吳倩麗

平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院 甘肅 平?jīng)?744000

子宮內(nèi)膜異位癥是一種慢性炎癥性疾病，子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外的部位，引起盆腔疼痛和不孕等癥狀。其有3種公認(rèn)的表型：腹膜淺表病灶﹑卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，其中卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜異位癥的常見類型。據(jù)報道，其發(fā)生率高達(dá)17%～44%[1]。目前，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐年增高，作為一種常見的婦科疾病，其特點(diǎn)為良性疾病，惡性行為。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)慢性盆腔痛﹑痛經(jīng)﹑不孕等已經(jīng)對育齡婦女造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量﹑增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，該病臨床治療以手術(shù)為主，尤其是腹腔鏡保守性手術(shù)治療，并輔助藥物治療，以期通過清除病灶，減輕患者疼痛﹑提高生育率﹑減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。但越來越多的學(xué)者提出不同的見解，提出了“緩解疼痛﹑改善生育﹑綜合治療﹑長期管理”的治療理念[2]。因此，本研究對行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討保守性手術(shù)治療的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2018年6月我院婦科收治的行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥患者372例，剔除資料不全﹑失訪和不愿配合隨訪的患者，最終本研究納入195例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥；（2）手術(shù)為保守性手術(shù)（即病灶切除術(shù)），保留患者的生育功能；（3）術(shù)后隨訪時間≥12個月，配合隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴生殖道畸形患者，如先天性無陰道﹑縱膈子宮等；（2）伴妊娠相關(guān)疾病患者，如異位妊娠等；（3）行根治性手術(shù)治療或伴有婦科惡性腫瘤的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集并記錄一般臨床資料，包括主訴﹑孕產(chǎn)史﹑月經(jīng)史﹑婚育史﹑婦科檢查情況﹑輔助檢查資料和手術(shù)相關(guān)情況等。術(shù)后輔助藥物治療均使用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRHa）。

1.2.2 復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：

（1） 超聲復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)，單個或多個圓形或卵圓形囊腫，囊壁厚，均一性質(zhì)的低回聲液性包塊散在細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)/帶，囊內(nèi)無實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)或病灶血流豐富，直徑≥2cm（排除其他原因引起的卵巢囊腫）；（2）CA125水平升高；（3）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分>5分。

1.2.3 隨訪：隨訪方式主要包括電話隨訪和門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者主要臨床癥狀改善情況﹑術(shù)后用藥和不良反應(yīng)﹑B超檢查附件區(qū)有無典型子宮內(nèi)膜異位囊腫﹑術(shù)后妊娠情況和疾病復(fù)發(fā)情況，所有患者術(shù)后隨訪時間為1年。

1.2.4 觀察指標(biāo)：發(fā)病年齡﹑不孕（是/否）﹑術(shù)前分娩情況（是/否）﹑既往子宮內(nèi)膜異位癥治療史（有/無）﹑合并癥（有/無）﹑術(shù)前血清CA125水平﹑痛經(jīng)（有/無）﹑慢性盆腔痛（有/無）﹑性交痛（有/無）﹑不孕癥（有/無）﹑月經(jīng)異常（有/無）﹑合并子宮肌瘤（是/否）﹑合并子宮腺肌癥（是/否）﹑合并深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（是/否）﹑初次手術(shù)（是/否）﹑美國生育學(xué)會提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”（revise American Society for Reproductive Medicine，r-ASRM） 分期和評分﹑最大囊腫直徑﹑子宮內(nèi)膜異位癥病變側(cè)別（左側(cè)/右側(cè)/雙側(cè)）﹑手術(shù)時間﹑出血量﹑住院時間﹑術(shù)后用藥（是/否）﹑術(shù)后GnRHa類藥物治療3～6個療程（是/否）﹑術(shù)后妊娠 （是/否，如果復(fù)發(fā)，指復(fù)發(fā)前）﹑術(shù)后疼痛緩解（是/否）﹑藥物不良反應(yīng) （潮熱盜汗﹑陰道出血﹑失眠﹑乏力﹑陰道干澀﹑痤瘡﹑體質(zhì)改變﹑閉經(jīng)8種不良反應(yīng)的發(fā)生情況），共26項(xiàng)變量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

