吳劍 ，王軍永 ，劉霞

(江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

引 言

近年來，黨和政府相繼出臺(tái)了一系列的政策文本推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，為中醫(yī)藥的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展?fàn)I造了良好的政策環(huán)境。中醫(yī)藥是我國幾千年來治病救人的瑰寶，在治療慢性病、養(yǎng)生保健方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。農(nóng)村老年人具有文化程度不高，經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差，慢性病多發(fā)等特點(diǎn)。了解農(nóng)村老年人的中醫(yī)藥首診意愿及其影響因素，有助于推動(dòng)中醫(yī)藥在農(nóng)村老年人群體中的應(yīng)用頻率，發(fā)揮中醫(yī)藥在老年人治未病以及養(yǎng)生保健等領(lǐng)域的優(yōu)勢作用，為節(jié)省衛(wèi)生費(fèi)用支出，促進(jìn)農(nóng)村老年人的身體健康具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究采用多階段隨機(jī)抽樣，課題組于2020年1-2月分別從陜西、江西、江蘇隨機(jī)抽取了24、21、20個(gè)自然村，每個(gè)村隨機(jī)抽取30位老年人進(jìn)行問卷調(diào)查，共抽取60歲以上農(nóng)村老年人1950位作為調(diào)查對(duì)象，采用入戶、面對(duì)面調(diào)查的方式回收有效問卷1788份，有效回收率為91.69%。為檢驗(yàn)問卷的科學(xué)性，采用Cronbach's alpha因子分析對(duì)問卷進(jìn)行整體信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：Cronbach's alpha為0.731，KMO值為0.635，Bartllet's球形檢驗(yàn)P<0.001。

1.2 研究內(nèi)容

研究借鑒Anderson模型和健康信念模型的框架與指標(biāo)自設(shè)問卷。Anderson模型自創(chuàng)建經(jīng)歷了五次填補(bǔ)和修正，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域，是公認(rèn)的適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主流模型[1、2]。結(jié)合五次模型的內(nèi)容和本研究的實(shí)際情況，本研究將以Anderson模型初始結(jié)構(gòu)對(duì)影響因素進(jìn)行分類。將中醫(yī)藥首診意愿的影響因素劃分為三類前傾因素、使能因素、需求，詳見圖1.

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2013建立問卷結(jié)果數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入方式核對(duì)。運(yùn)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和多分類無序logistic回歸分析進(jìn)行單因素和多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.1.1 前傾因素

圖1 中醫(yī)藥首診意愿影響因素安德森修正模型

一是人口學(xué)因素。男性占比52.7%；60～70歲占比49.61%、70～80歲老年人占比36.86%、80歲及以上老年人占比13.53%，務(wù)農(nóng)占比88.1%、務(wù)工占比3.1%、其他職業(yè)占比8.8%，未上過學(xué)的占比為40.04%、小學(xué)或初中占比54.59%、大專及以上占5.37%；

二是社會(huì)結(jié)構(gòu)因素。江蘇省占比30.87%、江西省34.06%、陜西省為35.08%，婚姻狀況而言，未婚僅占1.2%、已婚的占比72.3%、離異占比25.60%、喪偶的占比1%。子女情況來說有在世子女的占比98.88%，與子女同吃住的占比62.8%；

三是中醫(yī)藥健康信念來看。相信中醫(yī)藥的占比75.3%，不相信的占比為24.7%，經(jīng)常主動(dòng)獲取中醫(yī)藥知識(shí)的占比為5.4%、偶爾獲取中醫(yī)藥知識(shí)的占比為33.4%、從不獲取中醫(yī)藥知識(shí)的占比為61.2%。

2.1.2 使能因素

一是個(gè)人/家庭資源。自評(píng)家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好的占比為86.5%、困難的占比13.5%，重大支出決定者中自己做主的占27.63%、他人做主的占比49.27%、共同協(xié)商的占比為23.1%。

