陳卿安，鐘濤，趙博厚，武鋼

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院急診科，廣州 510515

腹主動(dòng)脈分叉的位置是非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，在低位阻滯、外科手術(shù)中有著非常重要的地位。了解主動(dòng)脈末端位置，能夠規(guī)劃好腰椎前路手術(shù)暴露情況，減少術(shù)中血管損傷[1]。另外本課題組曾自主研發(fā)一種體外腹主動(dòng)脈末端血流阻斷裝置，其有助骨盆骨折止血及增加心、腦等重要臟器灌注。課題組研究人活體腹部CT 影像，發(fā)現(xiàn)臍部不易受年齡和腹部脂肪影響，是進(jìn)行體外腹主動(dòng)脈“末端”阻斷的重要體表解剖標(biāo)志[2]。解剖表面標(biāo)志物通常用來指導(dǎo)診斷和治療，傳統(tǒng)上將臍部作為腹主動(dòng)脈分叉體表標(biāo)志，但對于腹脹，腹水等患者，臍部定位價(jià)值可能相對有限。因此有必要進(jìn)一步了解腹主動(dòng)脈分叉位置的變化規(guī)律。

最新版格氏解剖學(xué)[3]描述腹主動(dòng)脈在L4或L4/5處分為左右髂總動(dòng)脈。但腹主動(dòng)脈分叉水平存在變異，可位于L3～L5甚至S1椎體中，對其位置變異探討有助于臨床診治。

腰椎生理性前凸角度波動(dòng)范圍大，Cobb 角為30°～80°，其容易受到年齡、體位改變等多種因素影響[4]。腰椎前凸變異與腹主動(dòng)脈末端位置關(guān)系仍不清楚，因此我們進(jìn)一步分析探討，腰椎前凸對主動(dòng)脈末端位置的影響。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院2015 年11～12 月行全腹CT 增強(qiáng)掃描檢查的115例患者影像資料。11例患者因資料不全，或者因腹主動(dòng)脈解剖畸形、脊柱側(cè)彎等疾患而被排除。共入選104例患者，其中男63例，女41例，年齡為18～88 歲，平均年齡(50.60±16.00)歲。體重指數(shù)(BMI)為(22.41±3.35)kg/m2，絕經(jīng)女性平均年齡為(64.08±6.82)歲。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描方法 患者均為仰臥位,采用64 層雙源CT（SIE-MENS 公司），掃描范圍為整個(gè)腹部,每層厚度5.0 mm,螺距1.325:1,造影劑選碘海醇,速度3.0～4.5 mL/s,注射劑量70～100 mL。

1.2.2 測量方法 采用影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)測量如下指標(biāo)：(1)L4下緣與腹主動(dòng)脈分叉的垂直距離：記錄首次出現(xiàn)腹主動(dòng)脈分叉(圖1a)、L4下緣(圖1b)的冠狀面CT 圖像相對的掃描基線尺寸，腹主動(dòng)脈分叉在L4下緣以上用正值表示，L4下緣以下或位于L4下緣水平則用負(fù)值或0 表示。(2)記錄腹主動(dòng)脈分叉所在椎體位置(每個(gè)椎體均分上、下部分)。(3)圖2 所示，測量正中矢狀面上，腰椎前凸角度：Cobb 角,前正切法(A),后正切法(B)；Cobb 角是金標(biāo)準(zhǔn)，但后兩種方法也是可靠的評價(jià)前凸方法,且能夠避免Cobb 角測量的局限性，即兩個(gè)大小不同的脊柱曲率，其Cobb 角之間可能相同[5]。(4)測量腹主動(dòng)脈分叉（藍(lán)色箭頭所示）至正中線(M)的距離(圖3)。所有測量的數(shù)據(jù)由1 位研究者測量3 次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本解剖特征

104例CT 檢查的患者，腹主動(dòng)脈末端分布于L3～L5腰椎間，最低可至L5下段（圖1b）。其中L3椎間盤1例、L4共67例(椎體上段26例、下段41例)、L4/5腰椎間盤19例、L5椎體17例(椎體上段13例、下段4例)。圖2b 所示，不同方法測量的腰椎前凸角度：前正切角(A)為(25.91±11.66)°、后正切角(B)為(23.80±11.20)°、Cobb 角(39.18±9.77)°。

圖1 冠狀面CT 上，L4下緣與腹主動(dòng)脈分叉的垂直距離（BL4）1a：腹主動(dòng)脈分叉CT 冠狀面; 1b: L4下緣CT 冠狀面L4:第四腰椎Fig.1 The vertical distance between the abdominal aortic bifurcation and inferior margin of L4 was measured in coronal CT image(BL4)1a: a coronal CT image showing the abdominal aortic bifurcation; 1b: a coronal CT image showing inferior margin of L4; L4: The fourth lumbar vertebrae

