張存新，陳俊華

血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)指人體在清晨覺醒后血壓在短時間內迅速上升的現(xiàn)象，心腦血管病的發(fā)生也存在明顯的晝夜節(jié)律，以晨起發(fā)病率最高。心血管死亡風險在上午7時至9時比其他時段要高70%。本研究以高血壓合并糖耐量減低(impaired glucose tolerance，IGT)的患者為研究對象，分析此人群中MBPS增高與靶器官損傷的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-03至2020-12我院心血管內科住院的原發(fā)性高血壓合并糖耐量減低患者210例作為研究對象，男113例，女97例，年齡50～78，平均(64.8±7.4)歲。納入標準：(1)符合原發(fā)性高血壓的診斷標準；(2)符合糖耐量減低診斷標準。排除標準：伴心臟手術史、糖尿病、影響腎功能的其他疾病、甲狀腺功能亢進等疾病。分組依據：根據是否存在MBPS分為MBPS組(=100)和非MBPS組(=110)。MBPS定義：起床后2 h內(早晨7時至9時)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時(22時至隔日7時)收縮壓最低值(包括最低值在內1 h的平均值)大于35 mmHg。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集全部患者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、體重指數(BMI)等資料。

1.2.2 實驗室指標 晨起空腹血糖、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、肌酐(Cr)、糖化血紅蛋白(HbAc)，尿白蛋白和尿肌酐濃度，計算尿白蛋白/肌酐比(MAU)。

1.2.3 動態(tài)血壓檢查 動態(tài)血壓監(jiān)測儀(MOBIL，德國)監(jiān)測24 h動態(tài)血壓。

1.2.4 心臟超聲檢查 彩色多普勒超聲(PHILIPS-HD Ⅱ，荷蘭)測量室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)，計算左室質量指數(LVMI)。左室肥厚診斷標準：男性 LVMI>125 g/m，女性LVMI>110 g/m。

1.2.5 頸動脈超聲檢查 彩色多普勒超聲(PHILIPS-HD Ⅱ，荷蘭)測量患者頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(CAB)和頸內動脈(ICA)的內膜-中層厚度(IMT)。動脈內膜局限性突出管腔、增厚≥1.3 mm診斷為粥樣斑塊(CA)形成；IMT≥0.9 mm，診斷為頸動脈內膜增厚。

1.2.6 眼底檢查 2級以上視網膜病變定義為視網膜動脈的損害。眼底分級標準：1級，視網膜動脈變細，反光增強；2級，視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫；3級，眼底出血或棉絮狀滲出；4級，視神經盤水腫。

2 結 果

2.1 基線資料 患者一般資料及實驗監(jiān)測指標見表1，兩組基線資料無統(tǒng)計學差異(>0.05)。

2.2 動態(tài)血壓情況 兩組動態(tài)血壓比較見表 2。MBPS 組24 h平均收縮壓(24 h SBP)、日間收縮壓(dSBP)和舒張壓(dDBP)高于非 MBPS 組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組24 h平均舒張壓(24 h DBP)、夜間收縮壓(nSBP)和舒張壓(nDBP)差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)。

2.3 超聲檢查 MBPS組心臟超聲檢查中的IVST、LVPWT、LVEDD等均高于非 MBPS 組，差異有統(tǒng)計學意義。MBPS 組患者的LVMI、IMT 高于非 MBPS 組，差異有統(tǒng)計學意義(見表 3)。

2.4 其他 MBPS 組高血壓眼底病變檢出率(63.0%)高于非MBPS 組(46.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(=10.66，<0.05)；MBPS組MAU值[(3.2±2.4) mg/mol]明顯高于非MBPS組[(2.8±1.7) mg/mol]，差異有統(tǒng)計學意義(=5.31，<0.05)。

3 討 論

MBPS的升高與交感神經瞬間激活、RAAS系統(tǒng)激活等神經體液調節(jié)機制有關，副交感神經減弱，交感神經興奮，激活了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，導致兒茶酚胺分泌增多，細胞間質增生，成纖維細胞生成，膠原量增多，導致動脈內膜增厚。晨起血壓負荷重，導致血管內皮損傷，出現(xiàn)動脈內中膜增厚，小動脈及大動脈血管廣泛受損，又會加重MBPS，形成相互加重的正反饋閉環(huán)。研究證實，即使患者總體血壓控制達標，MBPS 增高仍可導致靶器官的損傷。

本研究發(fā)現(xiàn) MBPS 組與非 MBPS組相比，TC、TG、HDL、LDL、空腹血糖、HbAc、Cr等指標無統(tǒng)計學差異。Yoda等發(fā)現(xiàn)，HbAc、TG水平與MBPS呈正相關，與本研究結果不一致，可能的原因是本研究對象為高血壓合并糖耐量減低的患者，且病程較短，而Yoda等研究入組者系高血壓合并糖尿病的患者，病情嚴重程度不同所致，高血壓病人群中，IGT的患病率呈逐漸增高的趨勢。劉建勛等發(fā)現(xiàn)，高血壓患者伴有糖代謝異常的占54.24%，其中IGT占22.21%。高血壓病、IGT的主要危害是動脈粥樣硬化，二者并存時可加速心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

Koc等發(fā)現(xiàn)，在未治療的高血壓患者中， MBPS高血壓患者頸動脈IMT更厚，控制MBPS能夠延緩甚至逆轉頸動脈粥樣硬化。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并IGT患者中，雖然大部分患者已接受降壓治療，但MBPS組IMT、頸動脈斑塊發(fā)生率、高血壓眼底病變檢出率仍明顯高于非MBPS組，提示高血壓、IGT可能是動脈粥樣硬化的重要危險因素。因此，血管內皮功能障礙更為嚴重，加速動脈粥樣硬化進展。

本研究中MBPS 組患者的IVST、LVPWT、LVEDD、LVMI 均高于非 MBPS 組,與蔣海霞在老年原發(fā)性高血壓患者群體中研究結果一致。分析原因在于MBPS能增加心臟后負荷及動脈僵硬度，促進左心室肥厚的發(fā)展，MBPS對左心室舒張功能的損害獨立于高血壓本身。

此外MBPS 組MAU值明顯高于非MBPS組。Turak等研究也證明，MBPS升高與尿微量白蛋白增加及慢性腎功能不全相關，長期MBPS的異常將會加速腎損害進展?？赡苁怯捎谇宄垦獕旱纳邔е履I小球內壓升高，致使更多的微量白蛋白流失。本研究結果提示，高血壓合并IGT患者，即使接受了治療，如果存在MBPS，可能會增高頸動脈粥樣硬化、頸動脈斑塊、左心室肥厚、高血壓眼底病變等靶器官損傷發(fā)生率，成為促發(fā)心腦血管事件的危險因素之一。因此，監(jiān)測此類人群MBPS，具有重要臨床意義。