俞正勇, 曹德茂, 齊文濤, 王小洪, 段曉春

(1. 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院 腦外科, 江蘇 鹽城, 224400;2. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 腦外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;3. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 解剖學(xué)教研室, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

大腦中動(dòng)脈(MCA)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的7.6%。MCA動(dòng)脈瘤 破裂急性期主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其容易合并外側(cè)裂或額顳葉腦內(nèi)血腫[1]。傳統(tǒng)的MCA動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)采用翼點(diǎn)入路、眶上眉弓入路等方式[2]。隨著顯微器械的改進(jìn)、顯微手術(shù)技術(shù)和顱內(nèi)壓控制措施的完善，動(dòng)脈瘤手術(shù)入路微創(chuàng)化發(fā)展加快。該微創(chuàng)化需滿足良好的手術(shù)視野暴露、充足的操作空間，并且要盡可能地將微創(chuàng)化手術(shù)理念貫穿在治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療質(zhì)量[3-5]。本研究采用經(jīng)眶上外側(cè)入路(LSO)治療急性期破裂MCA 動(dòng)脈瘤，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2020年5月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院和阜寧縣人民醫(yī)院采用LSO顯微手術(shù)夾閉急性期破裂MCA動(dòng)脈瘤患者48例，其中男28例，女20例; 年齡30～71歲，平均(45.2±6.5)歲；所有病例均有突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐等癥狀；術(shù)前Hunt-Hess Ⅰ級(jí)10例, Ⅱ級(jí)28例, Ⅲ級(jí)10例；改良CT Fisher分級(jí)為Ⅱ級(jí)29例, Ⅲ級(jí)19例。所有患者均在發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間80～200 min, 平均(122.5±45.6) min。其中11例術(shù)中行腦室型顱內(nèi)壓探頭植入，并在術(shù)中釋放腦脊液控制顱內(nèi)壓下完成手術(shù); 其中5例行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)輔助手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。

1.2 影像學(xué)檢查

48例MCA動(dòng)脈瘤術(shù)前采用CT檢查，顯示均有蛛網(wǎng)膜下腔出血(sSAH，圖1A); 入院后經(jīng)三維CT血管成像(3D-CTA)檢查證實(shí)40例患有動(dòng)脈瘤 (圖lB)，數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)8例患有動(dòng)脈瘤，其中有6例經(jīng)3D-CTA和DSA聯(lián)合檢查證實(shí)患有動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤最大直徑0～5 mm 10例, >5～15 mm 34例, >15～25 mm 4例，其中患有多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，合并右前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，右側(cè)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。動(dòng)脈瘤部位: 動(dòng)脈瘤位于MCA分叉處35例，位于MCA水平段(M1段)8例，位于MCA分叉后腦島段(M2段)5例。其中合并腦內(nèi)血腫19例，全部病例腦內(nèi)血腫量均小于30 mL, 血腫破入腦室患者3例。

A: 急診入院CT平掃提示蛛網(wǎng)膜下腔出血; B: CT血管成像(CTA)檢查提示右側(cè)MCA分叉處動(dòng)脈瘤; C: LSO夾閉MCA動(dòng)脈瘤術(shù)后,顱骨骨窗重建。圖1 MCA動(dòng)脈瘤檢查及手術(shù)切口