2.2 腹主動(dòng)脈分叉與正中線的關(guān)系

57.69 %腹主動(dòng)脈分叉位于正中線左側(cè)（圖2a），12.50%位于右側(cè)，99%腹主動(dòng)脈分叉位于距離正中線13 mm 內(nèi)，見表1。為了進(jìn)一步研究這種分布的相關(guān)影響因素，根據(jù)動(dòng)脈分叉與正中線位置關(guān)系分為A 組（正中線上)、B 組(正中線右側(cè))、C 組(正中線左側(cè))。單因素方差分析顯示3 組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),其中A 組與C 組(P=0.014)、B 組與C 組(P=0.029)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、A 組與B 組(P=0.991)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2 正中矢狀面CT，腰椎前凸角度 ∠A.前正切法測量所得∠B.后正切法測量所得∠C.Cobb 角圖3 腹主動(dòng)脈分叉（藍(lán)色箭頭所示）至正中線(M)的距離（BM）Fig.2 Lumbar lordosis angle measured in three methodsAngle A was defined as the angle measured by the anterior tangent methods;Angle B was defined as the angle measured by the posterior tangent methods;Angle C：angle CobbFig.3 The vertical distance (BM)between the abdominal aortic bifurcation (the blue arrow indicated) and the midline(M)

表1 腹主動(dòng)脈分叉至正中線的距離（BM）與年齡關(guān)系Tab.1 Relationship between the age and vertical distance (BM)between abdominal aortic bifurcation and the midline

2.3 腹主動(dòng)脈分叉位置及其影響因素

男性BL4 為(1.52±15.26) mm，女性BL4 為(5.11±12.81)mm，性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按年齡分四組，各組BL4 見(表2)。單因素方差分析各組間BL4 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.023),其中≥65 與＜45(P=0.005)、≥65 與45～54(P=0.014)、≥65 與55-64(P=0.012)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。根據(jù)BMI 分組，單因素方差分析各組間BL4 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)表明吸煙因素對BL4 影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.028)，吸煙組患者腹主動(dòng)脈分叉下降更明顯，吸煙者均為男性，且多為老年人，故控制年齡變量，亞組分析顯示吸煙史與血管分叉位置有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.038，表3)。

表2 腹主動(dòng)脈分叉至L4下緣距離(BL4)與年齡關(guān)系Tab.2 Relationship between the age and vertical distance(BL4) between abdominal aortic bifurcation and the inferior margin of L4 vertebra

表3 腹主動(dòng)脈至L4下緣距離(BL4) 和性別、吸煙、BMI 的相關(guān)關(guān)系Tab.3 Relationship between vertical distance(BL4) from abdominal aortic bifurcation to the inferior margin of L4 vertebra and gender,smoke,and BMI

Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)BL4 與腰椎前凸程度無相關(guān)性(P>0.05)(見表4)。但三種不同測量方法的腰椎前凸角度與年齡有著密切的關(guān)系(P<0.01)，（見表5）。

表4 腹主動(dòng)脈分叉至L4下緣距離(BL4)與腰椎前凸的相關(guān)關(guān)系Tab.4 Relationship between the lumbar lordosis and vertical distance (BL4) from abdominal aortic bifurcation to the inferior margin of L4 vertebra

表5 腰椎前凸與年齡相關(guān)關(guān)系Tab.5 Relationship between the age and lumbar lordosis

3 討論

解剖研究大多數(shù)是基于尸體研究，但尸體標(biāo)本由于血液凝固、血壓缺乏、組織分離、福爾馬林浸泡變形，使得血管解剖標(biāo)志方面與活體可能存在差異?；铙w影像研究血管解剖更接近真實(shí)情況。少有研究根據(jù)腹主動(dòng)脈末端與腰椎標(biāo)志物距離，評估其位置水平。這些文章中又主要以L5/S1椎間盤為參考點(diǎn)[6]。有研究表明，腰骶區(qū)病變會影響腹主動(dòng)脈分叉位置，腰椎骶化者腹主動(dòng)脈分叉位置較低，而骶椎腰化者其位置較高[7]。再者L5/S1椎間盤受壓、退化可能會增大了腹主動(dòng)脈分叉下降的幅度，為了減少混雜因素干擾，考慮傳統(tǒng)解剖學(xué)中主動(dòng)脈分叉多位于L4錐體，因此本研究采用L4下緣作為標(biāo)志，測量腹主動(dòng)脈分叉至其距離，用于評價(jià)血管末端位置。

