郭德久，宋 利，符 霞★，宋慧鋒，吳勝菊，魯 鵬

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化區(qū)，廣東 廣州 510405 ；2. 廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510080）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎是一組變化很大、不可預(yù)測、可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。此病患者通常預(yù)后較差。自身抗體〔主要為免疫球蛋白G（IgG）〕是ANCA 相關(guān)性血管炎的主要致病因子。近年來，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑成為臨床上治療ANCA相關(guān)性血管炎的 “黃金組合”。但針對(duì)疾病進(jìn)展速度快和（或）重要器官受累的ANCA 相關(guān)性血管炎患者，對(duì)其進(jìn)行治療的策略應(yīng)是迅速降低其體內(nèi)免疫球蛋白的水平，防止其器官功能進(jìn)一步惡化，控制其病情的進(jìn)展，使其平穩(wěn)地度過急性期，為后續(xù)的維持治療提供保障[1]。蛋白A 免疫吸附治療是一種特殊的血液凈化模式，可通過特定的吸附柱選擇性去除患者體內(nèi)的致病性免疫球蛋白及免疫復(fù)合物（特別是IgG 型抗體），從而可有效緩解患者的病情[2-4]。2020 年8 月我院成功地對(duì)1例ANCA 相關(guān)性血管炎患者進(jìn)行了蛋白A 免疫吸附治療，效果良好?，F(xiàn)將其治療過程報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，64 歲，既往有胃息肉病史，已通過手術(shù)將息肉鉗除。其患有緊張性頭痛和高血壓（高血壓等級(jí)為3 級(jí)），未進(jìn)行規(guī)律的降血壓治療。4 d 前該患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)下腹脹痛，伴腹瀉，排水樣便多次，便后腹痛稍緩解，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無解黑便。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以補(bǔ)液、抗感染等治療后其腹痛緩解，不再腹瀉，但仍有腹脹、噯氣癥狀，為求進(jìn)一步治療遂至我院就診。2020 年7 月29 日該患者入住我院，入院時(shí)其神志清，無特殊面容，左面部腫脹，雙下肢輕度水腫；體溫為36.4℃，心率為85 次/min，呼吸頻率為19 次/min，收縮壓為193 mmHg，舒張壓為108 mmHg。對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果是：血尿素氮為15.7 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力為16.8 mmol/L，血肌酐為482.7 mmol/L，血清鉀為4.31 mmol/L。對(duì)其進(jìn)行盆腔螺旋CT 平掃顯示右下腹小腸壁增厚、水腫伴周圍滲出。記錄其24 h出入量，為其提供低蛋白飲食，并對(duì)其進(jìn)行控制血壓等對(duì)癥治療，但效果不明顯。2020 年8 月1日對(duì)該患者進(jìn)行ANCA- 核周型（IIF）檢查，結(jié)果為（+）。對(duì)其進(jìn)行抗髓過氧化物酶（MPO）抗體IgG 檢測的結(jié)果是＞200 RU/mL。診斷其患有ANCA 相關(guān)性血管炎。2020 年8 月10 日至26 日其在我院完成兩輪糖皮質(zhì)激素沖擊治療。8 月10日至17 日對(duì)其進(jìn)行4 次蛋白A 免疫吸附治療，并對(duì)其進(jìn)行6 次血液透析治療。治療前后其IgG 水平的變化如圖1 所示，C3 補(bǔ)體水平的變化如圖2所示，其他相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果如表1 所示。2020 年8月26 日該患者的病情相對(duì)穩(wěn)定，準(zhǔn)許其出院。

表1 其他檢驗(yàn)結(jié)果

2 蛋白A 免疫吸附治療的流程

本研究中使用的蛋白A 免疫吸附柱由廣州康盛科技有限公司生產(chǎn)，血漿分離器由費(fèi)森尤斯器械有限公司生產(chǎn)，其型號(hào)為Plasma Flux P2 dry。為患者建立體外循環(huán)后，經(jīng)血漿分離器在其血液中分離出血漿，血漿再經(jīng)蛋白A 免疫吸附柱進(jìn)行吸附→回漿→洗脫→平衡→二次預(yù)沖5 個(gè)步驟，此環(huán)節(jié)共循環(huán)6 ～10 次。蛋白A 免疫吸附治療示意圖見圖3，治療關(guān)鍵步驟見表2。每次治療的時(shí)間為4.5 ～5.5 h，其中吸附時(shí)間為90 ～105 min，共處置血漿3600 ～4200 mL。

