陳 瑩, 曹 露, 單蓉蓉, 郁 燁,周敏露, 周萬里, 王 旭

(南通大學(xué)附屬海安人民醫(yī)院, 1. 普外科, 2. 泌尿科, 江蘇 南通, 226600;3. 南京鼓樓醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210008)

最新調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌的流行率在城市及農(nóng)村人群惡性腫瘤譜中居前5位，每年中國結(jié)直腸癌患者中行造口術(shù)者超過10萬例，且數(shù)量仍在攀升[1]。由于腸造口患者的排便通路及身體外在結(jié)構(gòu)皆發(fā)生了改變，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理壓力大、性功能障礙等身心問題。性健康是腸造口患者生命周期內(nèi)重要組成部分，但目前并未受到廣泛關(guān)注。既往研究[2-3]表明，普里西特(PLISSIT)干預(yù)模式可通過心理干預(yù)與行為矯正共同作用于患者，以改善各類疾病所致的性功能問題，也被推薦為性問題治療的首選方案，已經(jīng)應(yīng)用于哺乳期[4]、宮頸癌[5]和乳腺癌[6]等女性患者并得到認(rèn)可，但在男性結(jié)直腸癌造口術(shù)患者中的應(yīng)用效果尚待驗(yàn)證。本研究探討PLISSIT干預(yù)模式對男性結(jié)直腸癌造口患者的性功能及心理彈性的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2021年1月行結(jié)直腸癌造口術(shù)后的100例男性患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者病理確診位結(jié)直腸癌，且行永久性腸造口術(shù)時(shí)間不少于1個(gè)月; ② 對本研究知情同意者; ③ 年齡18～55歲者; ④ 術(shù)前未行放療、化療等可能損傷骨盆神經(jīng)治療者; ⑤ 良好溝通交流能力者; ⑥ 性伴侶穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)中盆腔自主神經(jīng)和(或)其他生殖神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷者; ② 嚴(yán)重婚姻關(guān)系沖突者; ③ 術(shù)前已存在性功能障礙或合并有泌尿系統(tǒng)疾病者; ④ 認(rèn)知障礙者; ⑤ 伴隨其他全身或局部重大疾患者; ⑥ 預(yù)計(jì)生存期低于半年者。根據(jù)組間基本特征匹配原則將患者分成試驗(yàn)組及對照組，每組50例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組向患者及照顧人員開展常規(guī)造口術(shù)后的相關(guān)宣教及心理疏導(dǎo)，如飲食指導(dǎo)、造口裝置的佩戴、附屬用品的操作及灌洗方法，排便習(xí)慣培養(yǎng)、性生活健康指導(dǎo)等，干預(yù)8周后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予PLISSIT模式干預(yù)，共干預(yù)8周。PLISSIT干預(yù)模式是由外科專業(yè)醫(yī)師、泌尿生殖醫(yī)師、心理師及責(zé)任護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員組成。通過循證醫(yī)學(xué)論證男性腸造口患者存在性問題及對策，并確立針對男性腸造口患者的PLISSIT干預(yù)模式的具體流程，在實(shí)際操作中根據(jù)患者階段性性功能及心理評測結(jié)果調(diào)整治療方案。嚴(yán)格按照PLISSIT模式的許可(P)、特定信息(LI)、明確建議(SS)和強(qiáng)化治療(IT)[6]4個(gè)階段開展干預(yù)措施。PLISSIT模式的前3個(gè)階段由患者及配偶共同參與，第4階段僅患者參與，每階段干預(yù)2次，每周1次(40～60 min/次)。⑴ P階段(第1階段): 此階段核心任務(wù)是改變患者對性話題避而不談的觀念，減輕心理壓力，讓患者了解自己的性問題狀況，了解配偶性需要及感受。干預(yù)者首先解釋此次談話是保密的，絕不會泄漏，在安全可靠的環(huán)境中參與性討論。其次，向患者解釋性生活是生活質(zhì)量的一部分，給予患者談?wù)撔詥栴}的許可，表達(dá)幫助解決其問題的意愿，讓患者感到被接受、被重視。過程中可與患者討論造口術(shù)對整體生活帶來的影響，期間的情緒變化以及性生活方面的感受、困擾或問題。⑵ LI階段(第2階段): 患者可能存在性知識匱乏，并在心理上對性問題存在誤解，因此此階段的核心任務(wù)是給予性生活有關(guān)健康教育和心理疏導(dǎo)，主要包括2個(gè)方面。① 結(jié)直腸癌造口術(shù)的原理、過程及可能對夫妻生活帶來的障礙，因病痛造成患者心理障礙的過程，鼓勵(lì)患者積極面對病情，引導(dǎo)配偶給予患者更多的關(guān)愛與理解，強(qiáng)化性伴侶的重要性。② 性專業(yè)知識教育，包括生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、性心理健康、性活動(dòng)對后期生活的作用及性功能障礙的表現(xiàn)以及如何克服心理障礙等。⑶ SS階段(第3階段): 患者性問題各有差異，需要制訂個(gè)體化解決方案，此階段任務(wù)是根據(jù)患者前3周性經(jīng)歷中的具體煩惱(如擔(dān)心無法勃起而不敢性交、性生活不滿意、心理上自我否認(rèn)、擔(dān)心伴侶性感受等)提出明確意見。⑷ IT階段(第4階段): 大部分患者問題均能通過前3個(gè)階段獲得解決，但個(gè)別性問題比較復(fù)雜嚴(yán)重，需經(jīng)患者同意轉(zhuǎn)交性心理醫(yī)師進(jìn)行治療。完成該階段恢復(fù)情況評估，總結(jié)整個(gè)干預(yù)過程，并對干預(yù)過程中存在的問題進(jìn)行組內(nèi)深化討論以提升干預(yù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

