余愛勇，趙迎春，潘曉春，周克貴，趙玉武，顧 磊

1.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201699；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233；3.上海市松江區(qū)中心醫(yī)院放射科，上海 201699

肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作（limb shakingtransient ischemic attack，LS-TIA）主要表現(xiàn)為不自主的肢體抖動，常累及上肢，也可四肢受累，通常持續(xù)不超過5 min。癥狀持續(xù)時間雖然短，但危害性大。在肢體抖動（limb shaking，LS）者中，復(fù)發(fā)性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的發(fā)生率也有升高［1］。BUND 等［2］、WADA等［3］和余愛勇等［4］均觀察到LS-TIA 患者血壓波動增大，推測腦局部灌注不足與血壓短時突然變化有關(guān)。但是血壓變異與腦灌注的關(guān)系僅見個案報道。本研究探討LS-TIA患者血壓波動是否帶來腦灌注改變以及繼發(fā)的側(cè)支循環(huán)的變化，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性隊列研究。選取2018 年1 月—2019 年12 月，在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的LS-TIA 住院患者。納入標準：①40 歲以上。②癥狀為“肢體抖動”。③經(jīng)腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的顱外段或顱內(nèi)段狹窄。④符合TIA 診斷標準。⑤患者入院前長期處于生活自理、行動自如狀態(tài)。⑥患者除降壓藥物外，未長期服用其他血管活性藥物。⑦頭顱MRI 彌散加權(quán)成像未見新發(fā)梗死灶。排除標準：①患者經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查存在嚴重心律失常。②癲癇。③椎-基底動脈系統(tǒng)存在血管狹窄者。④糖尿病史或者入院時血糖異常者。⑤腦出血、發(fā)熱、休克、腫瘤、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能疾病者。⑥經(jīng)立臥位血壓檢查存在直立性低血壓者。

TIA 診斷標準［5］：①短暫局灶性神經(jīng)功能障礙，具有突發(fā)性、可逆性、短暫性特點。②經(jīng)顱腦MRI或CT 檢查，提示因頸內(nèi)動脈血供不足所致的局灶性腦缺血。③TIA 癥狀可在30 min內(nèi)恢復(fù)正常，癥狀持續(xù)<24 h，同時排除其他結(jié)構(gòu)性腦病。

本研究經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2018 審035），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料的搜集 采集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥病史和腦梗死病史。

1.2.2 頸動脈系統(tǒng)狹窄和側(cè)支循環(huán)開放情況評估 采用腦血管造影。1%利多卡因浸潤麻醉，單彎導(dǎo)管行雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈造影?；颊哳i動脈狹窄程度分級方法參照北美頸動脈外科學(xué)會制定的標準［6］。側(cè)支循環(huán)按照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》［7］評估：①一級側(cè)支循環(huán)，指前交通動脈開放、后交通動脈開放。②二級側(cè)支循環(huán)，指眼動脈開放、軟腦膜支開放［8］。③三級側(cè)支循環(huán)，指周圍毛細血管開放。

1.2.3 短時血壓變異評估 采用動態(tài)血壓儀（RICARDIO，德國），測量靜坐、心算（從500 開始連續(xù)10 次減7）、握力（右手水平拉緊拉力器，負荷10 kg 水平）、踏車（鳳凰牌TJ205A，中國）時血壓，有效記錄點大于300 點。以收縮壓標準差作為短時血壓變異指標。短時收縮壓變異（short-term systolic blood pressure variation，SSBPV）評估符合下列任意一項［9］列為短時收縮壓變異高組：靜息時≥4.8 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 心 算 時≥6.0 mmHg，握力時≥6.8 mmHg，踏車時≥13.7 mmHg。符合靜息時<4.8 mmHg，心算時<6.0 mmHg，握力時<6.8 mmHg，踏車時<13.7 mmHg 者，為短時收縮壓變異正常組。