195例患者的平均年齡為（32.86±6.63）歲；未生育患者84例 （43.08%）；合并子宮肌瘤患者26例（13.33%），合并子宮腺肌癥患者23例（11.79%）；單側(cè)卵巢囊腫患者92例 （47.18%），雙側(cè)卵巢囊腫患者52例（26.67%）；合并深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥患者51例（26.15%）。術(shù)前合并痛經(jīng)患者118例（60.51%），合并慢性盆腔痛患者34例 （17.44%），合并性交痛患者1例（0.51%），合并不孕癥患者13例（6.67%），合并月經(jīng)改變患者31例 （15.90%），二次手術(shù)患者18例（9.23%）。

2.2 不同r-ASRM分期患者臨床資料的比較

根據(jù)r-ASRM分期 （Ⅰ～Ⅳ期） 將195例患者分為4組，對年齡﹑術(shù)前CA125水平﹑手術(shù)時間﹑出血量和住院時間進(jìn)行比較。組間兩兩比較結(jié)果顯示：4組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；術(shù)前CA125水平Ⅰ期患者低于Ⅲ期（P=0.032）和Ⅳ期患者（P=0.001）；Ⅰ期患者手術(shù)時間短于Ⅲ期（P=0.03）和Ⅳ期患者（P<0.001），Ⅱ期和Ⅲ期患者手術(shù)時間均短于Ⅳ期患者（分別為P=0.004和P=0.002），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與Ⅰ期﹑Ⅱ期和Ⅲ期患者相比，Ⅳ期患者出血量增多（均P<0.05），其他組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；Ⅲ期和Ⅳ期患者住院時間均高于Ⅰ期患者（均P<0.05），其他組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。上述結(jié)果表明，分期越高，手術(shù)難度越大﹑出血量越多﹑住院時間越長，特別是Ⅳ期患者。見表1。

表1 不同r-ASRM分期患者臨床資料的對比

2.3 復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

195例患者中25例復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)組），復(fù)發(fā)率12.82%，未復(fù)發(fā)患者170例（未復(fù)發(fā)組）。復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較，年齡（t=1.245，P=0.215）﹑卵巢腫瘤直徑（t=1.266，P=0.207）﹑術(shù)前CA125水平（Z=-0.129，P=0.897）﹑r-ASRM 評分（Z=1.087，P=0.278）﹑存在雙側(cè)卵巢病灶 （χ2=1.277，P=0.258）﹑術(shù)前妊娠（χ2=1.435，P=0.231）﹑術(shù)前合并痛經(jīng)（χ2=0.003，P=0.955）﹑術(shù)前合并慢性盆腔痛（χ2=0.131，P=0.717）﹑合并子宮肌瘤（χ2=1.103，P=0.294）﹑合并子宮腺肌癥（χ2=0.001，P=0.973）﹑合并深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（χ2=1.439，P=0.230）﹑二次手術(shù)（χ2=0.936，P=0.333）﹑術(shù)后未用藥（χ2=0.190，P=0.663）以及分期Ⅲ～Ⅳ期（χ2=1.181，P=0.277）這14個復(fù)發(fā)因素均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P>0.05）。見表2。25例復(fù)發(fā)患者中，r-ASRM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期2例，Ⅲ期10例，Ⅳ期10例，Ⅲ～Ⅳ期患者占絕大多數(shù)，但與未復(fù)發(fā)組比較，Ⅲ～Ⅳ期患者比例（χ2=1.181，P=0.277）無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后7例患者未藥物維持治療，1例僅使用GnRHa治療1次，其他17例患者均使用GnRHa治療3～6次，其中9例患者停止治療1年內(nèi)復(fù)發(fā)。

