謝智勝

長沙市中心醫(yī)院 湖南 長沙 410000

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。由于瘢痕處肌層較薄﹑張力彈性小,相應(yīng)的細胞黏附﹑侵襲能力強,致使孕囊長到一定程度易引發(fā)子宮破裂和大出血,威脅孕婦生命安全.治療原則是及時終止妊娠﹑避免大出血和保留生育功能。目前,主要手術(shù)治療方案有甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)﹑陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)﹑子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)﹑腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù),但最佳臨床方案仍存爭議[3-5]。為此,本文對收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者資料進行回顧性分析,探討一體化管理下不同治療方案對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年6月收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者102例臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn):①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并經(jīng)多普勒超聲確診;②無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺功能障礙;②無法明確排除不全流產(chǎn)或輸卵管妊娠.基于治療方案分為4組,甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)20例為甲組,行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)29例為乙組,行子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)30例為丙組,行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)33例為丁組，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 圍術(shù)期管理

4組患者入院后均行一體化圍術(shù)期管理:①建立由婦產(chǎn)科主任﹑副主任醫(yī)師﹑麻醉科﹑手術(shù)室及資深護理組成的一體化管理小組;②建立健康管理檔案,評估患者術(shù)前狀態(tài)(指標(biāo)包括血壓﹑空腹血糖﹑餐后2h血糖﹑甘油三酯﹑低密度脂蛋白膽固醇﹑高密度脂蛋白膽固醇﹑尿酸等),結(jié)合患者意愿及個人需求選擇術(shù)式;③術(shù)后小組聯(lián)合查房,重點評估患者心理狀態(tài),禁食并行飲食指導(dǎo),注意預(yù)防并發(fā)癥;④做好出院指導(dǎo),定期隨訪并通知患者復(fù)查。

1.3 治療方法

①甲組:行甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù).以甲氨蝶呤(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1mg/kg肌注,隔日1次,連續(xù)給藥3d;甲氨蝶呤給藥后第2d以亞葉酸鈣注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg肌注。完成藥物治療后行β-hCG和多普勒超聲檢查,符合清宮術(shù)手術(shù)指征后在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù).每日監(jiān)測血象,如白細胞≤3500/mm3或血小板≤50000/mm2時停止治療。②乙組:行陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)。腰硬膜外聯(lián)合全麻,以宮頸鉗和陰道拉鉤充分暴露陰道﹑陰道前穹窿及宮頸。于膀胱與宮頸附著處注入生理鹽水10ml和垂體后葉素6U,分離宮頸膀胱間隙。在宮頸外口上方2cm處做一橫向切口,經(jīng)宮頸膀胱間隙進入,分離膀胱并打開腹膜顯示子宮峽部和漿膜層,以探針深入薄弱處將瘢痕妊娠包塊和部分瘢痕組織切除,并用刮匙刮宮腔。經(jīng)B超顯示無明顯異常回聲后縫合切口,止血,縫合腹膜并留置導(dǎo)尿管,術(shù)畢。③丙組:行子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù),腰部局麻后行右股動脈經(jīng)皮穿刺,置入動脈導(dǎo)管鞘,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下于雙側(cè)子宮動脈進行選擇性插管,明膠海綿顆粒對左側(cè)子宮動脈栓塞,同時在髂內(nèi)外動脈開口處高壓造影直到左側(cè)子宮動脈主干和分支顯影消失。同樣方法處理右側(cè)子宮動脈。術(shù)后加壓包扎股動脈穿刺點,術(shù)后24～72h在B超引導(dǎo)行清宮術(shù)。③丁組:行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù).全麻下,于臍輪下緣做1cm縱向切口,建立氣腹后置入腹腔鏡,左右下腹部各做一0.5cm切口為手術(shù)器械通道。用電鉤將宮頸膀胱間隙打開,反折腹膜,下推膀胱,充分暴露病灶后沿邊緣切除,縫合創(chuàng)口,充分止血后沖洗盆腔,逐層縫合,術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)時間﹑住院時間及術(shù)中出血量;②術(shù)前及術(shù)后1d和2d檢測血清β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平;③預(yù)后恢復(fù)指標(biāo),陰道流血時間﹑β-hCG恢復(fù)正常時間﹑瘢痕部位包塊消失時間﹑月經(jīng)復(fù)潮時間及宮腔粘連發(fā)生率;④并發(fā)癥,包括大出血﹑發(fā)熱﹑腹痛及感染等.⑤術(shù)后7d評估治療成功[7],臨床癥狀消失,血清恢復(fù)正常,B超檢查顯示瘢痕包括消失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 各組一般臨床資料對比