1.2.4 腦血流灌注評估 采用單光子發(fā)射計算機斷層 成 像 術(shù) （single-photon emission computed tomography，SPECT）顯像（Siemens Symbia T2，德國）。先予口服過氯酸鉀400 mg，肘靜脈注射99Tcm-雙半胱乙酯（ethylcysteinate dimer，ECD；99Tcm由中國原子能研究院同位素所提供，ECD 由北京原子高科股份有限公司提供）。采集矩陣128×128，步進采集，60幀。以連續(xù)2層或以上斷面出現(xiàn)放射性減低或缺損區(qū)為異常。本研究對象小腦灌注正常，故將各個腦葉勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI）與小腦作對照，比值小于0.9 作為判斷腦葉低灌注的標準。參照《核醫(yī)學(xué)診斷與治療規(guī)范》［10］，根據(jù)SPECT 顯示低灌注累及的腦葉數(shù)判斷腦低灌注嚴重程度：正常（0 個腦葉）、輕度（1 個腦葉）、中度（2 個腦葉）和重度（3個腦葉或雙側(cè)大腦半球）。

1.3 分組情況

根據(jù)SSBPV水平，將LS-TIA患者分為SSBPV高組和SSBPV 正常組。同時期因頭痛、頭暈就診的志愿者為健康對照（healthy control，HC）組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。年齡、體質(zhì)量指數(shù)為定量資料，采用±s表示，采用Shapiro-Wilk test對其進行正態(tài)分布檢驗，采用Levene法檢查方差齊性，SSBPV 高組和SSBPV 正常組符合正態(tài)分布的定量資料的組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用近似t檢驗，3 組間比較采用方差分析。如果方差不齊時，用Dunnett'st檢驗進一步做多重比較。其余資料為定性資料，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

患者一般資料見表1。共納入LS-TIA 患者30 人，其中SSBPV 高組16 例，年齡范圍61～81 歲。SSBPV正常組14 例，年齡范圍58～84 歲。HC 組15 例，年齡范圍48～88 歲。SSBPV 高組、SSBPV 正常組與HC 組的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病病史、高脂血癥、卒中史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與HC 組相比，SSBPV 高組、SSBPV 正常組的顱內(nèi)動脈狹窄總數(shù)、頸內(nèi)動脈狹窄數(shù)目增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P=0.000）。

表1 3組研究對象的人口學(xué)資料、既往史資料、顱內(nèi)血管狹窄數(shù)目的比較Tab 1 Group comparison of demographic data，past history data and the number of intracranial vascular stenosis

Continued Tab

2.2 腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況比較

SSBPV高組、SSBPV正常組和HC組患者腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況的兩兩比較分析見表2。SSBPV 高組、SSBPV 正常組出現(xiàn)低灌注的腦葉數(shù)高于HC 組（均P=0.000），SSBPV 高組出現(xiàn)嚴重低灌注的病例數(shù)高于HC 組（P=0.000），SSBPV 高組側(cè)支循環(huán)開放的總數(shù)（P=0.001）、二級側(cè)支循環(huán)開放數(shù)高于HC組（P=0.014）。與SSBPV 正常組比較，SSBPV 高組出現(xiàn)低灌注的腦葉數(shù)多（P=0.041），出現(xiàn)嚴重低灌注的病例數(shù)多（P=0.024），側(cè)支循環(huán)開放的總數(shù)多（P=0.034）。

表2 3組患者腦灌注以及側(cè)支循環(huán)開放情況間的比較Tab 2 Group comparison of cerebral perfusion and collateral circulation

2.3 典型病例

SSBPV 高組（病例1）SPECT：右側(cè)額頂葉、顳葉見顯像劑稀疏（圖1A～C）。造影：右側(cè)頸內(nèi)動脈從起始段開始出現(xiàn)閉塞（圖1D）。SSBPV正常組（病例2）SPECT：未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區(qū)（圖2A～C）。造影：左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段中度狹窄（圖2D）。HC 組（病例3）SPECT：未見顯像劑分布濃聚或稀疏缺損區(qū)（圖3A～C）。造影：未見頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄（圖3D）。2 組的典型病例與對照組病例比較見表3。

圖1 SSBPV高組(病例1)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 1 SPECT and cerebral angiography results of the patient with high SSBPV(case 1)

圖2 SSBPV正常組(病例2)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 2 SPECT and cerebral angiography results of the patient with normal SSBPV(case 2)

圖3 HC組(病例3)SPECT和腦血管造影結(jié)果Fig 3 SPECT and cerebral angiography results of the patient in the HC group(case 3)

表3 2組的典型病例與健康對照者比較Tab 3 Comparison of typical cases in the two groups with healthy control

