；在床位方面，西部地區(qū)和中部地區(qū)HARDi/PADi值呈上升趨勢而東部地區(qū)呈下降趨勢，到2019年西部地區(qū)HARDi/PADi值>中部地區(qū)>1>東部地區(qū)；在醫(yī)師方面，東部地區(qū)HARDi/PADi值呈上升趨勢而中部地區(qū)和西部地區(qū)呈下降趨勢，到2019年東部地區(qū)HARDi/PADi值>1>西部地區(qū)>中部地區(qū)；在護士方面，西部地區(qū)HARDi/PADi值呈上升趨勢而中部地區(qū)和東部地區(qū)呈下降趨勢，到2019年東部地區(qū)HARDi/PADi值>西部地區(qū)>1>中部地區(qū)。東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源都存在相對于地區(qū)人口不足的現(xiàn)象，見圖3。

圖2 2009～2019年我國醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度(地理配置公平性)

圖3 2009～2019年我國醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值(人口配置公平性)

2.3 “十四五”期間我國衛(wèi)生資源配置情況及公平性預(yù)測

據(jù)預(yù)測，“十四五”期間我國衛(wèi)生資源的數(shù)量會進一步的增長，東部地區(qū)衛(wèi)生資源數(shù)量持續(xù)保持領(lǐng)先，而西部地區(qū)在機構(gòu)數(shù)量方面多于中部地區(qū)，在護士數(shù)量上與中部地區(qū)趨于一致，床位數(shù)和醫(yī)師數(shù)略少于中部地區(qū)，見圖4。

在公平性方面，“十四五”期間我國東中西部衛(wèi)生資源集聚度的值有小幅度的提高，但是西部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度的值仍舊在0.5以下，遠低于中部地區(qū)和東部地區(qū)。衛(wèi)生資源在地區(qū)分布上依舊保持東部和中部地區(qū)過剩，西部地區(qū)不足的情況，見圖5。

而西部地區(qū)衛(wèi)生資源人口配置情況在“十四五”期間有了較好的改善，醫(yī)療機構(gòu)、床位和護士的數(shù)量都相對于地區(qū)人口充足，只有醫(yī)師數(shù)量相對于人口略有不足。而東部地區(qū)只有醫(yī)師和護士的數(shù)量相對于人口充足，醫(yī)療機構(gòu)和床位相對于人口不足，并且護士數(shù)和床位數(shù)的HARDi/PADi值呈下降趨勢。中部地區(qū)只有床位數(shù)相對于人口充足，機構(gòu)數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)相對于人口不足，見圖6。

綜上，如果繼續(xù)保持現(xiàn)行的資源分配模式，“十四五”期間，東中西部地區(qū)在衛(wèi)生資源配置公平性方面仍存在較大的差異，并且資源相對不足的現(xiàn)象依舊存在，因此“十四五”期間應(yīng)該就衛(wèi)生資源的分配進行進一步的調(diào)整和完善。

3 結(jié)論與建議

3.1 結(jié)論

3.1.1 過去十年，我國衛(wèi)生資源配置的公平性逐步改善，但仍存在明顯地區(qū)差異

新醫(yī)改后我國衛(wèi)生資源的總量逐年增長，衛(wèi)生資源配置的公平性也有了一定的改善，但是地區(qū)差異顯著，具體表現(xiàn)為東中部地區(qū)的衛(wèi)生資源相對于地區(qū)面積過剩，西部地區(qū)衛(wèi)生資源相對于地區(qū)面積不足，東中西部的衛(wèi)生資源都相對人口不足的情況，這也與國內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果一致[5, 9]。

圖4 “十四五”期間我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況預(yù)測

圖5 “十四五”期間我國醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度(地理配置公平性)預(yù)測

圖6 “十四五”期間我國醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度比值(人口配置公平性)預(yù)測

通過前文的分析我們發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)擁有遠多于中西部地區(qū)的衛(wèi)生資源，但是在資源的人口配置方面卻存在公平性最差的情況，這表明在地區(qū)內(nèi)部也存在衛(wèi)生資源配置不均的情況，蒲科學(xué)等學(xué)者認(rèn)為，出現(xiàn)這種情況是因為東部省份的政府在配置衛(wèi)生資源時更多地將資源配置到少數(shù)人口密集的地區(qū)反而忽視了多數(shù)人口較少、經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)[10]，從而導(dǎo)致了衛(wèi)生資源在地區(qū)內(nèi)部配置比例失衡，進而導(dǎo)致了地區(qū)內(nèi)部配置不公平的現(xiàn)象。

3.1.2 “十四五”期間衛(wèi)生資源配置的公平性仍有待進一步提高

本研究根據(jù)過去十年衛(wèi)生資源配置的情況建立趨勢回歸模型對“十四五”期間衛(wèi)生資源配置的情況進行預(yù)測，根據(jù)預(yù)測的結(jié)果，在保持原有資源配置方式的情況下，東中西部地區(qū)衛(wèi)生資源的總量將以較高的增長幅度保持上升的趨勢，衛(wèi)生資源總量將依舊是東部地區(qū)最多，西部地區(qū)最少，但是中部和西部地區(qū)之間的差距將逐漸減少。