① 國際勃起功能問卷(IIEF-5)[7]及早泄診斷量表(PEDT)[8]測量2組性功能情況。IIEF-5量表得分0～25分?？偡?21分為功能正常, 12～21分為輕度障礙, 8～<12分為中度障礙, <8分為重度障礙。PEDT量表得分為0～20分，得分以8分為界值，>8分提示有早泄問題。② 心理彈性量表(CD-RISC)[9]測評結(jié)直腸癌造口患者的心理彈性水平。CD-RISC量表涵蓋堅(jiān)韌、自強(qiáng)和樂觀3個(gè)維度，得分越高心理彈性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

本研究中試驗(yàn)組2例退出，對照組1例死亡，最終試驗(yàn)組共納入48例患者，對照組49例。試驗(yàn)組平均年齡(46.2±5.4)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.4±3.2) kg/m2, 學(xué)歷為小學(xué)及以下13例，初高中19例，大專及以上16例; 醫(yī)保類型為新農(nóng)合18例，公費(fèi)20例，自費(fèi)10例; 家庭人均月收入<1 500元人民幣11例, 1 500～3 000元人民幣24例, >3 000元人民幣13例; 造口位置是乙狀結(jié)腸17例，橫結(jié)腸22例，回腸9例; 病理Dukes分期為A期18例, B期26例, C期4例。對照組共納入患者49例，平均年齡(45.8±6.3)歲; BMI為(22.7±2.9) kg/m2; 學(xué)歷為小學(xué)及以下11例，初高中20例，大專及以上18例; 醫(yī)保類型為新農(nóng)合17例，公費(fèi)21例，自費(fèi)11例; 家庭人均月收入<1 500元人民幣10例, 1 500～3 000元人民幣25例, >3000元人民幣14例; 造口位置是乙狀結(jié)腸18例，橫結(jié)腸25例，回腸6例; 病理Dukes分期為A期21例, B期25例, C期3例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組性功能比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組IIEF-5評分、PEDT評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。干預(yù)前，試驗(yàn)組輕度障礙18例，中度障礙19例，重度障礙11例; 對照組輕度障礙14例，中度障礙25例，重度障礙10例。干預(yù)后，試驗(yàn)組勃起功能正常1例，輕度障礙31例，中度障礙14例，重度障礙2例; 對照組輕度障礙22例，中度障礙19例，重度障礙8例，2組勃起功能情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

分

2.3 2組心理彈性評分比較

干預(yù)前, 2組心理彈性的3個(gè)維度(韌性、自強(qiáng)及樂觀)項(xiàng)目評分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗(yàn)組心理彈性的3個(gè)維度(韌性、自強(qiáng)及樂觀)項(xiàng)目評分及CD-RISC總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