表2 復(fù)發(fā)相關(guān)因素的單變量分析結(jié)果

2.4 術(shù)后藥物治療及藥物不良反應(yīng)情況

195例患者中術(shù)后藥物治療133例（68.21%）；術(shù)后妊娠患者39例，術(shù)后妊娠率20.00%；術(shù)后疼痛或其他癥狀緩解患者184例，術(shù)后緩解率94.36%。藥物治療后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者92例，不良反應(yīng)發(fā)生率為69.17%（92/133）。其中，潮熱盜汗發(fā)生率為57.14%（76/133），陰道出血發(fā)生率為12.78%（17/133），失眠發(fā)生率為36.84%（49/133），乏力發(fā)生率為41.35（55/133），陰道干澀發(fā)生率為13.53%（18/133），痤瘡發(fā)生率為3.76%（5/133），閉經(jīng)發(fā)生率為3.76%（5/133），體質(zhì)改變發(fā)生率為5.26%（7/133）。部分患者同時合并2種及2種以上不良反應(yīng)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥的主要臨床癥狀是疼痛﹑不孕和包塊，這些也是該病亟待解決的核心問題。本研究中，195例合并卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥的患者中術(shù)前合并痛經(jīng)的比例最高，占60.51%；其次是合并慢性盆腔痛，占17.44%；不孕癥的發(fā)生率為6.67%，相較略低；性交痛發(fā)生率最低，占0.51%。這些術(shù)前癥狀也是絕大多數(shù)患者尋求手術(shù)治療的主要原因。2014年的歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會指南提出：對于直徑>3cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，為明確診斷﹑預(yù)防感染﹑提高卵巢反應(yīng)﹑易于獲得卵泡，推薦行保守性手術(shù)治療術(shù)式，即腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)[4]。本研究中195例患者均采用腹腔鏡保守性手術(shù)，術(shù)后緩解率為94.36%（184/195），術(shù)后妊娠率為20.00% （39/195），術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.82%（25/195）。一篇關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥治療的系統(tǒng)綜述[5]報道，子宮內(nèi)膜異癥患者聯(lián)合術(shù)后藥物治療復(fù)發(fā)率在8%～24%。這一結(jié)論與本研究相符。因此，考慮卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)治療能夠有效緩解育齡期患者的臨床癥狀，術(shù)后輔助藥物治療能降低疾病復(fù)發(fā)率。雖然術(shù)后輔助藥物治療可以降低疾病復(fù)發(fā)率，但仍有一部分患者面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，本研究對卵巢囊腫直徑﹑術(shù)前CA125水平等14個可能與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析，但并未發(fā)現(xiàn)明確的相關(guān)性?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往有子宮內(nèi)膜異位癥治療史的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，提示這種子宮內(nèi)膜異位病灶可能是更具侵襲性的一類病灶[6]，李華軍等[7]的研究也支持該結(jié)論。其研究還指出，后穹窿觸痛結(jié)節(jié)以及雙側(cè)卵巢病變與卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，而年齡﹑術(shù)后治療則為復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。還有學(xué)者指出，卵巢囊腫的最大直徑是卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[8]。不難理解，與后穹窿觸痛結(jié)節(jié)﹑雙側(cè)卵巢病變一樣，卵巢囊腫的最大直徑能體現(xiàn)疾病的嚴(yán)重程度，這些必然會使手術(shù)難度增加，如果術(shù)中不能完全清除異位病灶，出現(xiàn)殘留病灶必然會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因此，考慮疾病的復(fù)發(fā)率可能還與手術(shù)的徹底性﹑術(shù)者手術(shù)技巧存在一定的關(guān)聯(lián)，這也可能是本研究復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組比較各復(fù)發(fā)因素均無明顯差異的原因，當(dāng)然也可能與本研究樣本量較小﹑回顧性分析存在過多混雜偏倚有關(guān)。