姜麗麗, 蔣 雷, 許曉泉, 魯珊珊,季學麗, 張 麗, 何 斌

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院, 1. 急診醫(yī)學科, 2. 介入放射科, 江蘇 南京, 210029)

急性缺血性腦卒中(AIS)是急診科常見的急重癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復發(fā)率高等特點[1]。輕型缺血性腦卒中(MIS)定義尚未統(tǒng)一，一般指癥狀輕微，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分<5分的缺血性卒中[2]。由于MIS癥狀輕，臨床醫(yī)師可能會顧忌積極治療的風險，而更傾向于保守治療。然而, MIS患者存在病情加重或復發(fā)的風險。動脈鈣化是指鈣化成分沉積于動脈內(nèi)膜層和/或中膜層，引起血管彈性減退、管腔狹窄，是心腦血管疾病的重要病理基礎(chǔ)之一。其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段鈣化(I-ICAC)是指發(fā)生于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的血管鈣化。研究[3-4]顯示, I-ICAC顯著增加了AIS的發(fā)病風險，是其復發(fā)及死亡的獨立危險因素，同時也表明反復發(fā)作的AIS, 其預后不良的風險顯著增加，但臨床人員對MIS患者特別是MIS患者的預后關(guān)注較少。本研究回顧性分析MIS患者經(jīng)頭顱計算機斷層掃描(CT)、CT灌注成像(CTP)評估的I-ICAC, 探討I-ICAC與MIS患者預后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2020年6月—2021年2月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診綠色通道收治的MIS患者的資料。患者按卒中綠色通道進行頭顱CT及CTP排查，納入標準: ① 年齡≥18周歲者; ② 發(fā)病時間<24 h者; ③ 局灶性神經(jīng)功能缺損者(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等); ④ 頭顱CT排除出血性腦卒中者; ⑤ NIHSS評分≤4分者。排除標準: ① 短暫性腦缺血發(fā)作者; ② 診斷考慮非腦血管性病因，如低血糖、癲癇、發(fā)熱等; ③ 拒絕簽署知情同意書者; ④ 失訪、脫落，病歷隨訪資料不完整者。最終獲得回顧性分析病例228例。本研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號2021-SR-478)。病例入組篩選路線圖，見圖1。

圖1 MIS病例入組篩選路線圖

1.2 研究方法

患者入隊列時的一般情況，由卒中通道專職人員(腦心健康管理師)負責收集，包括年齡，性別，既往病史(高血壓病、糖尿病、房顫病史等)，個人史(吸煙史、用藥史)，入院時NIHSS評分，入院時改良Rankin評分表(mRS)評分。I-ICAC評估方法如下: 由3位工作5年及以上的影像科醫(yī)師盲于患者臨床資料的前提下，根據(jù)CT和CTP結(jié)果分析I-ICAC狀況并予獨立評分，方法參照以往報道[5]。觀察范圍選取頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段，鈣化灶嚴重程度分為5個層次: 0分，無鈣化灶; 1分，點狀鈣化灶; 2分，連續(xù)性薄鈣化灶或點狀厚鈣化灶; 3分，連續(xù)性厚鈣化灶; 4分，雙軌征。進一步將患者分成I-ICAC輕癥組(0～2分)和I-ICAC重癥組(3～4分), I-ICAC輕癥組152例, I-ICAC重癥組76例。由專職人員收集觀察主要結(jié)局終點: 隨訪90 d時患者的缺血性腦卒中復發(fā)情況; 次要觀察指標，包括90 d時NIHSS評分、mRS評分的改善情況(較入隊列時評分下降，認為改善)和全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組年齡、性別、基礎(chǔ)慢性病、吸煙史、發(fā)病時NIHSS評分、發(fā)病時mRS評分、抗血小板治療率以及靜脈溶栓治療率相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 提示2組一般資料一致，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 基于影像學評估比較

相較于I-ICAC輕癥組, I-ICAC重癥組缺血性腦卒中復發(fā)率升高, NIHSS評分改善率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者90 d mRS評分改善率及全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全因死亡指隨訪期間任何病因(除外意外傷害)引起的死亡[6]。I-ICAC輕癥組1例死因為主動脈夾層; I-ICAC重癥組中1例為呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤致多器官功能衰竭死亡, 1例為消化系統(tǒng)惡性腫瘤致多器官功能衰竭死亡，另1例因患方不配合，未能獲知明確死因。見表2。