3 討論

LS-TIA 是累及肢體的短暫的、粗大的不自主運動，是頸內(nèi)動脈狹窄的少見表現(xiàn)，HAN等［11］報道出現(xiàn)LS-TIA 的患者也會出現(xiàn)面部肌肉抽搐。與TIA 不同，LS-TIA 發(fā)作有著特殊的誘因。DAS 等［12］從收集的104 例煙霧病中發(fā)現(xiàn)了5 例LS-TIA 患者，其統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：最常見的誘發(fā)因素包括長時間哭泣或換氣過度（5個研究病例中的3個）和運動（7個研究病例中的3 個）。RANASINGHE 等［13］發(fā)現(xiàn)1 例LS-TIA 患者癥狀僅在站立時發(fā)生，坐下或躺下時緩解。這些誘因往往會帶來血壓的波動，本研究中用血壓變異這一指標來評估血壓波動。血壓波動受地理［14］、生活環(huán)境［15］、年齡、性別、飲食習(xí)慣、吸煙、靶器官損害、合并糖尿病［16］和藥物［17］等影響，血壓波動在生理情況下可以維持腦血流灌注［18］，病理情況下導(dǎo)致血管損害［19］、腦氧合波動［20］和認知功能障礙［21］。前文已述，LS-TIA 與血壓的波動有關(guān)，本研究擬進一步探討這種血壓波動是否與腦血流灌注和側(cè)支循環(huán)有關(guān)。本次研究納入的3 組對象的年齡、性別、吸煙史、通過既往史評估的靶器官損害情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且本研究排除了糖尿病和服用血管活性藥物者。

KNOFLACH 等［1］在260 例頸內(nèi)動脈閉塞者中，發(fā)現(xiàn)147 例低流量TIA，其中28.6%為肢體抖動，9.5%為視網(wǎng)膜跛行，2.7%為混合型，腦部低流量是其共同特征。頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞，可能是LS-TIA發(fā)病機制之一。本科研團隊既往發(fā)現(xiàn)在LS-TIA 患者中，存在血壓變異增大［4］。有研究［12］通過CT 灌注掃描發(fā)現(xiàn)，5 例LS-TIA 患者中有2 例為額葉白質(zhì)灌注不足。有文獻［13］報道過1 例66 歲女性，有房顫抗凝、高血壓、高脂血癥和卒中史，SPECT 顯示左側(cè)大腦中動脈區(qū)域的血管儲備受損。那么，血壓變異增大與腦低灌注是否存在關(guān)聯(lián)？通過本次研究發(fā)現(xiàn)：短時血壓變異性大的LS-TIA 患者，腦低灌注的范圍更大、程度更嚴重，因此血壓變異大可能是前述LSTIA的一系列發(fā)病誘因的共同本質(zhì)之一。

腦灌注不足可依靠短時血壓波動提供一定程度的生理代償。除此以外，人體還有什么代償機制呢？本研究發(fā)現(xiàn)，短時收縮壓變異高組，出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放的比例高，可以補償腦血流灌注的不足。PERSOON等［22］也發(fā)現(xiàn)LS-TIA 患者開放較多的軟腦膜支作為二級側(cè)支循環(huán)代償。一位65 歲接受雙側(cè)頸部放療的鼻咽癌患者，主訴為左側(cè)肢體不自主運動，血管造影顯示雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，SPECT 掃描顯示右額葉、顳葉和頂葉區(qū)域的血流量減少。醫(yī)療組嘗試血管內(nèi)開通右頸內(nèi)動脈，結(jié)果失敗，繼而行左頸動脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)成功，癥狀逐漸消失，其成功原因是病灶對側(cè)血流動力學(xué)恢復(fù)，通過側(cè)支循環(huán)的開放，改善了病灶側(cè)腦血流供應(yīng)［23］，這也從側(cè)面證實了側(cè)支循環(huán)的開放在LS-TIA 發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。雖然支架植入是LS-TIA 動脈狹窄的治療方案之一，但需要注意的是支架植入后的過度腦灌注也會帶來損害［24］。

本研究亦有不足：第一，由于病例不常見，納入的病例數(shù)較少，統(tǒng)計存在偏倚。第二，SPECT 只能提供瞬間局部腦血流灌注單一快照，無法動態(tài)直觀發(fā)現(xiàn)腦血流灌注的減少。