圖3 治療操作示意圖

表2 蛋白A 免疫吸附治療的關(guān)鍵步驟

3 治療過程中的觀察及相應(yīng)情況的處理

3.1 過敏反應(yīng)的觀察及處理

與血漿置換治療相比，進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療雖然不需要使用異體血漿，可減少異源蛋白引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究指出在進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療的過程中一些患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致治療被迫終止[4-5]。有學(xué)者總結(jié)以往有關(guān)蛋白A 免疫吸附治療的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)通常發(fā)生在治療開始的第一個(gè)循環(huán)，這可能是因?yàn)榈谝粋€(gè)循環(huán)時(shí)血漿與蛋白A 免疫吸附柱接觸后可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生過敏素C3a、C5a，這些過敏素回輸至患者體內(nèi)就可能導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。為此，該學(xué)者在對(duì)患者進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)采用了廢棄首次分離的200 mL 血漿的方法，應(yīng)用此方法后患者在治療期間未發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。另外，在治療前充分預(yù)沖管路及為患者應(yīng)用抗過敏藥物也是預(yù)防其治療期間發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的有效手段。本例患者進(jìn)行4 次蛋白A 免疫吸附治療，其中有2 次在治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢的癥狀，為其靜脈滴注地塞米松5 mg 后，其皮膚瘙癢癥狀得到緩解，無其他嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生。

3.2 血漿分離器破膜的觀察及處理

研究顯示，導(dǎo)致血漿分離器破膜的主要原因是體外循環(huán)壓力異常及血管通路流量不穩(wěn)定[6-7]。血漿分離器一旦發(fā)生破膜，需提前結(jié)束治療或更換新的血漿分離器繼續(xù)治療，這不僅會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量和患者的醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)影響其預(yù)后。由上文中的表2 可以看出，蛋白A 免疫吸附治療的每1 個(gè)循環(huán)需要開關(guān)7 個(gè)不同的夾子、血泵、分漿泵20 ～30 次，1 次治療通常為6 ～10 個(gè)循環(huán)，需要反復(fù)開關(guān)7 個(gè)夾子和2 個(gè)動(dòng)力泵200 ～300次。這些程序的切換、夾子和動(dòng)力泵的開關(guān)全部由護(hù)士手動(dòng)完成，這無疑會(huì)增加血漿分離器破膜的發(fā)生率。因此，不僅要在治療前選擇合適的血漿分離器和抗凝劑，還要在治療的過程中保證患者血管通路的通暢，并嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)壓力指標(biāo)的變化情況。若血漿分離器發(fā)生破膜，應(yīng)立即停止吸附，拆下吸附柱（注意保證吸附柱無菌），將兩端的管路連接在一起，打開鹽水管路，將管路內(nèi)的血漿回輸至患者體內(nèi)，保證血液中的細(xì)胞成分不會(huì)進(jìn)入吸附柱。待確認(rèn)管路內(nèi)無殘留的血漿和細(xì)胞成分后，重新安裝吸附柱，用生理鹽水將吸附柱內(nèi)的血漿回輸給患者，重新更換血漿分離器后再對(duì)患者進(jìn)行治療。

3.3 感染的預(yù)防

ANCA 相關(guān)性血管炎患者存在自身免疫系統(tǒng)紊亂的情況，需要使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，加之其在接受蛋白A 免疫吸附治療時(shí)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白的水平快速降低，因此可導(dǎo)致其免疫力下降，易發(fā)生感染[8]。研究指出，幾乎所有的ANCA 相關(guān)性血管炎患者都存在正細(xì)胞性貧血，且其血漿白蛋白的水平通常也低于正常值[9]。以上因素均可導(dǎo)致患者發(fā)生感染，而感染對(duì)于此病患者來說往往是致命的[10]。因此，在對(duì)ANCA 相關(guān)性血管炎患者進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療期間，要保證治療環(huán)境的清潔，加強(qiáng)患者的個(gè)人衛(wèi)生和醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念。另外，要嚴(yán)格限制探視人員的數(shù)量和探視的時(shí)間，并在治療過程中注意保持置管處皮膚的清潔、干燥。若患者在洗澡時(shí)將敷料打濕，需及時(shí)更換敷料。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持鼻腔、口腔及皮膚的清潔。

3.4 關(guān)注患者的心理狀況

進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)，由于技術(shù)的復(fù)雜性等原因，操作者往往更專注于技術(shù)本身，而忽略了與患者的溝通。ANCA 相關(guān)性血管炎是一種可控但目前無法治愈的終身性疾病[11]?；颊咝枰鎸?duì)病情復(fù)發(fā)、長期維持治療、高昂的醫(yī)療費(fèi)用等問題，其心理上承受的壓力較大。為此，在治療期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。治療前，向患者及其家屬詳細(xì)解釋治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)等。治療的過程中，注意與患者進(jìn)行溝通，詢問其有無不適感，幫助其緩解緊張的情緒。治療后，及時(shí)告知患者治療的效果并做好解釋工作，以緩解其焦慮的心情。

