王英歌, 徐義君, 陶春花, 劉 斌,楊 明, 王兆霞, 梁景巖, 唐鐵鈺

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 3. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

缺血性腦卒中好發(fā)于老年人群，常給患者帶來(lái)巨大的身心痛苦[1]。腦卒中致死率近年來(lái)居高不下，成為人類健康的殺手[2]。其中，超過70%的腦卒中存活患者存在不同程度的認(rèn)知功能及軀體運(yùn)動(dòng)障礙。因此，尋求有效的治療、康復(fù)方案，以緩解患者軀體功能、認(rèn)知功能障礙，改善其生活質(zhì)量，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究人員所關(guān)注的焦點(diǎn)問題。目前，臨床路徑聯(lián)合阻抗運(yùn)動(dòng)是極少數(shù)被證明對(duì)腦卒中導(dǎo)致的腦損害后遺癥有療效的方法之一[3]。腦卒中康復(fù)干預(yù)臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，制訂出有序、規(guī)范的分階段、分層級(jí)的治療措施。研究[4-5]表明，阻抗運(yùn)動(dòng)可有效促進(jìn)患者四肢運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。本研究將康復(fù)干預(yù)臨床路徑結(jié)合阻抗運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于缺血性腦卒中患者的康復(fù)治療，觀察其對(duì)患者認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019年12月—2020年12月收治的100例缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。其中男56例，女44例; 年齡60～75歲，平均(68.3±3.4)歲。將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男27例，女23例，平均年齡(67.2±3.5)歲; 觀察組男29例，女21例，平均年齡(69.5±3.4)歲。對(duì)照組美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分為(4.20±0.58)分; 觀察組NIHSS評(píng)分為(5.43±0.63)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6], 并經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)證實(shí)為急性缺血性腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，經(jīng)診斷并確診為老年腦缺血性卒中的患者; 經(jīng)溝通協(xié)商后，自愿接受臨床路徑聯(lián)合阻抗運(yùn)動(dòng)干預(yù)者(觀察組); 患者生命體征平穩(wěn)，預(yù)期壽命超過6個(gè)月; 未應(yīng)用改善認(rèn)知功能藥物治療腦卒中者；知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8]: 急性卒中威脅生命者; 腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血者; 合并其他軀體疾病者，尤其是肝、腎、心、肺等臟器功能不全; 有精神障礙或精神病史患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受溶栓、抗凝、抗血栓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療。采用普通康復(fù)干預(yù)，包括: ① 心理康復(fù)，及時(shí)與患者溝通，緩解負(fù)性情緒，進(jìn)行健康宣講; ② 臥床指導(dǎo)，囑咐患者避免壓迫患側(cè)肢體，防止出現(xiàn)壓瘡，指導(dǎo)患者床上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練; ③ 飲食及其他，積極控制基礎(chǔ)疾病，遵醫(yī)囑用藥，低鹽、低脂飲食; ④ 日常生活指導(dǎo)，囑患者從臥床開始逐步鍛煉生活自理能力。干預(yù)治療周期為30 d。

觀察組在入院24 h內(nèi)進(jìn)入臨床路徑，臨床路徑的參與者包括醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師。① 入院24 h內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)患者病情制訂初步治療方案，開具醫(yī)囑，康復(fù)治療師對(duì)患者完成簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)、肌力、關(guān)節(jié)的評(píng)估，護(hù)士完成患者生命體征監(jiān)測(cè); ② 入院第2～3天，上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，及時(shí)與康復(fù)治療師溝通，共同擬定康復(fù)方案，護(hù)士對(duì)患者護(hù)理，協(xié)助患者完成檢查，參與康復(fù)方案的擬定; ③ 入院第4～29天, 醫(yī)生密切觀察患者病情變化，適時(shí)與康復(fù)治療師協(xié)商，調(diào)整康復(fù)干預(yù)方案，康復(fù)治療師按方案協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式由易到難，逐步增強(qiáng)患者康復(fù)自信心，護(hù)士及時(shí)觀察和評(píng)估患者病情變化，協(xié)助康復(fù)治療師完成對(duì)患者的康復(fù)干預(yù); ④ 入院30 d時(shí)，醫(yī)生完成出院病歷，開具出院帶藥處方，囑患者定期復(fù)查，參與康復(fù)干預(yù)效果評(píng)價(jià)，康復(fù)治療師對(duì)患者出院進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，并完成隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

① 通過MMSE對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，重度認(rèn)知障礙總分≤9分，中度認(rèn)知障礙10～20分，輕度認(rèn)知障礙21～26分，無(wú)認(rèn)知障礙27～30分。② 餐后2 h測(cè)量6 min步行距離。③ 通過Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)(RMI) 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示患者運(yùn)動(dòng)能力越好。④ 通過改良Barthel指數(shù)(MBI) 對(duì)患者日常自理能力進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越強(qiáng)。⑤ 通過Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)估患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能，評(píng)分越高表示患者對(duì)應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。⑥ 利用SF-36量表，比較患者出院后1周內(nèi)生活質(zhì)量改善情況，心理健康、日?；顒?dòng)功能、日常精神活動(dòng)功能得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，身體疼痛及并發(fā)癥相關(guān)評(píng)分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率比較