1.3 方法

LSO采用經(jīng)典翼點(diǎn)入路手術(shù)切口的前1/3作為皮膚切口，全身麻醉，頭部偏向健側(cè)15～45 °, 略后仰，依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位和指向精確放置頭部位置。LSO切口始于額部發(fā)際邊緣，距中線3～4 cm, 長(zhǎng)約7 cm(圖2A), 依次切開(kāi)，切開(kāi)少量顳肌，用牽開(kāi)器牽開(kāi)，暴露顱骨，用電鉆于額突后上方鉆孔，形成銑刀骨瓣，沿眶上緣由外向內(nèi)將額骨切開(kāi)，內(nèi)達(dá)眶上孔外側(cè)，大小約2.5 cm×3.5 cm(圖1C), 然后在顯微鏡下弧形剪開(kāi)硬腦膜，并臨時(shí)懸吊固定，外側(cè)裂位于骨窗后緣內(nèi)，合并腦內(nèi)血腫者，骨窗略向側(cè)裂外側(cè)擴(kuò)大，以充分暴露側(cè)裂中下段，有利于血腫清除，減少對(duì)腦組織的牽拉(圖2)。用自動(dòng)牽開(kāi)器使額葉輕輕抬起，用顯微吸引頭打開(kāi)額底池，釋放出腦脊液，必要時(shí)進(jìn)一步用顯微吸引頭打開(kāi)終板池，釋放腦脊液，使腦內(nèi)壓降低。之后解剖外側(cè)裂，清除血腫，暴露MCA M1段，沿M1段分離至MCA分叉處。根據(jù)治療需要，選擇暴露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、MCA及視神經(jīng)等，小心分離暴露動(dòng)脈瘤頸近端、遠(yuǎn)端，待動(dòng)脈瘤頸被合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉后，徹底清除血腫，并確認(rèn)動(dòng)脈瘤是否妥善夾閉，檢查載瘤動(dòng)脈及穿支血管有無(wú)損傷。接著嚴(yán)密縫合硬腦膜并懸吊固定于骨窗邊緣，復(fù)位骨瓣，用鈦合金連接片或顱骨鎖固定骨瓣，最后將顳肌間斷縫合，并分層縫合帽狀腱膜及皮下組織。本研究48例動(dòng)脈瘤全部夾閉成功，其中有2例在同一側(cè)入路夾閉2個(gè)動(dòng)脈瘤; 8例患者術(shù)前行手術(shù)同側(cè)側(cè)腦室額角腦室型顱內(nèi)壓探頭植入術(shù); 3例術(shù)中經(jīng)潘氏點(diǎn)置入腦室型顱內(nèi)壓探頭，且術(shù)中經(jīng)腦室引流管釋放腦脊液控制顱內(nèi)壓。5例術(shù)中行電生理監(jiān)測(cè)，其中3例術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)異常改變，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置，獲得電生理監(jiān)測(cè)的正常波形。全部病例骨瓣復(fù)位。16例術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈技術(shù)，術(shù)后常規(guī)腰穿釋放血性腦脊液，常規(guī)給予預(yù)防血管痙攣、脫水、擴(kuò)容及控制血壓等對(duì)癥治療。

A: 黑線條為傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路切口,紅線條為L(zhǎng)SO切口,黑線圈為翼點(diǎn)入路骨窗的切除范圍,紅線圈為MCA動(dòng)脈瘤時(shí)LSO的骨窗范圍; B: LSO治療MCA動(dòng)脈瘤,急性期破裂合并腦內(nèi)血腫,稍將靠近側(cè)裂方向骨窗擴(kuò)大; C: LSO行MCA動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí),可探查的術(shù)野范圍。圖2 MCA 動(dòng)脈瘤LSO入路示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后所有患者均行影像學(xué)復(fù)查，出院后隨訪1年，并采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

2 結(jié) 果

48例MCA動(dòng)脈瘤均成功夾閉, CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)5例存在不同程度的腦缺血灶。術(shù)后隨訪1年，根據(jù)GOS評(píng)分, V級(jí)(恢復(fù)正常工作)40例, Ⅳ級(jí)(輕殘)8例。術(shù)后存有認(rèn)知功能障礙5例，一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹7例，均在術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù); 8例術(shù)前偏癱患者，經(jīng)術(shù)后康復(fù)治療，生活能基本自理; 術(shù)后合并腦積水3例，行腰大池穿刺持續(xù)引流無(wú)好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步行腦室-腹腔分流術(shù)治療。3D-CTA復(fù)查顯示，所有手術(shù)患者動(dòng)脈瘤頸夾閉完全，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤頸殘余。

3 討 論

3.1 MCA動(dòng)脈瘤手術(shù)治療時(shí)機(jī)

MCA動(dòng)脈瘤破裂出血后容易形成腦內(nèi)血腫。由于MCA的解剖、病理特征與Willis環(huán)前部其他血管不同，臨床上多數(shù)MCA動(dòng)脈瘤不宜行血管內(nèi)治療，需行開(kāi)顱手術(shù)[5-6], 解剖顯示, MCA供血區(qū)域缺乏側(cè)支循環(huán)，如果手術(shù)處置不當(dāng)，易引起MCA及其分支部分阻塞，導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷[7]。對(duì)于MCA動(dòng)脈瘤急性期破裂出血(出血24 h內(nèi))，臨床多選擇手術(shù)治療，尤其在MCA動(dòng)脈瘤破裂出血，引起腦血腫，導(dǎo)致進(jìn)行性意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)該選擇緊急手術(shù)清除血腫，快速使顱內(nèi)壓降低[4-6]。本研究19例發(fā)生腦內(nèi)血腫, 12例在12 h內(nèi)急診手術(shù), 7例在24 h內(nèi)急診手術(shù)，術(shù)后輕殘8例。結(jié)果提示，對(duì)該類患者早期行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)并清除腦內(nèi)血腫，對(duì)于避免再次出血、血腫繼發(fā)性腦損害和改善預(yù)后有重要意義。