表2 2組患者90 d預后比較[n(%)]

3 討 論

I-ICAC是否會對已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者的預后產(chǎn)生影響，以往相關(guān)報道很少。CHEN Y C等[7]對276例急性腦梗死患者行CT血管造影和磁共振血管成像檢查，發(fā)現(xiàn)有200例(72.46%)患者存在顱內(nèi)動脈鈣化，其中以頸內(nèi)動脈的鈣化率最高，達到64.80%, 隨后依次為椎動脈、基底動脈、大腦中動脈等。一項關(guān)于鈣化和心血管終點事件的Meta分析[8]顯示，血管壁上的鈣化會使心腦血管疾病和死亡風險增加3～4倍。另有研究[9]顯示，顱內(nèi)動脈鈣化嚴重程度與腦梗死復發(fā)存在相關(guān)性，可作為腦梗死復發(fā)的標記物。魏書艷等[10]報道了顱內(nèi)動脈鈣化是進展性腦梗塞的獨立危險因素。相關(guān)研究[11]對接受靜脈溶栓的AIS患者進行了I-ICAC評估，發(fā)現(xiàn)I-ICAC嚴重者的病死率更高，但神經(jīng)功能預后無顯著差異。另有一項研究[12]納入了91例前循環(huán)閉塞并經(jīng)靜脈溶栓治療的AIS患者，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈鈣化部位的差異也會對溶栓結(jié)局造成影響，中層鈣化比內(nèi)膜鈣化更易引起癥狀性腦出血，且溶栓后神經(jīng)功能改善更遲。本研究結(jié)論與之相似, I-ICAC嚴重的MIS患者具有更高的腦梗死復發(fā)風險，本研究顯示I-ICAC重癥組的MIS患者NIHSS評分改善率顯著低于I-ICAC輕癥組，提示I-ICAC可能會影響MIS患者神經(jīng)功能康復，具體原因尚不清楚。推測可能的機制如下: 腦梗死發(fā)生后，新生血管長入缺血區(qū)，增加存活腦組織血供，促其發(fā)揮代償作用，以改善神經(jīng)功能[13]。而I-ICAC嚴重患者由于血管狹窄，血流減少，可能在一定程度上影響了存活腦組織代償作用的發(fā)揮。

血管鈣化指礦物質(zhì)磷酸鈣在血管壁上的異常沉積，常繼發(fā)于動脈粥樣硬化，是其嚴重的病理表現(xiàn)[14]。血管鈣化可發(fā)生在血管壁的內(nèi)膜層和中膜層[15], 內(nèi)膜鈣化與動脈阻塞、動脈粥樣硬化性斑塊破裂有關(guān)，而中層鈣化涉及血管僵硬、收縮期高血壓和脈搏搏動增加，進而導致血管舒張功能障礙、心功能衰竭增加[16]。推測可能的原因: 由頸內(nèi)動脈及其分支構(gòu)成的前循環(huán)系統(tǒng)是最常見的梗死部位，占腦梗死的80%～90%[17-18], 嚴重的I-ICAC與病變血管血流減少，以及由此引發(fā)的腦梗死密切相關(guān)[19]; 此外, I-ICAC和腦梗死存在共同病因，如高齡、高血壓、糖尿病等[20], I-ICAC嚴重的患者常伴隨著腦梗死的好發(fā)因素。

綜上所述, I-ICAC重癥組的MIS患者腦梗死復發(fā)風險更高，神經(jīng)功能改善可能性更低，因此若對此類患者進行靜脈溶栓可能有更大的獲益。利用頭顱CT或CTP對MIS患者進行I-ICAC評估，可為急診和卒中醫(yī)師提供參考，以制訂更優(yōu)的溶栓決策。本研究尚有不足之處，比如樣本量有限，觀察終點僅有90 d等。I-ICAC對MIS患者長期預后有何影響，還有待后續(xù)進一步開展大樣本臨床研究。