邢正文，吳 瀅，王雪莉，王慶煜，王文婷，李 治，張 彬，金 晶

上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院病理科，上海 200062

卵巢顆粒細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor，GCT）是一種性索間質(zhì)來源的腫瘤，瘤細(xì)胞具有卵泡粒層細(xì)胞及黃素化細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，并有分泌雌激素的功能，從而引起患者外周血性激素水平紊亂，表現(xiàn)出性早熟等相應(yīng)的臨床癥狀。GCT 分為成人型顆粒細(xì)胞瘤（adult granulosa cell tumor，AGCT）和幼年型顆粒細(xì)胞瘤（juvenile granulosa cell tumor，JGCT），兩者生物學(xué)行為存在差異，前者表現(xiàn)為低度惡性，而后者則被認(rèn)為是交界性腫瘤［1］。JGCT 多發(fā)生在青春期前，而AGCT 的兒童病例較少見［2］。本研究對上海市兒童醫(yī)院2008 年6 月至2018 年6 月收治的8 例兒童卵巢GCT 病例進(jìn)行回顧性分析，比較兒童卵巢AGCT 與JGCT 的臨床病理特征及預(yù)后，以期為臨床上GCT診斷分型及治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例收集

收集上海市兒童醫(yī)院2008年6月至2018年6月兒童性腺腫瘤病例，經(jīng)2名病理診斷醫(yī)師獨(dú)立重新閱片，依據(jù)WHO（2020）女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)［3］，篩選出8例兒童卵巢GCT病例。其中AGCT 2例，JGCT 6例。

1.2 研究指標(biāo)

收集8 例患兒臨床及隨訪資料?；拘畔ㄐ詣e、年齡、首發(fā)癥狀、臨床發(fā)育情況、是否有性早熟、發(fā)病部位等。血清學(xué)檢測指標(biāo)包括雌二醇（estradiol， E2）、 孕 酮（progesterone， P）、 睪 酮（testosterone，TES）、垂體泌乳素（prolactin，PRL）、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等。收集病理學(xué)檢測結(jié)果，其中免疫組織化學(xué)檢測指標(biāo)包括α 抑制素（α-inhibin）、CD99、鈣網(wǎng)膜蛋白（calretinin）、上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen， EMA）、 廣 譜 細(xì) 胞 角 蛋 白（cytokeratin，CK）、Ki-67、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、 翼 狀 螺 旋/叉 頭 轉(zhuǎn) 錄 因 子2 （forkhead transcription factor 2， FOXL2）、 SOX9 （SRY-box transcription factor 9）。收集治療方案和隨訪記錄。

2 結(jié)果

2.1 臨床信息

8 例患兒均為女性，年齡2～12 歲，中位年齡6.5歲。臨床表現(xiàn)為腹痛者5 例，觸及腹部包塊者5 例。并發(fā)性早熟者有6 例，表現(xiàn)為乳腺發(fā)育或伴有觸痛、子宮增大等癥狀；其中5 例為真性性早熟，1 例為假性性早熟。所有病例中，除1 例為雙側(cè)卵巢發(fā)生外，其余均為單側(cè)發(fā)生，分別為左側(cè)5 例、右側(cè)2 例。按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)［4］分期：ⅠA 期2 例、ⅠB 期1 例、ⅠC 期2 例、ⅡA 期1 例、ⅢB 期1例、ⅢC期1例。詳見表1。

表1 患兒基本信息Tab 1 Basic information of the children

2.2 血清學(xué)檢查

所有患兒外周血激素水平存在不同程度的異常改變。E2升高者4 例，P 升高者5 例，TES 升高者1 例，所有患兒PRL 均升高，SHBG 升高者2 例，所有患兒LH、FSH、HCG都在正常范圍。詳見表2。

表2 患兒血清學(xué)檢查結(jié)果Tab 2 Serological results of the children

2.3 病理特征

2.3.1 大體檢查 8 例兒童卵巢GCT 最大徑平均值為12.8 cm（4～22 cm）。腫瘤大體為灰白或灰黃色，切面都為囊實性。實性區(qū)可伴出血壞死，囊性區(qū)直徑0.2～1.5 cm，囊內(nèi)可見血性液體或血凝塊。6 例為腹腔鏡手術(shù)病例，送檢腫瘤組織破碎，不易觀察包膜破損情況；其余2例送檢時腫瘤包膜完整。詳見表3。