二是社區(qū)資源。最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)2公里以內(nèi)的占比76.12%、2～5公里占比19.52%、大于5公里的占比 4.36%，最近醫(yī)院級(jí)別中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比75.1%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比19.3%、縣市級(jí)醫(yī)院占比5.6%，村上有中醫(yī)藥宣傳欄設(shè)置僅占16.44%。

2.1.3 需求

一是感知需求。自評(píng)健康的占比為46.31%、一的占比37.47%、不健康占比16.22%，身體疼痛感很嚴(yán)重的占比為22.7%、一般的占比為38.5%、不嚴(yán)重的占比為38.8%。

二是評(píng)估需求。無慢性病的占比36.47%、患1種慢性病的占比33.17%、換多種慢性病的占比30.37%。

2.2 中醫(yī)藥首診意愿及其影響因素

調(diào)查老年人中：有195位(10.9%)在發(fā)生普通疾病時(shí)愿意選擇中醫(yī)藥首診，有460(25.7%)不愿意選擇中醫(yī)藥首診，1131(63.4%)的態(tài)度為看情況而定。對(duì)首診意愿和及其影響因素進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)顯示：前傾因素中受教育程度、地區(qū)、與子女同吃住、中醫(yī)藥信任度、主動(dòng)獲取中醫(yī)藥知識(shí)，使能因素中家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)地位、醫(yī)療可及性、最近醫(yī)院等級(jí)狀況、社區(qū)中醫(yī)藥宣傳欄配置，需求中自評(píng)健康、疼痛感程度對(duì)農(nóng)村老年人中醫(yī)藥首診具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等對(duì)中醫(yī)藥首診意愿無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.3 中醫(yī)藥首診意愿多因素分析

以農(nóng)村老年人中醫(yī)藥首診為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)因素為自變量，考慮到因素的交互作用，采用逐步向前回歸、多分類無序logistic回歸模型進(jìn)行進(jìn)一步分析(擬合似然比檢驗(yàn)P<0.001)。結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，前傾因素中江蘇省和江西省的農(nóng)村老年人中醫(yī)藥首診意愿僅為陜西省的0.403、0.643倍，不與子女同吃住的老年人是同吃住的2，891倍，相信中醫(yī)藥的老年人中醫(yī)藥首診意愿是不信任的16.818倍，經(jīng)常和偶爾獲取中醫(yī)藥知識(shí)的老年人中醫(yī)藥首診意愿是從不獲取中醫(yī)藥知識(shí)的9.822倍和2.604倍。使能因素中家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好的老年人中醫(yī)藥首診意愿是家庭困難的2.226倍，重大支出決定權(quán)自己做主和他人做主的對(duì)農(nóng)村老年人中醫(yī)藥首診意愿僅為共同協(xié)商的0.485倍和0.497倍，最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)2公里以內(nèi)的是5公里及以上的0.299倍，村委會(huì)有宣傳欄的老年人首診意愿為沒有的1.989倍。需求中僅自評(píng)健康對(duì)中醫(yī)藥首診意愿有影響，自評(píng)健康是自評(píng)不健康的1.9倍。

3 討論

3.1 農(nóng)村老年人中醫(yī)藥首診意愿較低，但觀望者人數(shù)較多

結(jié)果顯示，調(diào)查農(nóng)村老年人中：僅11%的農(nóng)村老年人在發(fā)生普通疾病時(shí)有意愿選擇中醫(yī)藥首診，低于2019年天津市居民的抽樣調(diào)查情況(44.74%)[3]和2009年山東省的調(diào)研數(shù)據(jù)[4]，可能是由于本研究的調(diào)研問題設(shè)置較天津和山東的問卷多加了一個(gè)選項(xiàng)為看情況而定，選擇看情況而定的老年人占比為63.5%。表示農(nóng)村老年人的首診意愿還有所欠缺，所以在發(fā)生普通疾病時(shí)大多數(shù)患者處于觀望狀態(tài)。

