王 迪, 啜紅斐

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

急性腦梗死(ACI)是腦卒中最常見的類型，患者因腦部血流供應(yīng)障礙導(dǎo)致大腦出現(xiàn)缺血、缺氧等癥狀，可導(dǎo)致死亡或永久性的神經(jīng)功能缺陷[1]。ACI患者早期神經(jīng)功能惡化是指患者入院72 h內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展、神經(jīng)功能減退等現(xiàn)象[2]。相關(guān)研究[3]顯示, ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為20%～40%, 出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化患者的致殘率及病死率均會(huì)明顯升高，嚴(yán)重影響預(yù)后。若能在早期對(duì)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)而采取有效的干預(yù)措施，這將對(duì)改善患者預(yù)后有重要的意義。ACI患者神經(jīng)功能損傷的具體機(jī)制較為復(fù)雜，與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、興奮性毒性、缺血再灌注損傷等多種因素密切相關(guān)，其中氧化應(yīng)激過程中產(chǎn)生的大量活性氧在患者神經(jīng)功能損傷中起到重要的作用[4]。Sestrin2是抗氧化應(yīng)激Sestrins蛋白家族中的一員，具有較強(qiáng)的抗氧化作用，相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究[5-6]顯示, Sestrin2在缺血性腦病中發(fā)揮著保護(hù)作用。然而，目前Sestrin2與ACI的相關(guān)臨床研究較少，且其與患者早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系也尚不清楚。本研究探討血清Sestrin2水平與ACI患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月在本院接受治療的ACI患者132例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)臨床診斷患有ACI者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]; ② 發(fā)病至治療的時(shí)間<8 h者; ③ 首次發(fā)病者; ④臨床資料完整者; ⑤ 患者或其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并腦出血、腦動(dòng)脈瘤等其他腦部疾病者; ② 合并惡性腫瘤者; ③ 近1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史者; ④ 合并嚴(yán)重感染性疾病者; ⑤ 合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。本研究通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

根據(jù)ACI患者是否出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化進(jìn)行分組，參考文獻(xiàn)[8]中的定義，統(tǒng)計(jì)入院時(shí)、入院3 d時(shí)患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，與入院NIHSS評(píng)分相比，入院3 d時(shí)NIHSS評(píng)分的總分增加≥2分或運(yùn)動(dòng)評(píng)分項(xiàng)增加≥1分，則認(rèn)為發(fā)生了早期神經(jīng)功能惡化。將發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的ACI患者納入惡化組，未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的ACI患者納入未惡化組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病至治療時(shí)間、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、入院NIHSS評(píng)分等。所有研究對(duì)象入院后抽取靜脈血5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min后收集上層血清。采用上海江萊生物科技有限公司購(gòu)買的酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)血清Sestrin2水平。采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(SOD)水平; 采用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)血清丙二醛(MDA)水平; 采用二硫代二硝基苯甲酸比色法測(cè)定還原型谷胱甘肽(GSH)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別以[n(%)]和均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料，組間比較分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析探討Sestrin2與氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性，采用多因素Logistic回歸模型分析ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清Sestrin2對(duì)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料、氧化應(yīng)激指標(biāo)以及血清Sestrin2比較

132例ACI患者中，共有31例出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，發(fā)生率為23.48%。惡化組與未惡化組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 惡化組患者發(fā)病至治療時(shí)間長(zhǎng)于未惡化組，入院NIHSS評(píng)分、MDA、Sestrin2水平高于未惡化組, SOD、GSH水平低于未惡化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料、氧化應(yīng)激指標(biāo)以及血清Sestrin2比較

2.2 血清Sestrin2與氧化應(yīng)激指標(biāo)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，血清Sestrin2與SOD、GSH水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.367、-0.452,P=0.001、0.001), 與MDA水平呈顯著正相關(guān)(r=0.370,P=0.001)。

2.3 多因素Logistic回歸模型分析ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素

以2.1中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，均以中位數(shù)為界轉(zhuǎn)換為二分類變量，≥中位數(shù)賦值1, <中位數(shù)賦值0。以ACI患者早期神經(jīng)功能惡化情況為因變量，出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化賦值1, 未出現(xiàn)賦值0。多因素Logistic回歸模型分析顯示，發(fā)病至治療時(shí)間較長(zhǎng)以及MDA、Sestrin2水平較高均是ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而SOD、GSH水平較高則是ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素分析

2.4 ROC曲線分析血清Sestrin2對(duì)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，血清Sestrin2可用于預(yù)測(cè)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，其曲線下面積為0.812(95%CI為0.721～0.903), 根據(jù)最大約登指數(shù)確定最佳截?cái)嘀?，結(jié)果顯示最佳截?cái)嘀禐?1.62 ng/mL時(shí)，敏感度為64.52%, 特異度為88.12%, 約登指數(shù)為0.526。見圖1。

圖1 血清Sestrin2預(yù)測(cè)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的ROC曲線