4 討論

目前國內(nèi)的蛋白A 免疫吸附治療多未使用專門的機(jī)器，所有操作均由操作者手動(dòng)完成。進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)使用的洗脫液多為枸櫞酸（pH為2.2），平衡液的成分包括氯化鈉、氯化鉀、枸櫞酸鈉等，每次洗脫、平衡后需要用試紙測試吸附柱的pH，以保證治療的有效性和安全性。若洗脫液未沖洗干凈，不僅會(huì)降低吸附柱的吸附效果，還會(huì)使大量的酸性液體進(jìn)入體外循環(huán)或患者體內(nèi)，導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，危及其生命安全。另外，進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)一旦操作失誤，使未沖洗干凈的平衡液大量進(jìn)入體外循環(huán)或患者體內(nèi)，可引起嚴(yán)重的代謝性堿中毒和低鈣血癥。因此，進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)要求操作者不僅要具備很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力，還要有高度的責(zé)任心。研究表明，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的ANCA相關(guān)性血管炎患者在進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)過敏反應(yīng)的發(fā)生率較高[3,12]。因此，必須在進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療前讓患者停用ACEI。血漿置換（plasma exchange，PE）所導(dǎo)致的過敏反應(yīng)與一般輸血過程中發(fā)生的過敏反應(yīng)相似，均是由于治療過程中不斷輸入大量的異體血漿所致。而進(jìn)行蛋白A免疫吸附治療時(shí)出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)多與所用耗材的生物相容性有關(guān)。這提示我們在進(jìn)行該治療時(shí)應(yīng)使用生物相容性較高的耗材，并注意充分預(yù)沖管路。本例患者接受了4 次蛋白A 免疫吸附治療，其中在1 次結(jié)束治療回血后，濾器發(fā)生Ⅲ級(jí)凝血，管路發(fā)生Ⅰ級(jí)凝血，其他特殊情況均未出現(xiàn)。血液系統(tǒng)損害是自身免疫性疾病主要的系統(tǒng)損害之一[13-14]。因此，在對(duì)ANCA 相關(guān)性血管炎患者進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測其出血、凝血的情況。在進(jìn)行血漿分離的過程中，隨著患者血液中的血漿不斷被分離出來，其血液的黏稠度會(huì)逐漸增加，體外凝血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。使用較小劑量的抗凝劑來預(yù)防凝血的發(fā)生，是蛋白A 免疫吸附治療能夠順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。局部枸櫞酸抗凝在血液透析、血液灌流及連續(xù)性血液凈化治療中已得到廣泛應(yīng)用，其抗凝效果和安全性也得到了認(rèn)可[15-17]。一項(xiàng)回顧性研究顯示，枸櫞酸抗凝在血液灌流聯(lián)合血漿置換中也具有一定的可行性及安全性[18]。未來需要應(yīng)用前瞻性、多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)枸櫞酸抗凝在蛋白A 免疫吸附治療中的應(yīng)用效果[19]。ANCA 相關(guān)性血管炎常累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，其中腎臟最易受累[20]。因此部分ANCA 相關(guān)性血管炎患者需要進(jìn)行血液透析治療。本例患者在進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療間期聯(lián)合進(jìn)行血液透析治療。進(jìn)行這兩項(xiàng)治療時(shí)患者需要長時(shí)間臥床，且為了保證其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，必須減少治療過程中體位變換的次數(shù)，因此導(dǎo)致其治療期間的舒適度較差。未來需要驗(yàn)證是否可同時(shí)對(duì)ANCA 相關(guān)性血管炎患者進(jìn)行蛋白A 免疫吸附治療和血液透析治療，以減少治療所需的人工成本，縮短治療的時(shí)間，減輕患者的不適感。

總之，蛋白A 免疫吸附技術(shù)可有效延緩ANCA 相關(guān)性血管炎的進(jìn)展，改善此病患者的預(yù)后。該技術(shù)是一項(xiàng)較為新穎且操作復(fù)雜的技術(shù)，加之患者的病情具有復(fù)雜性，因此在治療期間操作者應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的情況并進(jìn)行更多的思考、總結(jié)，以優(yōu)化治療流程，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療的安全性、有效性及舒適性。