分

3 討 論

結(jié)直腸癌患病率及病死率較高[10], 中國結(jié)直腸癌年患病率以3%～4%的速度上漲，且20%～30%的患者需行腸造口術(shù)[11]。腸造口術(shù)給患者帶來極大心理壓力，尤其是男性患者常出現(xiàn)緊張、自卑、挫敗等心理問題，導(dǎo)致夫妻關(guān)系不和諧。臨床醫(yī)生較多關(guān)注手術(shù)安全性和徹底性，對術(shù)后性功能的影響關(guān)注較少。研究[12]發(fā)現(xiàn)，約57%的永久性腸造口患者存在性功能損害，其中男性腸造口術(shù)后性功能障礙的患病率為25%～100%[13]。相關(guān)研究[14]表明，年齡、性別、術(shù)中神經(jīng)血管損傷程度、造口及心理因素均可影響腸造口患者的性功能，其中心理因素所致的性功能障礙是除病理性客觀因素外的重要影響因素，這是因?yàn)橐环矫婊颊邠?dān)心造口不衛(wèi)生，怕性生活加重病情和傷害伴侶而對性生活冷淡；另一方面因排便通路不自控及外露腸管，患者對造口引起的心理不適導(dǎo)致心理壓抑而出現(xiàn)性功能障礙[15]。受中國傳統(tǒng)文化的影響，腸造口患者性健康并未受到患者及醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。一項(xiàng)質(zhì)性研究[16]指出，大部分造口患者術(shù)后未接受過性生活相關(guān)專業(yè)教育，因此應(yīng)建立系統(tǒng)而個(gè)性化的心理健康教育模式來改善腸造口患者的性功能問題。馬斯洛需要層次理論表明，性需求是人們最基本和最原始的需求之一，對患者亦如是，應(yīng)該得到支持和關(guān)注[17]。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施PLISSIT干預(yù)模式8周后，男性結(jié)直腸造口患者的性功能有了明顯改善，原因?yàn)镻LISSIT干預(yù)模式有更個(gè)性化的干預(yù)框架，能為患者營造自由的傾訴氛圍，鼓勵(lì)患者表達(dá)和認(rèn)識性行為中面臨的困境，對患者尤其是受傳統(tǒng)思想影響、羞于表達(dá)的患者極為必要。PLISSIT模式將性問題范圍與干預(yù)強(qiáng)度相匹配，不僅符合性問題咨詢的倫理學(xué)模式[18], 而且通過階段性干預(yù)策略，從患者心理出發(fā)逐步糾正錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，能夠達(dá)到改善患者性功能的作用，具體措施: 第1階段，給予患者一個(gè)安全可信的空間及傾訴對象，使患者可自由地充分感知或發(fā)現(xiàn)自身問題; 第2和第3階段則重點(diǎn)關(guān)注有關(guān)疾病與性知識的健康宣教并給出性功能問題的治療方法，在糾正患者及其配偶錯(cuò)誤認(rèn)知的同時(shí)，幫助其建立正確觀念和信心，并強(qiáng)化性伴侶的重要性。性伴侶對于患者性功能恢復(fù)有著非常重要作用，但許多伴侶對性生活排斥或猶豫，因?yàn)槠浜ε屡獋炜赱19], 這可能會降低患者的自尊心和自信心。因此應(yīng)告知腸造口患者及性伴侶性生活時(shí)不會損傷造口，可以進(jìn)行正常的性生活，這對于降低患者負(fù)面心理有重要意義。對于前3個(gè)階段無法改善的患者可給予性心理咨詢師的規(guī)范和專業(yè)化治療以強(qiáng)化干預(yù)效果。通過這種階段式干預(yù)，患者更有信心和意愿向伴侶表達(dá)內(nèi)心感受，并互相探討引起性功能障礙的要素，進(jìn)一步改善夫妻間關(guān)系，進(jìn)而提高患者康復(fù)自信心，與KAZEMI Z等[20]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明，男性結(jié)直腸造口患者實(shí)施PLISSIT模式干預(yù)后心理彈性水平明顯增加，變得有韌性、更自強(qiáng)和樂觀。心理彈性指人們面臨重大創(chuàng)傷時(shí)展露的適應(yīng)過程并調(diào)節(jié)自我心理潛能的能力[21], 結(jié)直腸癌疾病及腸造口術(shù)治療使患者心理應(yīng)激壓力較大，尤其是術(shù)后腸造口及造口袋帶來更多的內(nèi)心困擾，使其適應(yīng)能力下降。張美琪等[22]發(fā)現(xiàn)，男性腸造口患者的性功能與心理壓力關(guān)系緊密，心理上的自卑讓患者性生活中承受較大壓力，導(dǎo)致性過程不滿意而影響夫妻關(guān)系。研究[23-24]表明，有較強(qiáng)心理彈性的造口患者接納及適應(yīng)疾病所致的身體形象變化的能力較強(qiáng)，性功能和生存質(zhì)量也較高。PLISSIT干預(yù)模式可及時(shí)排解患者壓力和疏導(dǎo)不良情緒，促進(jìn)身心健康。本研究對男性結(jié)直腸造口所致的性功能及心理問題的臨床干預(yù)提供了一個(gè)新思路，雖然有一定成效，也存在一定不足: 性話題具有私密性，患者及配偶的參與度較低，研究過程中仍有部分患者因配合度差而退出，導(dǎo)致研究樣本量較小; 未對患者進(jìn)行長時(shí)期隨訪研究。因此后期研究應(yīng)增加受眾群體和樣本量，并爭取利用真實(shí)世界研究方法深入研究與驗(yàn)證，讓更多患者受益。

綜上所述, PLISSIT模式有助于改善男性結(jié)直腸癌造口患者的性功能和提高心理彈性水平，促進(jìn)身心健康。