2.3.2 鏡下觀察 粒層細(xì)胞是構(gòu)成GCT的主要成分，伴有數(shù)量不等的纖維母細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞，呈分葉狀結(jié)構(gòu)。GCT 體積較大的病例都有腫瘤性壞死區(qū)域。部分腫瘤伴有異源性成分，混雜有Sertoli-Leydig 細(xì)胞。GCT 腫瘤細(xì)胞黃素化后，細(xì)胞均呈現(xiàn)豐富的嗜酸性或透明的胞質(zhì)。在2 例AGCT 中可見明顯核溝，并有微濾泡結(jié)構(gòu)，內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)，即特征性的Call-Exner 小體。JGCT 未見Call-Exner 小體，且核溝少見。6 例JGCT 具有大小不等的濾泡結(jié)構(gòu)，內(nèi)充嗜堿性分泌物，濾泡壁內(nèi)層由粒層細(xì)胞構(gòu)成，周圍可被卵泡膜細(xì)胞環(huán)繞。其中2 例JGCT 病例可見肉瘤樣形態(tài)的腫瘤區(qū)域，核分裂象數(shù)量不等，每10 個高倍鏡視野約60個核分裂象，異型性顯著。詳見表3。

2.3.3 免疫組織化學(xué)檢查 所有患兒α-inhibin 和CD99 均為陽性，5 例calretinin 陽性，所有患兒EMA均為陰性，5 例CK 陽性，Ki-67 增殖指數(shù)為5%～50%，3 例ER 陽 性，6 例PR 陽 性，F(xiàn)OXL2 在2 例AGCT 和6 例JGCT 中 均 高 表 達(dá)。2 例AGCT 和3 例JGCT中見散在SOX9陽性細(xì)胞。詳見表3、圖1。

圖1 GCT腫瘤組織H-E染色及免疫組織化學(xué)染色觀察（×200）Fig 1 Observation of H-E staining and immunohistochemical staining of GCT histopathologic slides(×200)

表3 患兒病理學(xué)檢查結(jié)果Tab 3 Pathological examination results of the children

2.4 治療及隨訪

所有病例均行卵巢腫瘤及患側(cè)附件切除，其中1例行雙側(cè)腫瘤及雙側(cè)附件切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)5 例腫瘤破裂或轉(zhuǎn)移，包括2 例腫瘤組織向周圍浸潤、1 例累及患側(cè)附件、1 例區(qū)域性網(wǎng)膜種植、1 例廣泛腹腔播散；另有1 例患兒的腹水在顯微鏡下見可疑腫瘤細(xì)胞。術(shù)后病理證實腫瘤組織局灶周圍浸潤者，再次行手術(shù)完全切除。部分患兒接受術(shù)后化學(xué)治療（化療），其中1例ⅠA期、1例ⅠB期、1例ⅢB期患兒采用PEB方案（順鉑+依托泊苷+博來霉素）［5］，1 例ⅠC 期患兒采用VAC 方案（長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺）。8 例患兒都獲得隨訪，隨訪時間19～155個月，均健康存活。

3 討論

GCT的發(fā)病高峰年齡為40～50歲；通常AGCT發(fā)病 率 較JGCT 高，但 兒 童 期AGCT 病 例 較 少 見［6-7］。本研究中8 例兒童卵巢GCT 患者年齡都較小，最大12 歲，其中2 例為AGCT。據(jù)文獻(xiàn)［8］報道，GCT 多為單側(cè)發(fā)生，但存在極少病例為雙側(cè)發(fā)生。本組也存在雙側(cè)卵巢同時發(fā)生GCT 的病例，術(shù)后病理診斷均為JGCT，且無明顯病理學(xué)特征差異。

兒童卵巢GCT 患者多因腹痛、腹部包塊就診。發(fā)生腫瘤伴有雌激素分泌紊亂的青春期前兒童可出現(xiàn)假性性早熟［9］。本組病例中，6 例患兒出現(xiàn)性早熟癥狀；但其中1 例外周血性激素水平正常，同時臨床激發(fā)實驗陰性，為假性性早熟表現(xiàn)。從術(shù)后病理腫瘤組織的免疫組織化學(xué)ER 檢測結(jié)果來看，假性性早熟癥狀可能與GCT的內(nèi)分泌功能有關(guān)。其余5例性早熟患兒第二性征發(fā)育明顯且年齡均未超過8 周歲，外周血性激素水平異常升高，符合真性性早熟診斷。但其中2 例GCT 的免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果顯示ER 呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，提示腫瘤組織內(nèi)有較高的雌激素濃度。對比其余病例的血清學(xué)檢測與免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果，推測兒童卵巢GCT 可能存在雌激素分泌功能的個體差異。既往也有報道，GCT患者臨床表現(xiàn)、血清E2水平改變、腫瘤組織免疫組織化學(xué)ER結(jié)果可能存在不一致的情況［10］。血清E2水平測定與病理標(biāo)記ER結(jié)果在檢查兒童卵巢GCT內(nèi)分泌功能時可共同作為參照。