3.2 經(jīng)LSO行MCA動(dòng)脈瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

為了手術(shù)的安全性、療效的確切性，術(shù)前要謹(jǐn)慎篩選患者，以Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)及改良CT Fisher分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)為入選標(biāo)準(zhǔn)。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者病情重、顱內(nèi)壓高、腦內(nèi)血腫大或破入腦室等，腦組織腫脹影響動(dòng)脈瘤暴露，手術(shù)仍選擇額顳開(kāi)顱并去骨瓣減壓術(shù)，或待病情平穩(wěn)，急性期過(guò)后再選擇手術(shù)治療, LSO入路并不適用于此類患者的治療。手術(shù)過(guò)程中要注重的細(xì)節(jié): ① 精確放置患者體位和固定頭部位置，保持患者頭部明顯高于心臟水平，頭部稍向下后仰，且偏向健側(cè)，暴露出眶上緣和顴弓前部，在關(guān)鍵點(diǎn)鉆孔并形成骨窗。頭部處置不能太過(guò)后仰，否則眶壁的骨性結(jié)構(gòu)上抬，影響術(shù)野操作; 頭偏轉(zhuǎn)角度也不宜過(guò)大，否則顳葉會(huì)“遮蓋”側(cè)裂，需要過(guò)度牽拉顳葉，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤分離的難度增加。一般不需要處理蝶骨嵴骨質(zhì)。對(duì)于合并血腫或者遠(yuǎn)端的MCA動(dòng)脈瘤，可將骨窗適當(dāng)改良，骨窗略向側(cè)裂外側(cè)擴(kuò)大，以充分暴露側(cè)裂中下段，有利于血腫清除，減少腦組織的牽拉[8](圖2)。② 骨窗前緣平前顱底，可磨除部分顱底骨質(zhì)以避免術(shù)中顱骨遮擋顯微鏡視野。③ 術(shù)中要充分利用自然間隙，并盡可能釋放腦脊液，根據(jù)瘤頂?shù)闹赶颍m時(shí)調(diào)整暴露范圍及順序，避免盲目牽拉致動(dòng)脈瘤破裂。一旦發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，要及時(shí)有效處理，使影響降到最低。此時(shí)要保持腦組織牽開(kāi)狀態(tài)，加大吸引以保持手術(shù)視野清晰，否則腦組織可腫脹膨出，無(wú)法繼續(xù)手術(shù)。低功率電凝可封閉動(dòng)脈的小破口，但要盡量避免盲目的電凝燒灼止血。有時(shí)會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤頸根部撕裂，盡量調(diào)整瘤夾位置夾閉破口，有時(shí)可選用微型夾加固局部破口，特別注意避免由此帶來(lái)的載瘤動(dòng)脈狹窄。④ 對(duì)已形成腦內(nèi)血腫的動(dòng)脈瘤要謹(jǐn)慎處理。當(dāng)血腫較小時(shí)，不宜急于清除，應(yīng)在夾閉瘤頸后再清除血腫，否則載瘤動(dòng)脈的近側(cè)段不易顯露，且有可能清除血腫時(shí)發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂。當(dāng)血腫較大時(shí)，影響了動(dòng)脈瘤顯露和術(shù)野操作，宜先將較淺部分的血腫清除，夾閉瘤頸后再?gòu)氐浊宄[。⑤ 急性期破裂的MCA動(dòng)脈瘤患者，腦組織腫脹和水腫造成側(cè)裂非常緊，宜先打開(kāi)額底池和終板池，緩慢地釋放腦脊液，降低腦壓，必要時(shí)也可經(jīng)潘氏點(diǎn)行腦室穿刺或植入腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。尤其是合并腦室積血或Fisher分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者，可在術(shù)前行術(shù)側(cè)Kocher點(diǎn)腦室穿刺腦室型顱內(nèi)壓探頭植入。本研究中, 11例行腦室穿刺腦室型顱內(nèi)壓探頭植入，術(shù)前、術(shù)中釋放適量腦脊液，有效降低顱內(nèi)壓，利于動(dòng)脈瘤的顯露和夾閉，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。⑥ MCA近端及分叉部的動(dòng)脈瘤，常位于顳前動(dòng)脈或豆紋動(dòng)脈起始部，應(yīng)小心分離瘤頸，盡可能不損傷這些分支或穿支，同時(shí)謹(jǐn)慎使用動(dòng)脈瘤夾，不夾閉或扭曲這些細(xì)小動(dòng)脈，必要時(shí)可以殘留下部分瘤頸，避免發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。對(duì)懷疑有動(dòng)脈狹窄時(shí)，術(shù)中借助熒光造影、超聲、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等輔助技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者腦組織血流狀況，在不可逆的缺血性改變發(fā)生之前，盡可能采取完善的干預(yù)措施[9]。本研究中，5例在電生理監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，調(diào)整動(dòng)脈瘤夾位置和角度，獲得滿意結(jié)果，表明借助使用多種手術(shù)輔助監(jiān)測(cè)設(shè)備，能夠降低腦內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的致殘率，并改善預(yù)后。⑦ 對(duì)于沒(méi)有形成腦內(nèi)血腫的患者，宜選擇外側(cè)裂近端入路，便于控制MCA的近側(cè)端，適用于位于MCA主干或分叉部的動(dòng)脈瘤; 對(duì)于合并腦內(nèi)血腫的患者，經(jīng)外側(cè)裂入路，打開(kāi)外側(cè)裂，有利于腦脊液、積血的釋放和動(dòng)脈瘤暴露。其缺點(diǎn)是手術(shù)中容易暴露動(dòng)脈瘤的頂部，增加暴露動(dòng)脈瘤近端的難度，且不易處理術(shù)中出血。2例顳葉血腫較大，距離皮層表淺，采用顳上回入路，清除部分血腫后，顱內(nèi)壓下降，再經(jīng)外側(cè)裂近端入路行動(dòng)脈瘤夾閉。⑧ 術(shù)前常規(guī)行腰大池置管引流，術(shù)中充分引流血性腦脊液，改善了腦脊液循環(huán)通路，降低了蛛網(wǎng)膜下腔出血后所釋放毒性物質(zhì)的損害作用，從而減少腦積水的發(fā)生。