本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，腹主動(dòng)脈分叉位置向L4下緣下方移動(dòng)。說明隨著年齡增長，腹主動(dòng)脈末端下移；男性中明顯觀察到這種變化趨勢，女性55歲后開始出現(xiàn)持續(xù)下移，考慮雌激素血管保護(hù)作用[8]；然而65 歲后腹主動(dòng)脈分叉明顯下移，有趣的是本研究絕經(jīng)后女性平均年齡接近65 歲。Forbang 等[6]納入748 名研究對象，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈末端下降與年齡相關(guān)，與性別無顯著差異，報(bào)道中70 歲后出現(xiàn)明顯下降。但因選擇L5/S1椎間盤作為參考點(diǎn)，椎間盤的影響無法評估。另1 篇樣本量107 的研究亦發(fā)現(xiàn)老年人腹主動(dòng)脈分叉位置比較低，但與其他年齡段比無顯著差異(P=0.16)，該研究將每個(gè)椎體等分上、中、下3 節(jié)段，根據(jù)腹主動(dòng)脈分叉所在節(jié)段評估其位置，未具體量化其位置水平[9]。本研究能避免以上兩者不足。本研究未發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈分叉水平與性別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但45 歲以前女性腹主動(dòng)脈末端較靠近L4下緣，可能是該年齡段女性血管彈性較好[8]；而老年女性血管彈性較差[8]，故出現(xiàn)持續(xù)下降。吸煙與腹主動(dòng)脈末端下移有關(guān)，控制年齡變量后，這種影響仍存在。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈分叉右側(cè)移動(dòng)趨勢亦與年齡有關(guān)，出現(xiàn)這種現(xiàn)象原因仍是不清楚的，相關(guān)報(bào)道較少。

本研究中發(fā)現(xiàn)BMI 與腹主動(dòng)脈分叉位置無相關(guān)性，但有研究表明BMI 越低，分叉位置越低[6]，該研究發(fā)現(xiàn)肥胖組(BMI＞30)與非肥胖組(BMI＜30) 腹主動(dòng)脈分叉至L5/S1 椎間盤的平均距離分別為53 mm，51 mm，這些差異在毫米范圍內(nèi)，臨床上可忽略不計(jì)。另外有研究表明分叉位置與肥胖關(guān)系不大[9]。有研究稱隨著BMI 增高或者腹部脂肪增加，臍部會往主動(dòng)脈分叉下方移動(dòng)[10,11]。因此，在以臍部作為體表標(biāo)志時(shí)，需要考慮BMI、肥胖對臍部的影響，在極端肥胖患者中，要結(jié)合腹主動(dòng)脈分叉在腰椎位置的變化規(guī)律，以提高準(zhǔn)確性。

臨床上大多根據(jù)腰椎棘突來評估腰椎前凸角度，此方法較便利，但可靠性較影像學(xué)差[5]。故本研究通過CT 影像的正中矢狀面評估腰椎前凸程度。許多研究發(fā)現(xiàn)腰椎前凸與其他姿勢變量有密切關(guān)系，腰椎前凸角度增大與骶骨傾斜度增加、胸椎后凸有關(guān)[5,12,13]。姿勢的變化是否影響動(dòng)脈分叉位置是容易被忽略的問題，本研究無腰椎骶化、胸腰椎段異常者；盡管腰椎前凸與年齡有顯著的關(guān)系，隨著年齡增長，腰椎前凸程度增加，但這種變化并不影響腹主動(dòng)脈分叉水平，因此腹主動(dòng)脈分叉下移與年齡相關(guān)，與腰椎前凸關(guān)系不大。腰骶區(qū)異?？赡懿皇峭ㄟ^影響腰椎前凸，從而影響腹主動(dòng)脈分叉位置，可能是其他原因，需要進(jìn)一步研究。

本文研究發(fā)現(xiàn)是對目前研究的補(bǔ)充，同時(shí)運(yùn)用新的方法評估血管分叉水平。醫(yī)生應(yīng)該考慮年齡引起的血管本身位置改變，并結(jié)合其體外標(biāo)志，準(zhǔn)確判斷血管分叉位置，能提高“腹主動(dòng)脈末端阻斷”效果，減少腹腔鏡手術(shù)入路和麻醉穿刺時(shí)造成的血管損傷。

本文不足之處在這是1 篇基于單樣本研究，只能代表某一群體的參考值，但不同種族存在變異，需要基于多中心研究來獲得更具有代表性的參考值。