AGCT 和JGCT 的腫瘤大體觀察結(jié)果均以囊實性最為常見。體積較大的GCT 瘤體可出現(xiàn)不同程度的出血、壞死區(qū)域，可能提示預(yù)后不佳。AGCT 和JGCT的診斷主要依據(jù)組織形態(tài)學(xué)區(qū)分［11］。前者在團(tuán)索排列的腫瘤細(xì)胞中有腺樣或花環(huán)樣腔隙，形成特征性的微濾泡結(jié)構(gòu)，即Call-Exner 小體，腔隙含有嗜酸性分泌物。核溝也是AGCT 具有診斷價值的特征之一，即所謂咖啡豆樣核，在AGCT 中較為常見。而JGCT 不見Call-Exner 小體，代之以形狀不一、大小不等的濾泡結(jié)構(gòu)，濾泡內(nèi)含有嗜堿性分泌物，并且異形核瘤細(xì)胞更為常見，核分裂活躍性更顯著。本組8例兒童卵巢GCT 的顯微鏡下形態(tài)均具有上述典型的組織病理學(xué)特征。

另外，GCT 需與其他卵巢腫瘤鑒別，包括未分化癌、伴有高血鈣的卵巢小細(xì)胞癌、卵泡膜細(xì)胞瘤、低分化支持細(xì)胞瘤等。免疫組織化學(xué)檢測在GCT 的輔助鑒別診斷中具有重要作用，對于病理組織形態(tài)疑似GCT 的病例，推薦應(yīng)用α-inhibin、calretinin、CD99、EMA、CK、FOXL2、ER、PR、Ki-67 作為免疫標(biāo)志物組合。由于FOXL2基因突變在AGCT 的發(fā)生中具有關(guān)鍵作用［12］，可將在腫瘤DNA 中找到FOXL2基因突變作為確診AGCT 的重要方法。但多數(shù)病理科獨(dú)立開展基因檢測條件有限，因此免疫組織化學(xué)檢測FOXL2 可常規(guī)用于GCT 的輔助診斷［13-14］。由于FOXL2在AGCT和JGCT組織中均可高表達(dá)，無法鑒別AGCT 與JGCT。有報道［15］顯示，顆粒細(xì)胞瘤發(fā)生過程中，F(xiàn)OXL2 異常表達(dá)伴SOX9 缺失，SOX9基因與FOXL2基因的表達(dá)相互抑制。本研究病例中，瘤體組織內(nèi)也可見極少量散在SOX9 陽性細(xì)胞。有條件的病理實驗室可以使用SOX9 抗體檢測GCT腫瘤組織。

手術(shù)治療是GCT 的首選治療方案［16-17］。術(shù)中冰凍組織快速病理診斷可指導(dǎo)手術(shù)范圍的選擇，有利于腫瘤病灶的徹底清除。手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)腫瘤組織包膜疑似破裂區(qū)域，建議送檢時在該處標(biāo)記以便病理檢測時重點(diǎn)取材。若術(shù)中觀察到GCT 可能轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分袋送檢可疑病灶以證實。本研究中所有病例規(guī)范送檢，5 例GCT 存在腫瘤破裂或轉(zhuǎn)移，1 例腹水可疑陽性，從而確定臨床分期。依據(jù)臨床分期，本研究中1 例ⅠC 期、1 例ⅡA 期和1 例ⅢC 期患兒也應(yīng)行術(shù)后輔助化療；但限于當(dāng)時醫(yī)療條件或因患兒家屬拒絕，并未進(jìn)行規(guī)范的輔助化療。有研究［2，17］指出，卵巢GCT 預(yù)后可能與術(shù)中腫瘤破裂、腹腔播散轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、腫瘤體積過大、雙側(cè)卵巢發(fā)生以及病理鏡下觀察到的腫瘤細(xì)胞異型性、核分裂活性等相關(guān)。但這些危險因素的研究人群多基于中老年女性，特別是在成人病例中AGCT 病例占絕大多數(shù)。本組患兒，最長隨訪時間近13 年，均健康存活。因此，對于上述危險因素是否適用于兒童卵巢GCT 的預(yù)后評估，有待繼續(xù)觀察和驗證。