再者，考慮部分病例隨訪時間較短 （未達(dá)2年），并未觀察到復(fù)發(fā)這一終點(diǎn)時間，導(dǎo)致組間數(shù)據(jù)存在偏差，無法得出可靠結(jié)論。除了疾病復(fù)發(fā)這個因素，對于育齡期女性，不孕的改善情況以及術(shù)后卵巢功能﹑術(shù)后妊娠率等因素也越來越受到關(guān)注，但本研究因數(shù)據(jù)缺失未進(jìn)行系統(tǒng)分析，是本研究的一個不足之處。值得一提的是，最近CHAPRON教授等提出子宮內(nèi)膜異位癥的確診不再是立即手術(shù)的指征。子宮內(nèi)膜異位癥的診斷進(jìn)入了通過臨床癥狀﹑病史﹑查體和影像學(xué)診斷的新型診斷模式，以減少診斷延遲給患者帶來的負(fù)面影響[9]。因?yàn)橛袕?fù)發(fā)和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險，且會對卵巢儲備功能造成不良影響，因此希望減少不必要的和（或）不適合的手術(shù)治療。理想情況下，以這類患者一生中只做1次手術(shù)為目標(biāo)，對于沒有妊娠意愿的患者，藥物治療應(yīng)該為一線治療方案，而選擇最佳的手術(shù)時機(jī)在子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中則尤為重要。我國2018年子宮內(nèi)膜異位癥長期管理專家共識中也明確指出，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)﹑難以根治，需要長期管理計劃[11]。本研究中，除了術(shù)后有即刻妊娠意愿的患者，均選用GnRHa類藥物治療3～6個月，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，為69.17%（92/133）。其中，潮熱盜汗﹑失眠以及乏力的發(fā)生率位居前三，且往往同時發(fā)生。這些是由于GnRHa使機(jī)體處于低雌激素狀態(tài)而出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期癥狀。因此，反向添加被推薦用于長期使用GnRHa的患者，以維持療效并降低藥物潛在的不良反應(yīng)，減少患者的不適。本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率較高是因?yàn)闆]有及時進(jìn)行反向添加治療，而僅在監(jiān)測出患者雌激素水平降低后才進(jìn)行反向添加，這時往往為時已晚。因此，建議在開始使用GnRHa后立即進(jìn)行反向添加治療。目前，GnRHa因費(fèi)用較高，被推薦為二線治療方案[12]。有學(xué)者認(rèn)為口服避孕藥和高效孕激素這些費(fèi)用較低的藥物應(yīng)為臨床一線用藥，但也有近1/4～1/3的患者該治療無效，或有禁忌證。有研究表明，短期GnRHa聯(lián)合口服避孕藥長期連續(xù)用藥與單獨(dú)短期應(yīng)用GnRHa相比復(fù)發(fā)率顯著降低。而地諾孕素作為一種高效孕激素，在卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)以及減輕術(shù)后疼痛方面也有很好的療效。YANASE等報道，這類患者行保守性手術(shù) （囊腫剝除） 術(shù)后長期應(yīng)用地諾孕素，可有效降低復(fù)發(fā)率，口服6個周期地諾孕素后術(shù)后2年復(fù)發(fā)率僅為4%。因此，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的個體情況選擇合適的藥物進(jìn)行長期維持治療，同時密切隨訪﹑加強(qiáng)溝通﹑關(guān)注患者心理健康。

綜上所述，卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)治療能夠有效緩解育齡期患者的臨床癥狀，術(shù)后輔助藥物治療能降低疾病復(fù)發(fā)率。但隨著對子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)一步認(rèn)識，不僅其診斷模式發(fā)生了改變，其治療也強(qiáng)調(diào)需要長期終身管理。作為婦科醫(yī)生，在面對這類疾病時不應(yīng)單純考慮直接手術(shù)，而應(yīng)從患者生育需求﹑臨床癥狀等多方面綜合考慮，主要以改善患者臨床癥狀﹑提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，選擇合適的治療方式，減輕該病給患者帶來的身體上﹑心理上及經(jīng)濟(jì)上等各方面的負(fù)擔(dān)。而這一治療模式也需要更多﹑更完備的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。