3.3 LSO治療MCA動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的利弊

LSO是一種改良的翼點(diǎn)入路，手術(shù)切口簡(jiǎn)單，操作方便，且更靠近額底，能滿足MCA動(dòng)脈瘤手術(shù)需要; 術(shù)中調(diào)整顯微鏡視角，可暴露外側(cè)裂、鞍區(qū)、鞍上區(qū)、MCA和前交通動(dòng)脈等，完全滿足標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)手術(shù)入路的要求[8-10]。LSO與標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路相比較，其優(yōu)點(diǎn)如下: ① 手術(shù)耗時(shí)明顯縮短，特別是開(kāi)、關(guān)顱時(shí)間，術(shù)后一般不需要放置硬膜外引流管?；颊咝g(shù)后不良反應(yīng)減輕，臥床時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)快，故患者療程也縮短，住院費(fèi)用也相應(yīng)下降[11-12]。② LSO方便手術(shù)時(shí)對(duì)額底池、頸內(nèi)動(dòng)脈-視交叉池、側(cè)裂池等解剖，有助于腦脊液的釋放，降低顱內(nèi)壓; 同時(shí)方便解剖鞍區(qū)的4個(gè)間隙，分離粘連，使術(shù)者獲得一個(gè)充分暴露的術(shù)野。手術(shù)過(guò)程中可最大限度減少對(duì)腦實(shí)質(zhì)、血管的牽拉[12-13]。③ LSO手術(shù)切口創(chuàng)傷小，可有效降低面神經(jīng)損傷、腦脊液漏、硬膜外血腫、皮瓣下血腫、顳肌萎縮和張口受限等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。LSO治療MCA動(dòng)脈瘤存在的缺點(diǎn)如下: ① 在處理巨大的MCA動(dòng)脈瘤或者M(jìn)CA的M3段動(dòng)脈瘤時(shí)，由于該入路只暴露側(cè)裂的前1/3, 所以需要將骨窗向后下擴(kuò)大，必要時(shí)還需咬除蝶骨嵴。② LSO骨窗小，不宜用于MCA動(dòng)脈瘤伴有顱內(nèi)巨大血腫、顱內(nèi)高壓癥狀明顯及腦疝形成的高分級(jí)破裂動(dòng)脈瘤行去骨瓣減壓術(shù)等危重患者。

綜上所述, LSO是一種微創(chuàng)治療MCA動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法，是熟練掌握經(jīng)典翼點(diǎn)入路手術(shù)技巧后，進(jìn)行改進(jìn)的手術(shù)入路。本研究表明, LSO治療MCA動(dòng)脈瘤安全、微創(chuàng)、有效，且患者預(yù)后佳，有望成為神經(jīng)外科醫(yī)生選擇的主要治療方法之一。