表2 兩組治療成功率、手術(shù)時間、出血量及住院時間對比

表3 各組手術(shù)前后β-hCG水平對比

表4 各組術(shù)后恢復(fù)情況對比

表5 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

作為一種特殊的異位妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時,孕囊著床后部分患者無明顯癥狀反應(yīng),未能早期及時確診使病情進展為嚴(yán)重出血﹑子宮破裂而致子宮切除,甚至大出血[8]。因此,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠應(yīng)早診斷﹑早發(fā)現(xiàn)﹑早治療,以盡早排除妊娠物,減少出血量和降低并發(fā)癥,以避免盲目的清宮治療給患者帶來不可逆的損傷。較保守穩(wěn)妥的常用處理方式為終止妊娠,但術(shù)式選擇直接關(guān)乎治療的安全性和有效性。目前,臨床終止剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)方法主要有甲氨蝶呤等藥物聯(lián)合清宮術(shù)﹑子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)﹑腹腔鏡或?qū)m腔鏡瘢痕妊娠病灶清除術(shù)﹑局部穿刺囊胚聯(lián)合清宮術(shù)﹑子宮部分或全切術(shù)等,但部分方法無法保留生育能力,難以滿足患者需求,因而適用范圍較小。本研究對比了甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)﹑陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)﹑子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效及預(yù)后。分析結(jié)果顯示,在治療成功率上,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)﹑子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)明顯高于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù);在手術(shù)時間上,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)和腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)明顯長于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù);而在住院時間和術(shù)中出血量上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)和子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則更有優(yōu)勢。這與Birch等[9]研究結(jié)論基本一致;在血清β-hCG水平恢復(fù)方面,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)﹑子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)及腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)明顯優(yōu)于甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù),陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)則最具優(yōu)勢;在預(yù)后恢復(fù)方面,甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)在宮腔粘連發(fā)生率上最具優(yōu)勢,子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)則在月經(jīng)復(fù)潮時間和陰道流血時間上處于劣勢,在β-hCG水平恢復(fù)時間和瘢痕部位包塊消失時間上甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)則完全處于劣勢。但4種治療方案術(shù)后并發(fā)癥未見差異,這與KanatPekt G as等[10]研究結(jié)論不同,該研究認(rèn)為,單純清宮術(shù)術(shù)后大出血和子宮穿孔的發(fā)生率高達63%。陳春林[11]認(rèn)為,子宮動脈灌注栓塞術(shù)后24h內(nèi)行清宮術(shù),可有效清除妊娠異物,減少陰道出血時間.從分析結(jié)果看出,4組治療方案各有優(yōu)缺點.甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)雖然在手術(shù)時間和術(shù)中出血量上有優(yōu)勢,但有較高妊娠物殘留而致成功率低,致使β-hCG恢復(fù)時間和瘢痕部位包塊消失時間延長.與嚴(yán)海燕[12]研究結(jié)果一致。對于術(shù)前β-hCG水平高﹑子宮肌壁穿孔風(fēng)險高﹑子宮切口瘢痕部位肌壁較薄﹑病灶面積小及早期子宮破裂的Ⅱ型患者,陰式瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)較適合,術(shù)后恢復(fù)較快﹑并發(fā)癥小[13]。但其術(shù)野狹窄﹑手術(shù)操作活動度小,不能充分暴露瘢痕病灶及盆腔內(nèi)情況,不僅手術(shù)難度高﹑手術(shù)時間長,而且大出血﹑盆腔粘連等風(fēng)險較高,易導(dǎo)致手術(shù)失敗。子宮動脈灌注栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)優(yōu)點是微創(chuàng)安全﹑保留子宮﹑有效避免大出血﹑手術(shù)時間短﹑術(shù)中出血量小,較適用于受精卵著床于瘢痕宮腔內(nèi)的Ⅰ型患者。但對受精卵植入瘢痕深部肌層及孕囊生長方向朝向膀胱和腹腔的患者效果不理想,術(shù)后妊娠物殘留率高,且手術(shù)可能會損傷盆腔臟器,影響卵巢功能,該術(shù)式手術(shù)費用較高.腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)具有創(chuàng)傷小﹑恢復(fù)快點,但受操作活動度限制,對粘連分離較困難[14],周圍臟器損傷及大出血風(fēng)險比較高,比較適用于妊娠病灶小和膀胱外凸的Ⅱ型患者,且術(shù)式對手術(shù)人員技術(shù)要求較高,在一些技術(shù)薄弱的醫(yī)院難以開展.由于4種治療方案各有優(yōu)缺點,患者在面臨抉擇時需要一體化管理,在醫(yī)護人員協(xié)助下正確選擇術(shù)式,才能獲得最佳收益。Black等[15]認(rèn)為,臨床醫(yī)護人員通過干預(yù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的觀念,影響患者的相關(guān)決策,可在提高治療成功率同時使患者獲得較高的整體利益。

綜上,腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合子宮肌壁修補術(shù)治療成功率﹑住院時間﹑術(shù)后1d和2dβ-hCG水平﹑β-hCG恢復(fù)正常時間等均低于其余3組,且未增加術(shù)后并發(fā)癥.