3 討 論

ACI好發(fā)于中老年人群，是導(dǎo)致中老年人群死亡的重要疾病，近年來中國(guó)人口結(jié)構(gòu)趨向老齡化，防治ACI的任務(wù)愈加繁重，如何有效預(yù)防ACI以及改善患者的預(yù)后成為臨床研究的熱點(diǎn)[9]。神經(jīng)功能缺損是ACI患者常見的并發(fā)癥，神經(jīng)功能受損嚴(yán)重的患者通常預(yù)后情況更差，且生活自理能力欠佳，給社會(huì)及患者家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[10]。早期神經(jīng)功能惡化可反映ACI患者72 h內(nèi)的神經(jīng)功能變化情況，本研究132例ACI患者中共有31例出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，發(fā)生率為23.48%, 與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果較為接近。目前臨床尚缺乏前期預(yù)測(cè)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的有效方法，近年來研究[12]發(fā)現(xiàn)，多種生物標(biāo)志物與早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，如脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2, 其預(yù)測(cè)早期神經(jīng)功能惡化的敏感度為92.3%, 但特異度只有55.4%。單一的生物標(biāo)志均具有一定的局限性，目前的趨勢(shì)是多個(gè)生物標(biāo)志物與其他臨床危險(xiǎn)因素聯(lián)合應(yīng)用組建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，因此發(fā)掘與ACI患者早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)的新生物標(biāo)志物具有較高的臨床價(jià)值。

Sestrin2是機(jī)體的一種重要的抗氧化蛋白，機(jī)體在出現(xiàn)低氧、氧化應(yīng)激、DNA損傷等情況時(shí)均可誘導(dǎo)其表達(dá), Sestrin2的C末端結(jié)構(gòu)域還可以抑制雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物1的表達(dá)[13]。相關(guān)研究[14]顯示，Sestrin2在缺氧缺血性腦病大鼠模型的腦組織中表達(dá)增加，且過表達(dá)Sestrin2可改善ACI大鼠的神經(jīng)功能[15]。本研究結(jié)果顯示，惡化組的Sestrin2水平高于未惡化組，且Sestrin2水平較高是ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，提示Sestrin2的表達(dá)與ACI患者早期神經(jīng)功能惡化情況密切相關(guān)。氧化和抗氧化能力的平衡對(duì)機(jī)體有重要的影響，機(jī)體存在氧化應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的主要表現(xiàn)為抗氧化因子SOD、GSH表達(dá)降低，而氧化產(chǎn)物MDA表達(dá)升高。氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致ACI患者神經(jīng)功能受損的重要機(jī)制之一，大量的活性氧以及氧化產(chǎn)物可促進(jìn)神經(jīng)元死亡，此外還會(huì)影響體內(nèi)興奮性氨基酸毒性的釋放和重?cái)z取，易引起神經(jīng)毒性損傷[16]?？寡趸荢estrin2最重要的生理功能，其本身便是強(qiáng)力的抗氧化蛋白，且可通過促進(jìn)SOD等多種內(nèi)源性抗氧化物分泌增強(qiáng)機(jī)體的抗氧化能力，有效減少活性氧的積蓄，進(jìn)而起到保護(hù)神經(jīng)功能的作用[17]。

除了抗氧化機(jī)制外, Sestrin2還可能通過以下途徑影響ACI患者的神經(jīng)功能: ① 在發(fā)生缺血、缺氧后，腦組織中會(huì)有大量炎癥因子分泌，可直接對(duì)腦組織造成炎癥性損傷，相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)[18]發(fā)現(xiàn), Sestrin2具有一定的抗炎作用，可有效減輕腦缺血模型小鼠的炎癥反應(yīng); ②盡快疏通堵塞血管是治療ACI的基礎(chǔ)，但血供恢復(fù)后會(huì)造成一定的缺血再灌注損傷，相關(guān)研究[19]顯示, Sestrin2對(duì)缺血再灌注損傷有明顯的抑制作用; ③Sestrin2還可通過抑制線粒體分裂、改善線粒體能量代謝等途徑減輕海馬神經(jīng)元缺氧-復(fù)氧損傷[20]。由此可見, Sestrin2可從多途徑保護(hù)ACI患者的神經(jīng)功能，而Sestrin2在早期神經(jīng)功能惡化的ACI患者血清中表達(dá)升高可能是機(jī)體的一種代償機(jī)制，通過代償性分泌Sestrin2來適當(dāng)降低患者的神經(jīng)功能損傷。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清Sestrin2可用于預(yù)測(cè)ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)，其曲線下面積為0.812(95%CI為0.721～0.903), 具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為評(píng)估ACI患者早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物。

本研究也存在以下不足: ① 納入的病例數(shù)較少，未能進(jìn)一步分析不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的ACI患者血清Sestrin2的差異; ② 未能驗(yàn)證Sestrin2是通過何種作用機(jī)制調(diào)控ACI患者的神經(jīng)功能，其調(diào)控氧化應(yīng)激的具體信號(hào)通路也未進(jìn)行分析。上述不足將在后續(xù)的研究中加以完善。

綜上所述，血清Sestrin2水平與ACI患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和早期神經(jīng)功能惡化密切相關(guān)，其可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)影響患者的神經(jīng)功能，有望成為ACI的新生物標(biāo)志物。在后續(xù)進(jìn)一步研究ACI患者早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型時(shí)，可考慮將Sestrin2納入其中。