阻抗訓(xùn)練后，觀察組患者認(rèn)知障礙總發(fā)生率為14.00%, 低于對(duì)照組的44.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.519,P=0.002)。見表1。

表1 2組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 2組患者6 min步行距離比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者6 min步行距離均延長(zhǎng)，且觀察組步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者6 min步行距離比較 m

2.3 2組患者RMI評(píng)分比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者RMI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表3。

表3 2組患者Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較 分

2.4 2組患者M(jìn)BI評(píng)分比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者M(jìn)BI評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者改良Barthel指數(shù)評(píng)分比較 分

2.5 2組患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能比較

與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者上肢、下肢FMA評(píng)分均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

分

2.6 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者心理健康、日?；顒?dòng)功能、日常精神活動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，身體疼痛及并發(fā)癥相關(guān)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

分

3 討 論

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病，該病發(fā)病突然、疾病進(jìn)展快，常伴有局限性或彌漫性的神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和身體健康[7-9]。研究[10]表明，腦卒中為中國(guó)成年人致死和致殘的首要原因，其中缺血性腦卒中占70%～80%。

老年人由于血管機(jī)能差，常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，成為了腦卒中的重要發(fā)病人群。涂雪松[11]研究證實(shí)，超過70%的腦卒中存活患者存在不同程度的認(rèn)知功能及軀體運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者因肢體功能障礙或殘疾出現(xiàn)強(qiáng)烈的病恥感，自尊心受損，產(chǎn)生人格障礙甚至輕生，解決腦卒中產(chǎn)生的社會(huì)問題已迫在眉睫[12]。

腦卒中后病灶周圍存在缺血半暗帶，這部分區(qū)域細(xì)胞的功能有恢復(fù)的可能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦結(jié)構(gòu)重塑和功能改善，促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)保護(hù)因子表達(dá)，減輕神經(jīng)炎性反應(yīng)及腦水腫，刺激半暗帶，提高殘存細(xì)胞的興奮性，重建神經(jīng)通路從而改善認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能[13]。同時(shí)，認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)又能起到相互促進(jìn)的作用[14]。在傳統(tǒng)腦卒中的治療中，西醫(yī)臨床往往以溶栓、抗凝血等對(duì)癥治療為主，而中醫(yī)往往以針對(duì)病機(jī)辨證用藥為主，均對(duì)腦卒中存活者的康復(fù)缺乏有效關(guān)注。隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的推進(jìn)，康復(fù)模式發(fā)生了改革，臨床路徑開始應(yīng)用到腦卒中康復(fù)干預(yù)[15]。整個(gè)康復(fù)過程需要醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師合作完成，同時(shí)，還需要患者緊密配合。通過醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師分層級(jí)從不同層面對(duì)患者身體機(jī)能及病情進(jìn)行評(píng)估，有助于全面、客觀、真實(shí)地了解患者康復(fù)狀態(tài)，方便及時(shí)調(diào)整康復(fù)策略。同時(shí)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在患者入院不同階段進(jìn)行相應(yīng)的治療，有利于患者及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快患者恢復(fù)，減少患者病恥感，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，縮短住院時(shí)間，提高診療效率，減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腦卒中患者常伴有四肢運(yùn)動(dòng)障礙，這主要是卒中后肌肉的部分失神經(jīng)支配導(dǎo)致的肌肉痙攣，導(dǎo)致肌力明顯下降。研究[16]表明，阻抗運(yùn)動(dòng)通過早期健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過四肢聯(lián)動(dòng)讓患者實(shí)現(xiàn)上肢、下肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，可有效提高患者四肢運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。相較于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，阻抗運(yùn)動(dòng)更有利于恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)還能避免意外情況發(fā)生[17]。

本研究中，通過對(duì)觀察組和對(duì)照組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率、6 min 步行距離、RMI、MBI及上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量等方面的比較，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后，觀察組患者認(rèn)知障礙發(fā)生率為14.00%, 顯著低于對(duì)照組的44.00%(χ2=9.519,P=0.002); 2組患者6 min步行距離較干預(yù)前延長(zhǎng)，且觀察組患者步行距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組 (P<0.05); 2組患者RMI、MBI評(píng)分較干預(yù)前升高，且觀察組升高更顯著(P<0.05); 2組患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能較干預(yù)前顯著改善，且觀察組改善更顯著(P<0.05), 觀察組患者心理健康、日?；顒?dòng)功能、日常精神活動(dòng)功能顯著優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05), 身體疼痛及并發(fā)癥相關(guān)評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。

綜上所述，臨床路徑聯(lián)合阻抗運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于老年腦梗死患者的康復(fù)治療，可有效降低患者認(rèn)知障礙發(fā)生率，改善其運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。