但是資源配置公平性的改善幅度不明顯，改善效果不佳，地區(qū)與地區(qū)之間，地區(qū)內(nèi)部之間資源配置不公平的現(xiàn)象可能依舊存在。具體來說，東部地區(qū)和中部地區(qū)的衛(wèi)生資源依舊相對于地理面積過剩，西部地區(qū)依舊不足，衛(wèi)生資源的地理配置公平性沒有明顯的改善趨勢，基本保持穩(wěn)定。而人口配置的公平性變化可能較為明顯，西部地區(qū)改善效果較好，醫(yī)療機構(gòu)、病床和護士的數(shù)量都能滿足居民的實際需要，相對于地區(qū)人口充足。中部地區(qū)則與“十四五”前基本保持一致，沒有明顯的改善。而東部地區(qū)的人口配置公平性可能會有明顯的下降，如果按原有的資源分配方式，那么在“十四五”之后，東部地區(qū)的機構(gòu)數(shù)、病床數(shù)和護士數(shù)可能都將無法滿足地區(qū)居民的實際需要，存在較大的需求缺口。因此在“十四五”期間我國應(yīng)進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置，提高資源配置的公平性。

3.2 建議

3.2.1 “十四五”期間我國應(yīng)優(yōu)化衛(wèi)生資源地區(qū)配置，縮小衛(wèi)生資源配置的地區(qū)差異

從研究結(jié)果來看，基于現(xiàn)行的資源分配方式預(yù)測，“十四五”期間衛(wèi)生資源配置的公平性并沒有較大幅度的改善，因此這就需要我國政府在“十四五”期間采取更加合理、有效的資源分配方式。

下一步，我國政府應(yīng)該加強資源配置的宏觀調(diào)控，落實政府在資源投入和分配中的責(zé)任和主體地位，在配置衛(wèi)生資源時不僅要考慮各地區(qū)之間存在的差異，還要考慮各地區(qū)內(nèi)部存在的差異。一方面，通過政策傾斜，加大對中、西部尤其是西部地區(qū)的資源投入，從供給側(cè)和需求側(cè)兩方面入手，為居民提供各種衛(wèi)生資源，在確保甚至進一步提高資源人口配置公平性的前提下，提高衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性；另一方面不斷優(yōu)化各區(qū)域內(nèi)的資源配置公平性，通過制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，促進資源流動，落實分級診療制度等措施有效提高我國衛(wèi)生資源的地理配置公平性和人口配置公平性[10, 11]。

3.2.2 在配置衛(wèi)生資源時要充分考慮地區(qū)和人口兩方面的因素

從衛(wèi)生資源集聚度的計算公式我們可以看出，衛(wèi)生資源的配置不僅會受到人口規(guī)模的影響還會受到地理面積的影響。相關(guān)研究也表明在我國地勢較為平坦的平原地區(qū)，衛(wèi)生資源配置的公平性主要受到人口規(guī)模的影響，而在人口較為稀疏的山區(qū)省份，地理面積是影響衛(wèi)生資源配置的主要因素。

因此在配置衛(wèi)生資源時，應(yīng)該根據(jù)不同地區(qū)的不同情況，從地理和人口兩個因素出發(fā)，有針對性地配置衛(wèi)生資源，例如在我國地勢較為平坦、人口較為集中的東部地區(qū)和中部地區(qū)，應(yīng)著重考慮人口因素，在配置衛(wèi)生資源時要以科學(xué)測算的人口需要為基礎(chǔ)，促進衛(wèi)生資源從人口需要少的地區(qū)向人口需要大的地區(qū)移動，提高衛(wèi)生資源人口配置的公平性；而在地廣人稀的西部地區(qū)，應(yīng)重點考慮地理因素，擴大衛(wèi)生資源的地理分布范圍，提高衛(wèi)生資源的可及性，從而提高衛(wèi)生資源相對地區(qū)面積配置的公平性[5]。

3.2.3 完善衛(wèi)生人員激勵機制，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置

新醫(yī)改十年后，我國醫(yī)師數(shù)量和護士數(shù)量的增長率分別為66.0%和139.6%，醫(yī)師和護士的數(shù)量有了顯著的增長，但是還存在衛(wèi)生人員配置公平性差和醫(yī)護比較低等問題。具體來說，東部中部和西部地區(qū)衛(wèi)生人員相對于區(qū)域人口數(shù)量都略有不足，無法完全滿足當(dāng)?shù)鼐用竦男枰?，并且各地區(qū)之間衛(wèi)生人員數(shù)量的差距仍然較大。此外截止到2019年，我國東中西部的醫(yī)護比分別為1:1.08，1:1.16和1:1.26，全國醫(yī)護比為1:1.15，這與《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中規(guī)定的2020年1:1.25的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的差距，而根據(jù)《2020世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告》中的數(shù)據(jù)，2010～2018年我國醫(yī)生密度以及護理和助產(chǎn)人員密度分別為19.8/萬人和26.6/萬人，與美國的26.1/萬人，145.5/萬人；日本的24.1/萬人，121.5/萬人以及德國的42.5/萬人，132.4/萬人相比存在較大的差距。

因此在“十四五”期間政府應(yīng)該不斷完善衛(wèi)生人員激勵機制，在我國醫(yī)師和護士數(shù)不斷增長的大環(huán)境下，通過提高衛(wèi)生人員待遇、加大經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的投入等措施促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人員向經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)流動，促進優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才下沉，不斷提高衛(wèi)生人員配置的公平性[12, 13]。此外應(yīng)該鼓勵更多的青年人才投身醫(yī)療事業(yè)，提高我國的醫(yī)護比和每萬人醫(yī)生、護士數(shù)[14]。醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)改革薪酬制度，完善人才培養(yǎng)、發(fā)展機制，吸引和留住優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才[9]。