3.2 中醫(yī)藥健康信念對(duì)農(nóng)村老年人的中醫(yī)藥首診選擇產(chǎn)生顯著影響

前傾因素中醫(yī)藥信任度對(duì)中醫(yī)藥首診意愿產(chǎn)生影響，根據(jù)知信行理論中的信念指導(dǎo)行為，可知中醫(yī)藥健康信念是中醫(yī)藥首診意愿的重要影響因素，群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的信任程度將直接影響其利用中醫(yī)藥首診意愿[5]。不同地域的中醫(yī)藥首診意愿不同，研究顯示陜西省首診意愿最強(qiáng)，其次是江西省、最低為江蘇省，呈東高西低的趨勢。結(jié)果與2017年對(duì)江蘇和甘肅的中醫(yī)藥服務(wù)需求的調(diào)研保持一致[6]，可能是因?yàn)殛兾魇〉闹嗅t(yī)藥地域文化較為濃厚，在濃郁的中醫(yī)藥氛圍中容易形成堅(jiān)定的中醫(yī)藥信念，堅(jiān)定的中醫(yī)藥信念能夠直接影響老年人的首診意愿。

3.3 使能資源是老年人中醫(yī)藥首診選擇的重要影響因素

根據(jù)研究結(jié)果顯示，使能資源是老年人中醫(yī)藥首診意愿的重要影響因素。個(gè)人或家庭資源中的家庭經(jīng)濟(jì)狀況、重大支出決定者以及社區(qū)資源中的醫(yī)療可及性、中醫(yī)藥宣傳欄配置情況對(duì)老年人的中醫(yī)藥首診意愿都有影響。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好的老年人的中醫(yī)藥首診意愿更強(qiáng)，表明經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是影響就診選擇的重要因素之一；其次就重大支出決定者而言，共同協(xié)商的老年人中醫(yī)藥首診意愿高于自己做主和他人做主，可能是由于共同協(xié)商的老年人家庭關(guān)系更加和諧，子女支持力度和關(guān)心度更多，在該環(huán)境下的老年人對(duì)健康更加關(guān)注，傾向于選擇中醫(yī)藥首診。醫(yī)療可及性0～2公里的中醫(yī)藥首診意愿小于5公里及以上，可能是因?yàn)?公里以內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村診所，其中醫(yī)藥診療和服務(wù)能力有限，無法提供專業(yè)有效的中醫(yī)藥診療和服務(wù)行為，而距離較遠(yuǎn)的診療機(jī)構(gòu)大多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣市級(jí)中醫(yī)藥，服務(wù)質(zhì)量好、滿意度高有利于形成良好的中醫(yī)藥診療習(xí)慣。社區(qū)有中醫(yī)藥宣傳欄設(shè)置的老年人的中醫(yī)藥首診意愿明顯高于無宣傳欄的老年人[7]，可能是有中醫(yī)藥宣傳欄的地區(qū)中醫(yī)藥宣傳教育到位，容易培養(yǎng)當(dāng)?shù)鼐用竦闹嗅t(yī)藥健康素養(yǎng)，形成中醫(yī)藥健康信念。

表1 中醫(yī)藥首診意愿及影響因素的單因素卡方檢驗(yàn)

影響因素首選中醫(yī)藥服務(wù)意愿首診非首診看情況?2P需求感知需求評(píng)估需求自評(píng)健康疼痛感慢性病患病情況健康9017256630.170.000一般75182413不健康30106154很嚴(yán)重5813621230.9250.000一般66149473不嚴(yán)重71175448無慢性病771504255.8940.2071種慢性斌55162376多種慢性病63148332

表4 中醫(yī)藥首診意愿無序多分類logistic回歸分析

3.4 自評(píng)健康直接影響老年人的中醫(yī)藥首診意愿

研究結(jié)果顯示，自評(píng)健康是影響老年人中醫(yī)藥首診意愿的影響因素，自評(píng)健康越高的老年人中醫(yī)藥首診意愿越高，與秦洋等的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)樽栽u(píng)健康良好的老年人更注重養(yǎng)生和日常保健，而中醫(yī)藥在治未病和養(yǎng)生保健方面具有顯著優(yōu)勢。所以自評(píng)健康的老年人中醫(yī)藥首診意愿更高。

4 建議

農(nóng)村老年人的中醫(yī)藥首診意愿受多方面因素的影響，基于Anderson模型來看，使能因素是老年人中醫(yī)藥首診意愿的重要影響維度，前傾因素和需求對(duì)首診意愿產(chǎn)生影響，其中，中醫(yī)藥健康信念顯著影響老年人的中醫(yī)藥首診行為。所以我們?cè)谶M(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥在基層的服務(wù)力度和提高農(nóng)村老年人的中醫(yī)藥首診意愿和就診選擇的策略中，需要著重對(duì)使能因素進(jìn)行重點(diǎn)建設(shè)。

4.1 加強(qiáng)中醫(yī)藥基層服務(wù)能力建設(shè)

一是完善中醫(yī)藥基層診療機(jī)構(gòu)的覆蓋面和站點(diǎn)建設(shè)。有研究顯示中醫(yī)藥服務(wù)提供體系尚不健全[8]，需要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)，首先是要提高中醫(yī)藥基層服務(wù)能力，也要提高中醫(yī)藥基層服務(wù)的覆蓋面和覆蓋人群。二是加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)[9]。人才是中醫(yī)藥服務(wù)的基礎(chǔ)和核心，培養(yǎng)中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)不僅要加強(qiáng)中醫(yī)藥院校教育，更要加強(qiáng)社會(huì)中醫(yī)藥職業(yè)技能的培訓(xùn)和考核，堅(jiān)持院校教育和職業(yè)技能兩手抓[10]、理論研究和實(shí)操技能共發(fā)展，為中醫(yī)藥服務(wù)廣大農(nóng)村地區(qū)提供高素質(zhì)和高技術(shù)人才[11]。三是提高老年人的中醫(yī)藥診療的醫(yī)保報(bào)銷比例，讓農(nóng)村老年人進(jìn)行中醫(yī)藥診療室有地看病，看的起病，看病方便。

4.2 加強(qiáng)中醫(yī)藥宣傳教育

研究顯示中醫(yī)藥健康信念顯著影響首診行為。所以我們要加強(qiáng)中醫(yī)藥宣傳教育[12]，創(chuàng)造良好的中醫(yī)藥社會(huì)氛圍，加強(qiáng)中醫(yī)藥宣傳力度，要?jiǎng)?chuàng)新中醫(yī)藥宣傳方式，例如在農(nóng)村設(shè)置中醫(yī)藥知識(shí)普及宣傳欄，定期定點(diǎn)的在農(nóng)村開展沉浸式中醫(yī)藥體驗(yàn)與宣傳教育活動(dòng)，提高老年人的中醫(yī)藥認(rèn)知水平和中醫(yī)藥信念感，進(jìn)而提高農(nóng)村老年人的中醫(yī)藥首診意愿。

4.3 明確中醫(yī)藥服務(wù)自身定位

中醫(yī)藥是我國兩千多年來的治病救人的方法和手段，在疾病預(yù)防、養(yǎng)生保健和康復(fù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)藥在現(xiàn)階段發(fā)展之中，特別是在與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系處理過程之中，要明確自身的特色和定位[13]，積極發(fā)揮其在養(yǎng)生保健和治未病方面的獨(dú)特優(yōu)勢[14]，在疾病預(yù)防和術(shù)后康復(fù)方面的主導(dǎo)和核心優(yōu)勢，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間不是簡單的零和博弈，而是相輔相成的關(guān)系，明確中醫(yī)藥的優(yōu)勢定位，將中醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代化先進(jìn)技術(shù)相結(jié)合，深度挖掘中醫(yī)藥優(yōu)勢病種和適宜技術(shù)[15]，才能夠更好的普及和推廣中醫(yī)藥的發(fā)展。